陳晉CHEN Jin 陳淼CHEN Miao 陳珍珍CHEN Zhen-zhen 謝斯斯XIE Si-si 陳少敏CHEN Shao-min□

腦卒中是臨床常見疾病，中老年發(fā)病率較高[1-2]，其中缺血性腦卒中是臨床較多，大多數(shù)患者可造成不同程度的神經(jīng)功能障礙，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[3-5]。早期的康復(fù)干預(yù)可有效降低致殘率，改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量[6-9]。

群組管理作為一種患者管理方法，它是通過將醫(yī)療資源利用率較高的或患有相同或不同疾病的個(gè)體組織在一起，通過利用衛(wèi)生服務(wù)人員對(duì)他們實(shí)施健康教育和個(gè)體診療的疾病管理模式[10]，它能利用有效的衛(wèi)生資源，調(diào)動(dòng)患者及醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)積極性，有利于疾病的治療、康復(fù)。目前已探索性地應(yīng)用于多種疾病的治療中，取得了一定的效果[10-14]。本研究意在探討該疾病管理模式應(yīng)用于老年缺血性腦卒中患者的康復(fù)治療效果，為缺血性腦卒中患者康復(fù)管理提供指導(dǎo)。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。選取2013年1月至2014年2月經(jīng)CT首次確診為缺血性腦卒中患者，年齡＞60歲，患者首次發(fā)病，存在肢體功能障礙的病人，簽署知情同意書。其中，能按時(shí)完成康復(fù)訓(xùn)練的病人169例，年齡60-78歲，平均（65.29±8.74）歲。

2.納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：在知情同意的情況下，愿意參與研究、能配合完成研究、身體狀況允許、年齡＞60歲、首次確診為缺血性腦卒中患者，有肢體功能障礙，進(jìn)行康復(fù)者，出院隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除出血性腦梗死、腔隙性腦梗死、小腦梗死等疾病，排除嚴(yán)重的心、肝、腎臟等其他疾病，排除既往有癡呆病史、精神病史者，排除進(jìn)行性加重的嚴(yán)重認(rèn)知和語言功能障礙、神經(jīng)病學(xué)體征者，排除不能按要求參與研究者。

3.研究方法。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的169例隨訪病人，隨機(jī)分為群組管理組（n=82）和常規(guī)干預(yù)組（n=87）。由康復(fù)醫(yī)師及護(hù)士配合實(shí)施。群組管理組采用專門制定群組管理康復(fù)方案，隨訪時(shí)指導(dǎo)完成；常規(guī)干預(yù)組采用常規(guī)的康復(fù)管理。兩組病人干預(yù)6個(gè)月后，進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4.分組與干預(yù)。實(shí)施前全面評(píng)估病情，所有病人在干預(yù)前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、飲食、藥物治療、血脂監(jiān)測(cè)、不良生活習(xí)慣等方面的調(diào)查。

4.1 常規(guī)組采用醫(yī)院常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)病人不分群組，不設(shè)管理小組，進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療和實(shí)施康復(fù)指導(dǎo)下的早期康復(fù)訓(xùn)練[15]。

4.2 群組管理組。建立以2名護(hù)士、一名康復(fù)理療師、一名主治醫(yī)師為團(tuán)隊(duì)的康復(fù)管理團(tuán)隊(duì)對(duì)該組患者進(jìn)行群組管理，建立健康檔案，為患者制定康復(fù)管理措施，實(shí)施群組管理提供基礎(chǔ)。確定群組管理的主題為提高患者肢體活動(dòng)能力。群組管理的實(shí)施：（1）飲食上：個(gè)體化制定飲食標(biāo)準(zhǔn)，控制熱量，特別是控制脂肪攝取，控制體重指數(shù)；（2）運(yùn)動(dòng)上：制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)療法。①運(yùn)動(dòng)方式包括日常生活活動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢的精細(xì)協(xié)調(diào)、手的技巧性訓(xùn)練，運(yùn)用正確的姿勢(shì)反復(fù)穿脫衣褲，訓(xùn)練握筆、刷牙、協(xié)助患者逐步學(xué)會(huì)洗臉、入廁等，允許的情況下可進(jìn)行類似散步、家務(wù)勞動(dòng)、購物、快走；②運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)包括餐后1小時(shí)運(yùn)動(dòng)；③運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：采用輕、中度運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；④運(yùn)動(dòng)時(shí)間：每日運(yùn)動(dòng)時(shí)間=每日運(yùn)動(dòng)量/運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，達(dá)到最大耐受時(shí)，可適當(dāng)調(diào)整；⑤運(yùn)動(dòng)頻率：每日4-6次，每次20-40分鐘為宜；⑥運(yùn)動(dòng)量：據(jù)個(gè)體耐受情況制定合適的運(yùn)動(dòng)量，合理飲食，滿足熱量需求。實(shí)施的過程中根據(jù)個(gè)人情況，適當(dāng)調(diào)整。（3）血脂監(jiān)測(cè)：對(duì)患者定期監(jiān)測(cè)血脂，周期：1次/月，并記錄。對(duì)血脂控制較好的病人給予鼓勵(lì)、支持；對(duì)血脂控制不良的病人，及時(shí)查找原因，并根據(jù)存在的問題，制訂康復(fù)計(jì)劃，進(jìn)一步檢查措施落實(shí)情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。（4）藥物治療，遵醫(yī)囑。

