□虞瑜YU Yu 沙芬芳SHA Fen-fang

ICU（intensive care unit，重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)室）是醫(yī)院危重癥患者救治的最重要場(chǎng)所和最堅(jiān)實(shí)后盾，患者可能因?yàn)橹卮蠹膊?dǎo)致嚴(yán)重的認(rèn)知障礙和心理疾病，如焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)急障礙等，這些往往會(huì)影響患者出院后的生活質(zhì)量，導(dǎo)致其無(wú)法重返之前的工作崗位，無(wú)法在情感和人際關(guān)系領(lǐng)域具備有效的功能[1]。認(rèn)知行為療法（cognitive behavioural therapy，CBT）是通過(guò)改變個(gè)體的思維和行為來(lái)改變其不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法[2]，在為個(gè)體提供相關(guān)信心和心理支持等信息干預(yù)時(shí)更容易被ICU患者理解和接受，因而ICU管理中應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)應(yīng)力和情感認(rèn)知的作用，而且以注重情緒應(yīng)對(duì)策略以及情感性、有形性和信息的社會(huì)支持的考核評(píng)價(jià)對(duì)ICU焦慮有較佳的影響作用[3]。本研究將認(rèn)知行為療法應(yīng)用到ICU非機(jī)械通氣治療患者的焦慮管理中，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.研究對(duì)象。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，選取2014年9月至12月本院ICU收治的非機(jī)械通氣治療的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；住院期間經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)師確診非機(jī)械通氣治療者；ICU治療時(shí)間至少72小時(shí)；意識(shí)清楚；具有一定的溝通和理解能力；自愿參與本次研究且簽署書(shū)面知情同意；HADS（Hospital Anxiety and Depression Scale，醫(yī)院焦慮抑郁量表）＞7分[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：溝通障礙和認(rèn)知障礙者；惡性腫瘤或其他精神類(lèi)疾病（精神分裂、人格障礙、依賴綜合征、老年癡呆等）；HADS≤7分；ICU治療期間臨床死亡者。共納入168例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=84）和觀察組（n=84）（為便于研究，對(duì)照組患者和觀察組患者不同時(shí)處于一個(gè)ICU房間）。其中對(duì)照組男性50例，女性34例，年齡為22-81歲，平均（39.20±26.97）歲；內(nèi)科疾病69例，外科疾病15例；初中及以下學(xué)歷52例，中專(zhuān)或高中以上學(xué)歷32例；應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑36例（芬太尼或咪達(dá)唑侖）；ICU 治療時(shí)間（8.34±3.66）天；BMI（23.49±5.36）；APACHE-II評(píng)分（13.88±3.34）分。觀察組男性41例，女性43例；年齡為19-80歲，平均（42.42±30.34）歲；內(nèi)科疾病69例，外科疾病15例；初中及以下學(xué)歷60例，中專(zhuān)或高中以上學(xué)歷24例；應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑44例（芬太尼或咪達(dá)唑侖）；ICU 治療時(shí)間（9.02±4.15）天；BMI（22.58±6.22）；APACHE-II評(píng)分（13.54±3.62）分。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病程等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.研究方法。兩組患者均按ICU護(hù)理常規(guī)護(hù)理，包括了信息支持、社會(huì)支持、睡眠支持等。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施認(rèn)知行為療法，在患者入住ICU即刻開(kāi)始干預(yù)，由主管責(zé)任護(hù)士或主管專(zhuān)科醫(yī)師應(yīng)用HADS量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，若得分＞7分則進(jìn)入一對(duì)一訪談，由經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的主管責(zé)任護(hù)士實(shí)施，每日1次，每次持續(xù)時(shí)間為30分鐘[5]。具體實(shí)施如下。

