陳燦

摘 要：近年來，健康保險在保險市場中的地位逐年提高，相伴而生，有關(guān)健康保險承保范圍的訴爭也日益增多。界定健康保險承保范圍的外延，需先從健康保險與其他人身保險的承保范圍的區(qū)別入手：與人壽保險意在對家庭及個人因生命變故而提供經(jīng)濟保障不同，健康保險強調(diào)對醫(yī)療費用或收入損失的補償；與意外傷害保險對外來原因引起的保險事故不同，健康保險只對因內(nèi)在原因引發(fā)的疾病進(jìn)行保障。健康保險承保范圍的內(nèi)涵，主要由保險契約中的定義條款與除外責(zé)任條款決定。健康保險中重大疾病之釋義，在實務(wù)操作中面臨“疾病”與“重大”之界定兩個層面的爭議。而除外責(zé)任條款，有在一般保險合同中的條款效力之共性爭議，而等待期條款中疾病之起算時點之個性爭議更為典型。

關(guān)鍵詞：健康保險；承保范圍；重大疾病釋義；除外責(zé)任

中圖分類號：D922.284 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1673-2596（2015）08-0123-03

十八屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》指出，要加快健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度。其中，健康保險作為一項重要的人身保險，因其在功能上保障存有重大健康問題的被保險人在生存期間或死亡后能得到較多的保險金以彌補損失，從而在我國保險市場上對保障和改善民生發(fā)揮著非常重大的作用。然而規(guī)范健康保險的法律法規(guī)尚不完善，以致近年來在保險理賠訴訟中，涉及健康保險的訴訟所占的比重越來越高，并呈逐年上漲之趨勢。承保范圍直接影響保險人所需承擔(dān)之保險責(zé)任，故為保險合同當(dāng)事人間博弈之重要領(lǐng)域，健康保險承保范圍相關(guān)的問題亦為實務(wù)中健康保險爭議最多的方面。健康保險中承保范圍的外延和內(nèi)涵該如何界定？健康保險除外責(zé)任之范圍如何進(jìn)行認(rèn)定？學(xué)界尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識，值得探討。

一、健康保險承保范圍之外延界定

即便同樣是健康保險，其承保范圍之外延，各個國家或地區(qū)差異較大。在健康保險業(yè)發(fā)達(dá)的美國，“健康保險是對‘對疾病或意外身體傷害造成的損失進(jìn)行保險。這些損失可能是疾病或意外事故造成的工資損失，或是就醫(yī)費、住院費、醫(yī)療費等等。在此定義中，包括一次性或分期給付方式的保險形式，如殘疾收入保險、意外死亡和截肢保險。”[1]我國臺灣地區(qū)健康保險，在19世紀(jì)即已開始，但是其自1960年代起，為解決沉重之醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，才漸漸發(fā)展為重要之保險產(chǎn)品。臺灣地區(qū)“保險法”第一百二十五條規(guī)定，健康保險人于被保險人疾病、分娩及其所致殘疾或死亡時，負(fù)給付保險金額之責(zé)。我國大陸《健康保險管理辦法》第二條規(guī)定，本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護(hù)理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險。臺灣地區(qū)依保險事故之不同，將健康保險區(qū)分為疾病保險與生育保險。而我國保險法規(guī)并未將分娩所致傷殘或死亡納入健康保險承保之范圍，故我國健康保險以重大疾病保險最為重要。

與意外傷害保險相比較，我國的健康保險與意外傷害保險屬于相互獨立的兩類保險品種。而在美國，意外傷害亦包含在健康保險的承包范圍內(nèi)，“原因顯然是其中所包含的道德危險因素，因為疾病相對于意外事故來說更容易假裝。”[2]在臺灣地區(qū)，保險實務(wù)沒有區(qū)分健康保險與意外傷害保險，“凡是人身有損失健康之危險，均可屬于健康保險之范圍，而不特別區(qū)分健康保險損失是起因于疾病或是意外傷害”[3]。而在我國大陸地區(qū)，意外傷害保險并不屬于健康保險的范疇，兩者是互相獨立的保險品種。我國理論界認(rèn)為，意外傷害保險與健康保險最大的不同，即在于健康保險重在疾病，疾病來自于人體的內(nèi)部；而傷害保險重在傷害，傷害須來自于外來事故。

