劉 濤，王 鵬，王勇嶺

（1.河北省人民醫(yī)院燒傷科，河北 石家莊 050051；2.白求恩國際和平醫(yī)院燒傷整形科，河北 石家莊 050082；3.中國人民解放軍第二五五醫(yī)院燒傷科，河北 唐山 063000）

負壓引流聯(lián)合重組人酸性成纖維細胞生長因子治療難愈性創(chuàng)面的臨床隨機對照研究

劉 濤1，王 鵬2，王勇嶺3

（1.河北省人民醫(yī)院燒傷科，河北 石家莊 050051；2.白求恩國際和平醫(yī)院燒傷整形科，河北 石家莊 050082；3.中國人民解放軍第二五五醫(yī)院燒傷科，河北 唐山 063000）

目的 觀察負壓引流系統(tǒng)聯(lián)合重組人酸性成纖維細胞生長因子(rh-aFGF，recombinant human acidic fibroblast growth factor)治療難愈性創(chuàng)面的有效性及安全性。方法入選3個研究中心194例深Ⅱ度燒傷、Ⅲ度燒傷、糖尿病足潰瘍、血管性慢性潰瘍患者，根據隨機數(shù)列表、多中心分層隨機方法分為兩組，治療組98例，對照組96例。治療組采用創(chuàng)面封閉式負壓引流技術同時引流前，引流中給予rh-aFGF沖洗治療。對照組采用VSD治療，同時圍引流期給予生理鹽水水沖洗。連續(xù)治療15 d，觀察創(chuàng)面愈合情況。結果聯(lián)合VSD治療，rh-aFGF干預后肉芽組織生長評分顯著高于對照組[(2.6±1.5)分vs(1.9±1.4)分，P=0.027]，此外治療組完全愈合時間[(14..6±5.2)d]比對照組[(19.5±7.9)d]短，治療組住院時間[(13.4±4.7)d]明顯短于對照組[(16.4±5.2)d]，引流后殘余創(chuàng)面面積明顯[(15.4±1.9)cm2]明顯小于對照組[(19.3±2.1)cm2]，兩組比較差異具有顯著統(tǒng)計學意義。此外遠期隨訪顯示，rh-aFGF有利于降低愈合后創(chuàng)面感覺異常發(fā)生率，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=25.16，P=0.000)。結論負壓引流與rh-aFGF聯(lián)合治療可顯著促進肉芽組織生長，兩者聯(lián)合治療可作為難愈性創(chuàng)面重要的治療方案。

負壓引流；重組人酸性成纖維細胞生長因子；難愈性創(chuàng)面

各種原因(燒傷、手術、意外創(chuàng)傷、原發(fā)性疾病)導致的大面積創(chuàng)傷往往較難愈合，傳統(tǒng)換藥方法需要較長時間，同時耗費大量醫(yī)務人員勞力，換藥時給患者帶來較大的痛苦[1]。創(chuàng)面早期水腫及感染是阻礙愈合的主要原因之一，負壓封閉引流裝置因其可以減輕水腫、減少炎癥因子、減少細菌附著而得到了廣泛應用[2]。然爾對于大部分傷口或慢性潰瘍創(chuàng)面，肉芽組織的生長依然較為緩慢，因此VSD的應用存在局限。重組人酸性成纖維細胞生長因子是由155個氨基酸殘基組成的多肽生長因子，創(chuàng)傷時由內皮細胞、平滑肌細胞、吞噬細胞分泌，通過激活RAS-MAPK信號通路，刺激肉芽組織的生長[3]，補充了VSD的局限性，因此將rh-aFGF與VSD聯(lián)合應用可能對于難愈性傷口具有更好的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標準：①3～80歲，男女不限；②診斷為深Ⅱ度燒傷、Ⅲ度燒傷(依據國際慣例采用三度四分法進行區(qū)分)[4]、糖尿病足潰瘍(主要包括濕性壞疽及混合性壞疽)、壓瘡(Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡，潰瘍甚至皮下脂肪、肌肉、骨、肌腱或關節(jié)腔)；③簽署知情同意書。排除標準：①患者創(chuàng)面有大面積的血管、神經暴露或大面積出血；②妊娠哺乳婦女；③合并有傳染性疾病(肺結核、病毒性肝炎)；創(chuàng)面合并有嚴重的免疫性疾病(天皰瘡，艾滋病病性創(chuàng)面等)；④患者合并有精神障礙；⑤患者凝血功能異?；蜓“逵嫈?shù)＜50×109/L。