2.1 治療開(kāi)始階段。人與工作環(huán)境之間存在互動(dòng)關(guān)系，當(dāng)環(huán)境滿足個(gè)人需求時(shí)個(gè)體會(huì)感到“內(nèi)在滿意”，因而該階段最重要的環(huán)節(jié)是ICU專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)與患者建立信任的關(guān)系。醫(yī)護(hù)人員采取不同方式努力尋求患者與ICU環(huán)境之間的符合性，包括ICU環(huán)境介紹和入住期間注意事項(xiàng)等ICU相關(guān)知識(shí)以圖文并茂的方式制作成小卡片交給患者和家屬、將移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)覆蓋病房、提供患者和家屬溝通所需物品、為減輕睡眠剝奪提供眼罩耳塞和褪黑激素等[6]，充分滿足其尊重需求、自我需求、價(jià)值需求等，使內(nèi)在滿足和外在滿足保持平穩(wěn)性。

2.2 自我探索階段。即患者對(duì)ICU客觀事物（人、事、物）的意義、重要性的評(píng)價(jià)和總看法，該階段最大可能梳理患者情緒、行為和認(rèn)知三者間的關(guān)系，主要強(qiáng)調(diào)ICU治療是“應(yīng)該的”或“必然的”。干預(yù)時(shí)誘導(dǎo)個(gè)體將不良情緒宣泄出來(lái)，促使患者自我暴露潛意識(shí)中習(xí)慣性的、負(fù)面核心信念等危險(xiǎn)信息，同時(shí)指導(dǎo)患者改變不合理認(rèn)知方式和錯(cuò)誤認(rèn)知推理。如對(duì)于ICU常見(jiàn)噪聲源的應(yīng)對(duì)時(shí)，護(hù)士詢問(wèn)患者“我能夠做什么讓你感到不緊張”、“如果我做了什么讓你感覺(jué)緊張請(qǐng)告訴我”等，進(jìn)而建立新的認(rèn)知和行為模式?！叭绻斜匾脑捨視?huì)得到額外的藥物促進(jìn)睡眠，在這期間我該做的就是放松，平靜呼吸”、“有些事情并不是我想象的那么糟糕”等，消除患者的置疑，而與此同時(shí)要求醫(yī)師或護(hù)士的回答必須極具可信度。

2.3 強(qiáng)化鞏固階段。在正確理解認(rèn)知和情緒行為的基礎(chǔ)上，團(tuán)隊(duì)以正向的、積極的語(yǔ)言和行為引導(dǎo)患者個(gè)人選擇積極的心理暗示，如“我沒(méi)有遭受任何痛苦”、“我可以的”等，相應(yīng)地制定可行性、實(shí)時(shí)性、適應(yīng)性和持續(xù)性的實(shí)施計(jì)劃，促使符合現(xiàn)實(shí)期望值的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。同時(shí)將各目標(biāo)分割成不同階段的小目標(biāo)讓患者逐一逐一的完成，并應(yīng)用三欄技術(shù)記錄隨想、認(rèn)知失真和合理認(rèn)知，以自我提問(wèn)和自我審查方式完成錯(cuò)誤認(rèn)知的分享和合理思維，強(qiáng)化和鞏固已有成果。對(duì)于無(wú)法完成或完成不夠徹底的，適當(dāng)給予鼓勵(lì)和督促，重新認(rèn)識(shí)扭曲的或錯(cuò)誤的認(rèn)知，必要時(shí)在不影響治療和心理康復(fù)的前提下可適當(dāng)增加家屬或親密者進(jìn)入ICU探望的頻率。