與人壽保險相比較，健康保險強調(diào)對醫(yī)療費用或收入損失的補償，人壽保險意在對家庭及個人因生命變故而提供經(jīng)濟保障?！皞€人健康保險合同要比個人壽險合同更加復(fù)雜。這是因為，個人健康保險的保險期間內(nèi)可能不止一次發(fā)生損失，損失類型可能多種多樣，而且導(dǎo)致?lián)p失發(fā)生的原因也各不相同。因此，健康保險合同需要擁有更多的技術(shù)定義和更為廣泛的保障范圍以供選擇?！盵4]盡管健康保險與人壽保險的承保范圍存在很大差別，但也存在一定的交叉部分?！叭藟郾ｋU保單已承保一般事故與意外事故之死亡，而健康保險大多亦涵蓋意外事故所發(fā)生之醫(yī)療費用與失能所得。”[5]

二、健康保險承保范圍之內(nèi)涵：重大疾病之釋義

承保范圍是指保險合同中約定的可以由保險人對被保險人賠償或給付保險金的損失范圍。健康保險承保范圍的合理界定，既涉及到健康保險能否保障被保險人和受益人的生命和健康，又關(guān)系到能否防止道德風(fēng)險的發(fā)生以維護(hù)保險公司的正常經(jīng)營運轉(zhuǎn)。從合同條款來看，保險合同之承保范圍主要由兩個因素來決定：定義條款與除外責(zé)任條款。我國健康保險承保范圍，通常通過明確規(guī)定保險合同中的疾病名稱、疾病定義、除外責(zé)任和術(shù)語釋義來進(jìn)行規(guī)范。“健康險合同的一個最重要的組成部分就是定義。因為保險合同提供的保障取決于定義，消費者應(yīng)仔細(xì)閱讀定義，并比較不同保單的定義?！盵6]保險條款中對于承保的重大疾病范圍采用列明條款，同時對重大疾病之定義也往往為專業(yè)術(shù)語而不是保險術(shù)語，由此引發(fā)重大疾病釋義之難題[7]。保險公司與被保險人、受益人在保險理賠過程中，對重大疾病之釋義通常包含兩個方面的爭議：重大疾病中“疾病”之定義該如何詮釋，及重大疾病中“重大”之程度該如何界定。

就重大疾病中“疾病”之定義而言，實務(wù)中爭議較多。以周小俊訴中國人壽保險股份有限公司江蘇分公司保險糾紛案為例，本案中就原告之病情是否屬于保險合同約定的重大疾病之范疇，原被告之間產(chǎn)生爭議。對于原告之請求，被告辯稱，原告治療之方式為“主動脈瓣置換術(shù)”，而非“主動脈置換術(shù)”，不屬保險合同列明的被告承保的重大疾病范圍。法院最后認(rèn)定，主動脈置換符合保險條款所列“重大疾病”中“主動脈手術(shù)”的定義。即使被告承保的重大疾病保險中不包含心臟瓣膜手術(shù)，原告實施的手術(shù)即為主動脈瓣置換手術(shù)，但對于不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的普通投保人而言，要求其明確區(qū)分“主動脈瓣置換”與“主動脈置換”之間存在何種差異顯然有失公平。因此根據(jù)我國《保險法》第三十條之“不利于提供者”之解釋規(guī)則，保險公司仍需承擔(dān)保險責(zé)任[8]。在重大疾病釋義的司法裁判中，該案審判法院做法的合理之處在于，該法院認(rèn)為雖原告治療方式并不在保險條款列明的治療手段之中，但其符合合同條款約定的重大疾病的一般定義，故保險公司應(yīng)承擔(dān)責(zé)任；而該法院做法值得商榷之處為，對“不利于提供者”解釋規(guī)則之錯誤使用，因我國《保險法》第三十條中“不利于提供者”解釋規(guī)則適用之前提為格式條款依通常理解尚存爭議，而本案中“主動脈瓣置換”與“主動脈置換”為兩種不同的手術(shù)方式，不存疑義，故無法適用第三十條之規(guī)定。

理 為對重大疾病中“疾病”進(jìn)行定義，健康保險合同一般采用列明的方式，在合同條款中明確列舉屬于健康保險承保范圍內(nèi)的重大疾病，具體疾病條款中又都由專門的疾病定義，以及每種疾病的具體病發(fā)狀態(tài)或治療方式兩部分組成。其中，保單條款中常用的重大疾病的治療方式一般屬于醫(yī)學(xué)上的專業(yè)術(shù)語，而重大疾病是保險學(xué)上的術(shù)語。由此投保人對保單條款中所涉及的醫(yī)學(xué)術(shù)語之通常理解，影響著保險公司的承保范圍，例如心臟病之定義。由于醫(yī)療技術(shù)條的進(jìn)步，一些保險公司的健康保險合同中關(guān)于承保范圍的界定，落后于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，甚至違反了醫(yī)學(xué)常識。為此部分法院的觀點值得借鑒：被保險人所患疾病屬于保險合同中約定的重大疾病，雖然其所施行的手術(shù)名稱不在保險合同列明的范圍之內(nèi)，但該手術(shù)同樣能夠達(dá)到保險合同所列明的手術(shù)目的。