1.2 研究方法 入選3個參與研究醫(yī)院燒傷科、普外科、內分泌科、骨科194例患者，根據隨機數(shù)列表，多中心分層隨機方法分為兩組，治療組98例，對照組96例。兩組均實施VSD治療：利多卡因局部麻醉，用新潔爾滅、聚維酮碘、雙氧水,碘伏常規(guī)沖洗3遍后，大劑量生理鹽水將周圍血污沖干凈，將創(chuàng)周的壞死角質層揭除，治療組采用1～5支rh-aFGF(1支/5 cm2)配置10～50 ml溶媒直接沖洗創(chuàng)面，對照組則僅用生理鹽水沖洗。沖洗后根據創(chuàng)面大小設計VSD敷料(武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產)，若創(chuàng)面較大，采用“串聯(lián)法”予以覆蓋，最終VSD敷料應完全覆蓋創(chuàng)面周圍健康皮膚2～3 cm。如創(chuàng)面較深需將敷料填塞至深腔底部，不留死腔，生物透性粘貼薄膜封閉材料(3M公司生產)所覆蓋的整個創(chuàng)面，超出創(chuàng)緣4～5 cm以保證完全封閉不漏氣后將引流管與負壓引流系統(tǒng)接通，并維持負壓值-80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)至-125 mmHg之間。連續(xù)引流5～7 d更換敷料，VSD引流期間治療組每日采用rh-aFGF 5支溶于1 000 ml生理鹽水沖洗創(chuàng)面，對照組僅給予生理鹽水沖洗，引流過程注意密封，引流瓶內液面水平，若出現(xiàn)引流管堵塞情況可采用肝素水推入引流管內。兩組連續(xù)負壓引流7 d，觀察創(chuàng)面愈合情況。

1.3 研究指標 肉芽生長情況(采用評分法，3分：肉芽生長良好，完全覆蓋創(chuàng)面，顏色鮮紅；2分：肉芽生長良好,覆蓋創(chuàng)面達50%以上，顏色鮮紅；1分：可見肉芽生長，覆蓋創(chuàng)面25%～50%；0分：可見肉芽生長，覆蓋創(chuàng)面少于25%)、7 d后殘余創(chuàng)面面積、完全愈合時間(傷口完全上皮化時間)、住院時間(負壓引流治療開始至出院時間)、不良事件(心、肝、腎、過敏事件等)，遠期隨訪3個月觀察瘢痕面積，術后皮膚局部瘙癢或感覺異常發(fā)生人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SAS8.0版軟件進行數(shù)據分析及統(tǒng)計，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，計數(shù)資料采用百分比較表示，根據方差是否齊性選擇統(tǒng)計方法，若方差齊性則選擇t檢驗或χ2檢驗，若方差不齊則采用非參數(shù)檢驗方法。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 兩組年齡、性別、創(chuàng)面面積、創(chuàng)面構成類型等比較差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P＞0.05)，見表1。治療過程中無一例退出治療方案，無一例因不良事件失訪，近期隨訪率達100%。通過遠期門診或病房隨訪(3個月)，治療組隨訪41例，對照組隨訪37例，失訪率較高。

表1 兩組一般資料比較(±s)

表1 兩組一般資料比較(±s)

組別治療組(n=98)對照組(n=96)年齡(年) 53.4±14.5 54.4±12.9性別(男/女，例) 64/34 66/30燒傷創(chuàng)面面積(cm2) 34.2±11.2 32.9±12.3糖足及壓瘡創(chuàng)面面積(cm2) 21.4±7.6 22.2±8.4深Ⅱ度燒傷/Ⅲ度燒傷/糖足/壓瘡(例) 31/23/30/14 34/18/27/17

2.2 肉芽生長情況 治療組肉芽組織生長狀況及覆蓋面積顯著高于對照組(t=2.67，P=0.027)。深Ⅱ度燒傷肉芽生長明顯快于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(t=3.12，P=0.004)，此外治療組Ⅲ度燒傷、糖足/壓瘡創(chuàng)面肉芽生長均較單獨VSD肉芽生長狀況更好(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組肉芽生長情況比較(±s)

表2 兩組肉芽生長情況比較(±s)

治療組(n=98)對照組(n=96)t值P值2.7±1.1 1.8±0.7 3.12 0.004 2.4±1.2 1.6±0.8 2.43 0.021 2.8±1.4 2.1±1.3 2.26 0.032 2.6±1.5 1.9±1.4 2.67 0.027

2.3 創(chuàng)面愈合情況 負壓引流后5～7 d后，治療組殘余創(chuàng)面面積為(15.4±1.9)cm2，對照組為(19.3±2.1)cm2，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；住院時間兩組分別為(13.4±4.7)d、(16.4±5.2)d，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組完全愈合時間分別為(14.6±5.2)d、(19.5±7.9)d，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組創(chuàng)面愈合情況比較(±s)