2.4 效果評(píng)估階段。應(yīng)用醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)[4]進(jìn)行效果評(píng)估。該量表包括了抑郁和焦慮2個(gè)分量表共14個(gè)條目，采用Likert4級(jí)評(píng)分法計(jì)分，總分范圍為0-21分，其Cronbach'α為0.890，抑郁和焦慮分量表的Cronbach'α分別為0.807和0.820，具有較好的信度和效度，主要用于醫(yī)院住院患者非精神病性的抑郁和焦慮癥狀的篩查。由具有焦慮診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)小組在患者入住ICU后即應(yīng)用HADS進(jìn)行評(píng)價(jià)，每8小時(shí)一次，連續(xù)3天評(píng)估為陰性時(shí)即停止診斷。為了便于統(tǒng)計(jì)和分析，將焦慮持續(xù)時(shí)間換算為天數(shù)計(jì)算，HADS得分取個(gè)人入住ICU期間所有的HADS的平均值計(jì)入。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者焦慮程度比較（見(jiàn)表1）。（1）干預(yù)后3天，兩組患者焦慮水平均較前降低，觀察組與對(duì)照組患者焦慮水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（13.14±4.11分，14.56±3.59分，t=1.45，P=0.148）；（2）出院時(shí)或轉(zhuǎn)科時(shí)，觀察組患者焦慮水平明顯低于對(duì)照組患者（9.65±2.45分，13.48±3.97分。t=3.056，P=0.003），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.兩組患者焦慮持續(xù)時(shí)間比較。觀察組患者焦慮持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組短（2.19±1.02天，4.26±1.41天，t=2.44，P=0.016），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者HADS得分比較

討論

相對(duì)于機(jī)械通氣患者無(wú)法表達(dá)他們的感受而臨床醫(yī)師藥物也無(wú)法可靠的解釋其行為反應(yīng)的意義[7]，ICU非機(jī)械通氣患者雖然一定程度上限制了活動(dòng)和參與的能力，仍能夠表達(dá)內(nèi)心的感受，往往表現(xiàn)為不舒適、困惑、情緒低落、恐慌、疼痛、噩夢(mèng)等感覺(jué)，加上家庭、報(bào)警、生涯、燈光、黑暗、時(shí)鐘、查房等環(huán)境現(xiàn)實(shí)[8]，其并發(fā)焦慮的發(fā)生率達(dá)12-43%[8]，這些患者需要更多連續(xù)性的信息和溝通方法。研究[9]認(rèn)為，一對(duì)一的結(jié)構(gòu)式情節(jié)的口頭信息傳遞、規(guī)范的感覺(jué)信息應(yīng)對(duì)和流程、個(gè)性化的解決患者的擔(dān)憂和問(wèn)題以及積極的ICU心理干預(yù)，能夠有效的降低ICU患者焦慮水平[10]。

CBT是廣泛應(yīng)用于問(wèn)題患者干預(yù)的一種積極心理治療手法，該理論強(qiáng)調(diào)認(rèn)知和行為之間是相互作用的關(guān)系，即認(rèn)知可促進(jìn)行為，同時(shí)行為能夠提高認(rèn)知，而且認(rèn)知活動(dòng)在心理或者行為問(wèn)題的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸中起著重要的作用[2]，對(duì)緩解疼痛、改善睡眠、促進(jìn)親子關(guān)系和降低焦慮抑郁水平等心理干預(yù)有積極的作用[11-12]。本研究將CBT引入到ICU非機(jī)械通氣治療患者的焦慮管理中，經(jīng)治療開(kāi)始、自我探索、強(qiáng)化鞏固和效果評(píng)估4個(gè)階段的全程心理干預(yù)，能夠有效降低ICU非機(jī)械通氣治療患者的焦慮水平（見(jiàn)表1）和縮短其焦慮持續(xù)時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

研究中，在患者入住ICU時(shí)即與患者建立相互合作的關(guān)系，滿足患者個(gè)性需求，應(yīng)用不同的積極心理治療手法（理想情緒療法、放松技術(shù)、自我積極陳述暴露療法、三欄技術(shù)、利弊分析法等）引導(dǎo)個(gè)人選擇相應(yīng)的對(duì)話，通過(guò)ICU人員、設(shè)備儀器、房間設(shè)施、個(gè)人安全、時(shí)間表、溝通用具、人員職責(zé)、便利措施、有益的思考等主題會(huì)話，緩解ICU患者初始治療階段不愉快的經(jīng)驗(yàn)[13]，增加患者對(duì)焦慮的了解和識(shí)別，及時(shí)宣泄ICU治療期間的各種疑慮，促進(jìn)其正確思維、正確感覺(jué)和正確行為的形成，提高了處理和應(yīng)對(duì)焦慮的能力。