就重大疾病中“重大”之程度而言，健康保險只承?！白钪赝{生命、治療費用高昂的疾病，因此為凸顯與一般健康險不同之處，以重大疾病名之”[9]。生理上雖有異常但尚未達(dá)于疾病之程度，并不屬于重大疾病中“重大”之程度。實務(wù)中，對健康保險“保死不保病”之現(xiàn)象爭議很多，就疾病達(dá)到何種程度才符合“重大”之標(biāo)準(zhǔn)呢？對于“重大”程度之判定標(biāo)準(zhǔn)，日本保險判例參考了“住院”這一客觀事實因素，僅僅依據(jù)住院這一事實，不能判斷被保險人所患之疾病屬于“重大”疾病，“住院之原因，有時為輕癥，有時為重癥，其對于測定生命危險有否重要關(guān)系，往往必須依需要住院之病癥如何而決定，是以不得單以住院之事實”[10]；而住院期間之長短卻是判斷疾病之“重大”的標(biāo)準(zhǔn)之一，“被保險人甲字明治四十二年二月二十日至同年四月十六日于北海道室內(nèi)醫(yī)院治療，該病縱如被告主張非肝癌，亦至少能夠認(rèn)定經(jīng)過長久之疾病即非輕癥。如此非輕癥之疾病，為測定生命危險之重要事實，其理自明?！盵11]當(dāng)然，在具體操作過程中，也會面臨著被保險人在醫(yī)院久拖不治的難題，需進(jìn)一步探討。

綜上所述，健康保險承保范圍中“疾病”之釋義，需嚴(yán)格遵守當(dāng)事人在健康保險合同中的約定，出險后若實際所患癥狀或治療手段與健康保險合同列明之條款并不完全一致時，需從醫(yī)學(xué)角度考慮健康保險中疾病之應(yīng)有定義，并結(jié)合《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》作出合理解釋。而判斷“重大”之程度的標(biāo)準(zhǔn)，目前國內(nèi)外未有一致而有效的方式，日本保險判例中“住院時間”是可以斟酌的方式之一。

三、健康保險承保范圍之除外責(zé)任認(rèn)定

健康保險承保范圍之除外責(zé)任條款，是決定健康保險承保范圍的另一重要因素?！霸诮】惦U保單中，主要的除外責(zé)任是有關(guān)既存健康狀況。為防止正準(zhǔn)備要進(jìn)醫(yī)院治療的人通過購買醫(yī)療保險而從保險中獲益的情況，絕大多數(shù)健康險保單都將既存健康狀況作為除外條件?！盵12]

健康保險中既往疾病的發(fā)生時點如何確定未形成統(tǒng)一認(rèn)識?？贾T各國保險學(xué)界，針對既往疾病發(fā)生時點之標(biāo)準(zhǔn)，存有主觀要件說、客觀要件說以及主客觀要件相結(jié)合說之分。主觀要件說認(rèn)為，投保人需知悉被保險人已處于患病之狀態(tài)，保險人方能免除責(zé)任，即使被保險人于投保當(dāng)時已在疾病中，惟有被保險人當(dāng)時尚未獲悉自己患病之情形下，保險人尚不得依據(jù)此條規(guī)定免責(zé)。客觀要件說認(rèn)為，只需滿足被保險人于投保當(dāng)時已經(jīng)處于患病之狀態(tài)，保險人即可不承擔(dān)保險責(zé)任，依據(jù)此學(xué)說觀點，日本一些法院認(rèn)為，投保人對被保險人締約時患病之主觀認(rèn)識狀態(tài)，不能作為認(rèn)定疾病發(fā)生時點的標(biāo)準(zhǔn)，“日本《商法典》第四百二十九條所謂重要事實，系指并非限于體檢當(dāng)時被保險人告知對不良狀態(tài)有所感覺或應(yīng)有感覺者，縱使體檢當(dāng)時不能感覺其健康狀態(tài)，保險人知悉其事實時，則不予訂立契約或以同一條件不予訂立契約，為測定被保險人生命危險之重要事實?！盵13]