表3 兩組創(chuàng)面愈合情況比較(±s)

治療組(n=98)對照組(n=96)t值P值15.4±1.9 19.3±2.1 4.24 0.000 13.4±4.7 16.4±5.2 2.27 0.031 ) 14.6±5.2 19.5±7.9 3.24 0.000

2.4 創(chuàng)面遠期預后 3個月隨訪結果顯示，治療組瘢痕面積較對照組明顯縮小，瘢痕面積縮小達41.4%，兩組比較差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。此外隨訪發(fā)現(xiàn)，對照組有86.5%的患者創(chuàng)面感覺異常，治療組僅29.2%的患者存在創(chuàng)面感覺異常，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組創(chuàng)面愈合情況比較(±s)

表4 兩組創(chuàng)面愈合情況比較(±s)

組別治療組(n=41)對照組(n=37)t/χ2值P值瘢痕面積(cm2) 7.2±3.2 12.3±4.1 4.24 0.000創(chuàng)面感覺異常[例(%)] 12(29.2) 32(86.5) 25.16 0.000

2.5 不良事件 治療組創(chuàng)面感染率為8.1%，對照組為14.5%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.98，P=0.159)，即rh-aFGF并未增加創(chuàng)面感染機會。兩組心、肝、腎功能VSD前后未見明顯改變，也未見明顯創(chuàng)面不良事件。

2.6 典型病例 Wang LP，男，48歲，頸部高位截癱，診斷為腰髓部褥瘡并進行性增大，病程34 d。入院時髓尾部可見褥瘡創(chuàng)面，創(chuàng)面約25 cm×25 cm，深達椎骨，上覆大量壞死組織，椎骨外漏壞死無活性?？垢腥?、清創(chuàng)等物理治療均無明顯愈合跡象。入院后給予VSD聯(lián)合重組人酸性成纖維細胞生長因子治療；入院第31天，創(chuàng)面縮小為原創(chuàng)面的l/3，肉芽組織生長良好。入院第37天，治愈出院組織新鮮(見圖1)。

圖1 a:入院時髓尾部可見褥瘡創(chuàng)面，深達椎骨，上覆大量壞死組織。b:入院后給予VSD聯(lián)合重組人酸性成纖維細胞生長因子治療；c：入院第31天，創(chuàng)面縮小為原創(chuàng)面的l/3，肉芽組織生長良好；d:入院第37天，治愈出院組織新鮮。

3 討 論

對于難愈性傷口，負壓引流技術有多方面的優(yōu)點[5]：①通過形成封閉環(huán)境清除水腫液、滲出物，減少水腫所致的肉芽組織生長障礙；②此外負壓封閉環(huán)境可以去除細菌、炎癥因子，密閉負壓環(huán)境一方面細菌生長緩慢，另外一方面可阻止細菌的入侵；③敷料由聚乙烯醇醫(yī)用泡沫組成，具有半透明、高韌性、生物相容性高等特點，可以增加引流管與創(chuàng)面的接觸面積，防止組織塊常規(guī)引流的堵塞，醫(yī)用泡沫材料的媒介減少了死腔，有利于沖洗藥物充分接觸傷口[4]。然而VSD依然不能解決肉芽組織生長的問題，對于傷口深至真皮層的傷口，愈合時間依然較長[6]。有研究顯示，VSD引流7 d后，肉芽生長覆蓋依然僅為30%，肉芽組織較為暗淡[7]。

重組人酸性成纖維細胞生長因子是采用基因工程技術合成的多肽生長因子，可通過與酪氨酸相關受體結合后激活RAS-MAPK信號通路，刺激肉芽組織快速生長[8]。有研究顯示，對于Ⅲ度燒傷患者，采用rh-aFGF治療后相比于安慰劑，肉芽組織覆蓋50%以上的時間縮短了近4 d。因此將VSD與rh-aFGF聯(lián)合治療，一方面既可以減少創(chuàng)面感染、水腫，另外一方面也可以快速刺激肉芽組織生長，加快愈合時間[9]，本研究證實了這種猜想的合理性。研究結果顯示，與VSD聯(lián)合治療后患者創(chuàng)面感染率較傳統(tǒng)換藥明顯減少，這可能與VSD負壓引流減少組織水腫、減少細菌附著、減少炎癥因子有關。同時肉芽組織的生長明顯快于單純VSD治療。rh-aFGF干預后肉芽組織評分[(2.6±1.5)分vs(1.9±1.4)分]明顯高于對照組(P＜0.05)，患者創(chuàng)面完全愈合時間分別為(14.6±5.2)d、(19.5±7.9)d，即愈合時間明顯縮短，這可能與rh-aFGF激活酪氨酸相關信號通路制劑刺激肉芽組織生長有關。因此臨床上VSD聯(lián)合rh-aFGF共同治療難愈性創(chuàng)面具有較高的臨床意義。但是目前存在的問題依然很多，最大的問題是最佳給藥劑量及給藥濃度。本研究選擇的沖洗液為1 000 ml，配置5瓶，其濃度為125 U/ml，其促進肉芽生長的速度可以提前5 d，然而我們并未開展高濃度給藥的臨床試驗，尚不能確定隨著濃度的增加是否可能帶來生長的加速，需要進一步開展相關的前瞻性試驗以確定最佳給藥劑量與藥物濃度配置。