兩組患者在干預(yù)3天內(nèi)的焦慮水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要可能因?yàn)槿胱CU的患者大多數(shù)為危重癥患者，原發(fā)病較重，在入住ICU三天的時(shí)間內(nèi)，對(duì)環(huán)境、疾病、社會(huì)支持的了解和利用處于不可預(yù)見(jiàn)階段，應(yīng)激水平和適應(yīng)能力等均處于待開(kāi)發(fā)狀態(tài)，不管是內(nèi)部環(huán)境還是外部環(huán)境均超過(guò)了患者的適應(yīng)能力，而且疾病本身引起的代謝性酸中毒、呼吸困難、電解質(zhì)紊亂等器官功能障礙以及繼發(fā)的全身炎癥反應(yīng)、創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征等導(dǎo)致了初始治療預(yù)期較差，患者自我認(rèn)知的要求與適應(yīng)或應(yīng)付之間的不平衡均差異不大，自我防御機(jī)制較牢固，因而早期的干預(yù)效果并不明顯（表1）。

隨著CBT干預(yù)的持續(xù)開(kāi)展，每一次結(jié)束會(huì)話之前均重新評(píng)估患者的認(rèn)知和行為，會(huì)話時(shí)以互動(dòng)和協(xié)同的態(tài)度啟迪患者自我尋找不良認(rèn)知，擇其所愛(ài)、擇其所長(zhǎng)、擇其所需、擇其所利，有針對(duì)性焦點(diǎn)解決問(wèn)題。談話之后，團(tuán)隊(duì)均為患者布置三欄作業(yè)，力求將患者納入治療管理中，討論、檢驗(yàn)、推論、去標(biāo)簽化、檢測(cè)等步驟交叉重復(fù)，不斷糾正和處理患者失控感、自我喪失、求治求生愿望不強(qiáng)等情緒，提高了患者應(yīng)對(duì)能力[5]，從而能夠有效地降低患者ICU治療期間的焦慮水平和縮短焦慮持續(xù)時(shí)間。

小結(jié)

ICU醫(yī)護(hù)人員常常因?yàn)闃O力搶救生命而忽視患者的心理健康問(wèn)題，對(duì)于非機(jī)械通氣治療的患者而言，大多數(shù)處于清醒狀態(tài)，周?chē)鸁o(wú)時(shí)無(wú)刻不在的報(bào)警聲、操作聲、痛苦呻吟聲等造成了患者精神處于高度應(yīng)激狀態(tài)，極易出現(xiàn)焦慮等負(fù)性情緒，而這些負(fù)性情緒又將導(dǎo)致患者生理和心理發(fā)生一系列變化，形成惡性循環(huán)，在一定程度上影響著患者的治療和預(yù)后。CBT技術(shù)充分挖掘患者在ICU治療期間的錯(cuò)誤認(rèn)知和扭曲問(wèn)題，以不同階段的主題會(huì)話，ICU團(tuán)隊(duì)與患者之間積極的互動(dòng)行為，給予患者正面的反饋和支持，提高其適應(yīng)能力，降低了焦慮水平并縮短了焦慮持續(xù)時(shí)間。

本研究?jī)H針對(duì)ICU住院期間的焦慮干預(yù)，對(duì)于出院后或轉(zhuǎn)入普通病房患者的焦慮后生活質(zhì)量無(wú)從考量，存在一定的局限性。因而，如何能夠成熟的對(duì)ICU伴焦慮患者出院的生存研究，是醫(yī)護(hù)人員必須面對(duì)的一個(gè)課題。

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