付 達(dá) 劉 真 王 強(qiáng) 郝曉丹

（石家莊市中醫(yī)院，河北石家莊050051）

心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力及液體潴留，是各種心血管疾病的嚴(yán)重或終末階段。中醫(yī)學(xué)有關(guān)心力衰竭的論述可見于“胸痹”、“心悸”、“怔忡”、“喘證”、“痰飲”、“水腫”等病癥中，病機(jī)多主張本虛標(biāo)實(shí)，因氣虛血瘀、陽(yáng)虛水停致病，治則多以溫陽(yáng)利水及益氣活血為主。近年來(lái)，筆者在充分總結(jié)臨床治療心衰病經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，結(jié)合中醫(yī)三焦理論，認(rèn)為本病的病機(jī)關(guān)鍵是心氣（陽(yáng)）虛衰、三焦壅塞、水氣運(yùn)行不暢，臨證以通利三焦作為“心衰病”的治療法則，尤其應(yīng)用通腑泄?jié)岱ㄍɡ陆怪委熉孕牧λソ呒嬗斜忝氐幕颊?，每可獲取良效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均為2014年1月至12月期間我院住院患者，共100例，隨機(jī)分為2組。治療組 51例：男 26例，女 25例；平均年齡（64.6±4.5）歲；原發(fā)病為冠心病者24例，肺源性心臟病者13例，高血壓性心臟病者14例。對(duì)照組49例：男25例，女 24 例；平均年齡（64.5±5.3）歲；原發(fā)病為冠心病者23例，肺源性心臟病者12例，高血壓性心臟病者14例。2組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 心力衰竭診斷參照2007年 《慢性心力衰竭診斷治療指南》[1]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；心功能分級(jí)采用1928年美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)的患者。便秘診斷參照羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[2]：除外腸道或全身器質(zhì)性病因以及藥物因素所致的便秘，診斷之前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）具備以下2個(gè)或2個(gè)以上癥狀：①＞1/4的時(shí)間有排便費(fèi)力；②＞1/4的時(shí)間有糞便呈團(tuán)塊或硬結(jié)；③＞1/4的時(shí)間有排便不盡感；④＞1/4的時(shí)間有排便時(shí)肛門阻塞感或肛門直腸梗阻；⑤＞1/4的時(shí)間有排便需要用手法協(xié)助；⑥＞1/4的時(shí)間有每周排便＜3次。（2）不應(yīng)用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便。（3）不符合腸易激惹綜合征的表現(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有嚴(yán)重肝腎疾患、低血壓（收縮壓<90mmHg，舒張壓<60mmHg）或心率持續(xù)低于60次/min者、急性左心衰竭、過敏體質(zhì)者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 按照《年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[3]推薦，給予利尿劑、神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑（ACEI或ARB、醛固酮受體拮抗劑）、β-受體阻滯劑、正性肌力藥物、血管擴(kuò)張劑等常規(guī)治療。臨證中可根據(jù)病情的不同程度酌情調(diào)整治療方案，但需堅(jiān)持指南指導(dǎo)的藥物治療。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服通腑泄?jié)嶂兴幹委?。方藥組成：厚樸20g，枳實(shí)15g，瓜蔞20g，炒檳榔 15g，郁李仁 15g，麥芽 15g，大黃 6～9g。 化裁法：氣虛者加黃芪30g，黨參10g；陽(yáng)虛者加附子9g，肉蓯蓉30g；陰虛者加玄參15g，生地15g，麥冬15g。每日1劑，水煎取400mL，分4次服用。

藥后大便通暢，同時(shí)大便1～2次/d為通腑達(dá)標(biāo)；大便少于1次/d者，加大黃6～9g（沖服）；藥后大便超過2次/d者，停服中藥1d。

2組患者均以7天為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后進(jìn)行療效觀察。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) （1）臨床癥狀變化：參照《中藥新藥臨床臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中心力衰竭“癥狀分級(jí)量化表”[4]77，將中醫(yī)證候積分按照無(wú)、輕、中、重分級(jí)分別記為 0、2、4、6分。記錄 2組治療前后水腫、氣喘、腹脹等中醫(yī)證候積分并比較。（2）心臟功能變化：記錄2組治療前后心功能分級(jí)、血漿BNP水平及心臟彩超每搏輸出量（SV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）指數(shù)等。（3）安全性監(jiān)測(cè)：2組治療前后分別檢測(cè)平靜狀態(tài)的血壓、心率、電解質(zhì)、肝腎功能、血、尿、糞常規(guī)，同時(shí)記錄不良事件，進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 心功能療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心功能提高2級(jí)以上或達(dá)正常；有效：心功能提高1級(jí)，但不足2級(jí)者；無(wú)效：心功能提高不足1級(jí)者；惡化：心功能惡化1級(jí)或1級(jí)以上者。[4]83

3.2.2 中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：主次癥基本或完全消失，治療后證候積分為0或減少≥70%；有效：治療后證候積分減少≥30%；無(wú)效：治療后證候積分減少不足30%；加重：治療后積分超過治療前積分。[4]84

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有顯著性差異。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 心功能療效比較 見表1。2組療效比較治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 治療組與對(duì)照組心功能療效比較 例（%）

3.4.2 中醫(yī)證候療效比較 見表2。2組比較治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）