[1]Thomopoulos S,Kim HM,Das R.The effects of exogenous basic fibroblast growth factor on intrasynovial flexor tendon healing in a canine model[J].J Bone Joint SurgAm,2010,92(13):2285-2293.

[2]Li RG,Yu B,Wang G,et al.Sequential therapy of vacuum sealing drainage and free-flap transplantation for children with extensive soft-tissue defects below the knee in the extremities[J].Injury, 2012,43(6):822-828.

[3]Tang J,Guo WC,Yu L,et al.Clinical efficacy of artificial skin combined with vacuum sealing drainage in treating large-area skin defects[J].Chin J Traumatol,2010,13(5):289-292.

[4]Liu L,Tan G,Luan F,et al.The use of external fixation combined with vacuum sealing drainage to treat open comminuted fractures of tibia in the Wenchuan earthquake[J].Int Orthop,2012,36(7): 1441-1447.

[5]劉 洋,胡大海,董茂光,等.負壓封閉引流治療小鼠創(chuàng)面銅綠假單胞菌感染的效果及機制[J].中華燒傷雜志,2011,27(4):255-259.

[6]曹定國,周汝濱,廖 霞,等.重組人酸性成纖維細胞生長因子對神經細胞損傷的保護作用[J].廣東醫(yī)學院學報,2007,25: 126-128.

[7]Bjornsson TD,Dryjski M,Tluczek J,et al.Acidic fibroblast growth factor promotes vascular repair[J].Proc Natl Acad Sci USA,1991, 88(19):8651-8655.

[8]李校堃,許 華,付小兵,等.重組人酸性成纖維細胞生長因子促進創(chuàng)傷愈合的研究[J].中國藥科大學學報(自然科學版),2002,33 (4):312-315.

[9]李效堃,許 華,趙 文,等.重組人酸性成纖維細胞生長因子皮膚用藥的藥動學[J].藥學學報,2002,37(6):424-427.

Randomized controlled clinical study of recombinant human acidic fibroblast growth factor and vacuum sealing drainage in the treatment of refractory wounds.

LIU Tao1,WANG Peng2,WANG Yong-ling3.1.Department of Burn,People's Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang 050051,Hebei,CHINA;2.Department of Burn and Plastic Surgery,Baiqiuen International Peace's Hospital,Shijiazhuang 050082,Hebei,CHINA;3.Department of Burn,the 255thHospital of Chinese People's Liberation Army,Tangshan 063000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo study the effect of recombinant human acidic fibroblast growth factor(rh-aFGF) and vacuum sealing drainage(VSD)in the treatment of refractory wounds.MethodsOne hundred and ninety-four patients(II,Ⅲdegree burning injury,diabetic foot ulcer,vascular chronic ulcer)with refractory wounds from 3 centers were randomly divided into two groups.The study group(n=98)were given rh-aFGF and VSD,and the control group(n=96)were only given VSD and normal saline.After 15 days of continuous treatment,the healing of wound was observed.ResultsGranulation score of the study group were significantly higher than the control group [(2.6±1.5)vs(1.9±1.4),P=0.027].And the healing time of the study group were significantly shorter than the control group[(14.6±5.2)d vs(19.5±7.9)d],as well as the length of hospital stay[(13.4±4.7)d vs(16.4±5.2)d].The residual wound of the study group was significantly less than the control group[(15.4±1.9)cm2vs(19.3±2.1)cm2].There were statistically significant differences between the two groups.Long-time follow-up showed that the rh-aFGF can reduce paracenesthesia of wounds(χ2=25.16,P=0.000).ConclusionVSD combined with rh-aFGF can promote the growth of granulation tissue,which can be applied as a significant therapy for refractory wounds.

Vacuum sealing drainage;Recombinant human acidic fibroblast growth factor;Refractory wounds

R605

A

1003—6350（2015）08—1141—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.08.0408

2013-12-31)

劉 濤。E-mail：1946952573@qq.com