5.評(píng)價(jià)指標(biāo)。Barthel指數(shù)評(píng)定：評(píng)測(cè)缺血性腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力，此量表分為10項(xiàng)，共計(jì)100分，分?jǐn)?shù)越高，日常生活活動(dòng)能力越好，它是評(píng)價(jià)腦卒中患者權(quán)威量表，使用廣泛，信效度良好。Fegl-Mevyer評(píng)分：評(píng)價(jià)肢體運(yùn)動(dòng)功能，共計(jì)100分，得分?jǐn)?shù)越高，表明肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，組間差異性比較采用均數(shù)t檢驗(yàn)、當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.一般狀況。群組管理組82人，失訪4人，失訪率4.88%，常規(guī)干預(yù)組87人，失訪6人，失訪率6.90%，兩組失訪原因均為出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，無法參與研究。兩組一般狀況比較見表1。研究對(duì)象的年齡、性別、病程等無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 群組管理組與常規(guī)干預(yù)組一般狀況比較

2.評(píng)價(jià)指標(biāo)比較。干預(yù)6個(gè)月后，群組管理組與常規(guī)干預(yù)組Barthel指數(shù)、Fegl-Mevyer評(píng)分比較見表2。干預(yù)后Barthel指數(shù)、Fegl-Mevyer評(píng)分均有提高，群組管理組提高幅度高于常規(guī)干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 群組管理組與常規(guī)干預(yù)組Barthel指數(shù)、Fegl-Mevyer評(píng)分比較(±s)

表2 群組管理組與常規(guī)干預(yù)組Barthel指數(shù)、Fegl-Mevyer評(píng)分比較(±s)

組別 Barthel指數(shù) Fegl-Mevyer評(píng)分干預(yù)前常規(guī)干預(yù)組(n=81)38.41±8.52 29.63±7.38群組管理組(n=78)41.23±12.46 31.46±8.71 t 1.671 1.431 P 0.097 0.154干預(yù)后常規(guī)干預(yù)組(n=81)58.32±9.62 43.42±11.34群組管理組(n=78)69.73±12.62 55.41±8.53 t 6.426 7.513 P 0.000 0.000干預(yù)后-干預(yù)前差值常規(guī)干預(yù)組(n=81)19.91±6.87 13.79±6.96群組管理組(n=78)28.50±9.47 23.95±7.73 t 6.565 14.158 P 0.000 0.000

討論

康復(fù)是適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變、實(shí)施醫(yī)院醫(yī)護(hù)服務(wù)的延續(xù)。患者病后兩到三周開始早期康復(fù)訓(xùn)練，可使缺血性腦卒中病人的生理功能、心理狀態(tài)、社會(huì)功能、醫(yī)療保健常識(shí)都得到不同程度的改善，從而提高病人的生活質(zhì)量。

本研究采用群組管理的早期康復(fù)措施干預(yù)缺血性腦卒中患者，評(píng)價(jià)其效果。研究發(fā)現(xiàn)，群組管理增加了病人保健知識(shí)，充分發(fā)揮了病人的自我康復(fù)訓(xùn)練作用。干預(yù)后病人學(xué)會(huì)了根據(jù)自己的年齡、身體狀況、身心自我感覺及血脂監(jiān)測(cè)情況，通過針對(duì)于個(gè)體的飲食調(diào)整、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、定時(shí)服藥等措施，有效提高了患者的活動(dòng)耐力。

本研究顯示：干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)后Barthel指數(shù)、Fegl-Mevyer評(píng)分均有提高，群組管理組評(píng)分高于常規(guī)干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明群組管理康復(fù)措施干預(yù)相對(duì)于常規(guī)的康復(fù)管理有利于提高患者日常生活活動(dòng)能力和肢體運(yùn)動(dòng)功能，在患者康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)積極提倡。這可能與群組管理大大提高了管理效率，使傳統(tǒng)交流方式中的不利因素得到了解決：一方面由醫(yī)護(hù)人員組成管理小組對(duì)患者進(jìn)行健康教育、康復(fù)訓(xùn)練，可以使醫(yī)生、護(hù)士各施所長(zhǎng)、協(xié)同發(fā)揮作用，又可以使患者及其家屬被組織起來參與疾病治療與護(hù)理，同時(shí)能使患者自己對(duì)疾病有很大的認(rèn)識(shí)，配合治療與護(hù)理，達(dá)到了最大效果。

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