表2 治療組與對(duì)照組中醫(yī)證候療效比較 例（%）

3.4.3 心功能指標(biāo)比較 見表3。

表3 治療組與對(duì)照組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

表3 治療組與對(duì)照組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

注：*與對(duì)照組治療后比較，P<0.05。

組別LVEF（%）治療前 治療后48.5±3.80 59.2±4.52*49.1±3.60 52.7±4.35例數(shù)51 49 BNP（ng/L）治療前 治療后 治療前SV（mL）治療后治療組334.65±68.50 98.50±68.10* 45.27±4.5557.15±4.50*對(duì)照組335.65±69.12 135.65±66.33 45.35±4.6050.55±3.75

3.4.4 安全性檢測(cè) 治療前后2組患者進(jìn)行血、尿、糞常規(guī)及肝腎功能檢測(cè)均未見明顯異常。

4 討論

《素問·靈蘭秘典論》指出，心為“君主之官”，為五臟六腑之大主，心動(dòng)則五臟六腑皆搖。我們認(rèn)為心衰病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為心氣（陽(yáng)）虛，心肺同居上焦，心病則影響肺的宣發(fā)肅降、通調(diào)水道，可見咳、喘、腫等諸癥；再者心與脾屬于“火生土”、“母與子”的關(guān)系，心陽(yáng)旺盛，則脾陽(yáng)得助，心衰引起心陽(yáng)虧虛不能溫運(yùn)脾土，影響脾的運(yùn)化、升清、充養(yǎng)四肢及胃的收納腐熟、降濁功能，中焦清陽(yáng)不升、濁陰不降，而見頭暈、乏力、脘腹脹滿諸癥；心與腎必須水火相濟(jì)，腎陽(yáng)方能得心陽(yáng)之助而化氣行水，心衰心陽(yáng)虧虛，將影響腎的化氣行水功能，且影響大腸傳導(dǎo)、小腸泌別清濁及膀胱氣化功能，出現(xiàn)大便不通、尿少肢腫等下焦不利癥狀。心氣（陽(yáng)）虧虛可至五臟六腑皆病、三焦壅塞不通，故我們認(rèn)為這是“心衰病”的根本病機(jī)所在。心衰病其病位已不完全在心，而在三焦，涉及五臟六腑。三焦作為六腑之一，以通為用，因此，補(bǔ)益心氣（陽(yáng)）是治療心衰病的基礎(chǔ)，而通利三焦、行氣利水是控制心衰病發(fā)展的關(guān)鍵。

便秘是指大腸傳導(dǎo)功能失常，導(dǎo)致大便秘結(jié)、排便周期延長(zhǎng)；或周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)難排?！吨T病源候論·大便難候》曰：“大便難者，由五臟不調(diào)、陰陽(yáng)偏有虛實(shí)，謂三焦不和則冷熱并結(jié)故也?！惫士芍忝厥桥K腑功能失調(diào)、陰陽(yáng)失衡形成的病理產(chǎn)物，其阻滯三焦水、氣的運(yùn)行，從而導(dǎo)致心衰病的纏綿反復(fù)，久治不愈。故通暢大便可使三焦通利，五臟皆平，也正是《素問·標(biāo)本病傳論》中“小大不利治其標(biāo)，小大利治其本”含義的體現(xiàn)。而便秘又有虛秘、實(shí)秘之分，實(shí)者多為邪熱、寒積、氣滯，虛者多為陰陽(yáng)氣血不足。

筆者在多年臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，心衰病人因活動(dòng)受限、乏力、年高等客觀因素影響，伴有大便困難者占有很大的比率。依據(jù)上述理論，對(duì)心衰病兼有便秘癥狀的患者以通腑泄?jié)岱ㄍɡ陆篂橹蝿t進(jìn)行臨床治療研究，取得了良好的效果。通腑泄?jié)岱揭院駱闳餃珵橹鞣剑駱?、枳?shí)、大黃三味藥組成，加入檳榔助厚樸行氣導(dǎo)滯、瓜蔞助枳實(shí)通下泄?jié)?，加之麥芽消食除滿、郁李仁潤(rùn)腸利水。諸藥相合，使氣滯通暢，實(shí)積消除，大便通而小便自利，二便通則腑氣通，腑氣通則三焦暢，從而令腫消氣平，有效改善心衰癥狀。氣虛便秘者大腸傳導(dǎo)無(wú)力，加黃芪、黨參以助益氣通便之功；陽(yáng)虛便秘者凝陰固結(jié)，大便不通，加附子、肉蓯蓉以助溫陽(yáng)填精通便之功；陰虛者津血虧虛，大腸失榮，加玄參、生地、麥冬以助養(yǎng)陰生津之功。在臨床應(yīng)用時(shí)隨證加減，嚴(yán)格掌握通利達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，則邪實(shí)可去，正氣兼顧，進(jìn)而驗(yàn)證了心衰病心氣（陽(yáng)）虛衰、三焦壅塞、水氣運(yùn)行不暢而發(fā)病的相關(guān)理論的正確性及科學(xué)性。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南.中華心血管雜志，2007，35：1076

[2] 方秀才.中國(guó)慢性便秘的診治指南（2007，揚(yáng)州）.中華消化雜志，2007，27（9）：620

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南 2014.中華心血管雜志，2014，42（2）：98

[4] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002