主觀要件說，實為主客觀要件相結(jié)合說，認(rèn)為保險人免責(zé)之“帶病投?！鼻樾雾殱M足主客觀兩重要件，即投保人在健康保險締結(jié)之時，被保險人已身患疾病，并且投保人主觀上亦意思到或應(yīng)該意識到這一狀態(tài)的存在。相較而言，筆者認(rèn)為，主觀要件說更為合理。首先，主觀要件說，是對既往疾病發(fā)生時點之限縮解釋，在保險市場中，保險公司處于強勢之締約地位，保險合同多為保險公司所制定的格式合同，若對免除或減輕保險公司責(zé)任之責(zé)任除外條款作過寬之認(rèn)定，則不利于保險消費者利益之保護(hù)。其次，健康保險所承保之重大疾病，往往潛伏期較長，不易被發(fā)覺和診斷，加之我國現(xiàn)階段醫(yī)療資源稀缺之狀況，若堅持片面之客觀要件說，則無形中加重了投保人和被保險人之投保成本，加劇醫(yī)療資源供需之間的矛盾。最后，“保險實務(wù)中對于帶病投保不予理賠，除為了使保險精算更加精確并確定危險范圍外，亦有避免道德危險之因素存在?！盵14]假如投保人締約時并無“帶病投保”之惡意或重大過失，而此時仍以預(yù)防道德危險發(fā)生為由來限制保險合同效力，確有不當(dāng)。總而言之，健康保險等待期條款中既往疾病之發(fā)生時點應(yīng)堅持主觀要件說——必須同時滿足投保人在投保時患病并且知道或應(yīng)該知道患病之事實兩重要件，保險人方能免除責(zé)任。

四、余論

近年來，健康保險，作為我國改善民生問題的一項重要手段，為政府和保險消費者所重視，并發(fā)揮著補充性商業(yè)保險的重要作用。在保險私法領(lǐng)域，健康保險承保范圍的問題，是保險理論界和實務(wù)中爭議較多的問題之一。健康保險承保范圍的外延，體現(xiàn)在健康保險與人壽保險和意外傷害保險的區(qū)別之中。厘清人身保險中不同險種承保范圍的關(guān)系，是確定健康保險承保范圍的外延的可行路徑。從保險合同條款的角度來看，健康保險承保范圍的內(nèi)涵，主要由定義條款與除外責(zé)任條款決定。在健康保險合同的定義條款中，重大疾病之釋義問題，為當(dāng)今爭論之焦點。對于健康保險中“疾病”的定義，既取決于保險合同中當(dāng)事人之約定，又受制于《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》之行政規(guī)制。而健康保險中疾病“重大”程度之認(rèn)定，參考日本保險判例，住院期間之長短可以作為參考的客觀標(biāo)準(zhǔn)之一。除此之外，除外責(zé)任條款中等待期之規(guī)定，為我國保險立法中的空白，疾病的發(fā)生時點如何認(rèn)定，存在主觀要件說與客觀要件說之分，為預(yù)防道德危險的發(fā)生，采主觀要件說更為適宜。

參考文獻(xiàn)：

〔1〕〔2〕埃米特·J·沃恩，特麗莎·M·沃恩.危險原理與保險（第八版中譯本）[M].北京：中國人民大學(xué)出版社，2002.56，386.

〔3〕〔5〕陳彩稚.保險法（增訂三版）[M].臺灣：三民書局，2012.310，325.

〔4〕肯尼斯·布萊克，哈羅德·斯基博.人壽與健康保險（中譯本）[M].北京：經(jīng)濟科學(xué)出版社，2003. 139.

〔6〕〔12〕馬克·S.道弗曼.風(fēng)險管理與保險原理（第九版中譯本）[M].北京：清華大學(xué)出版社，2003. 331，331.

〔7〕劉建勛.新保險法經(jīng)典、疑難案例判解[M].北京：法律出版社，2009.297.

〔8〕參見云南省昆明市盤龍區(qū)人民法院[2005]盤法民三初字第457號民事判決書.

〔9〕〔14〕汪信君，廖世昌.保險法理論與實務(wù)[M].臺灣：元照出版社，2006.300，307.

〔10〕〔11〕〔13〕青谷和夫.日本人壽保險判例集[M].臺灣：國泰人壽保險叢書編輯委員會編印，2009.247，248，247.

（責(zé)任編輯 徐陽）