張海燕 趙振濤 郜建嬌

心臟神經(jīng)官能癥（cardiac neurosis，CN）是指具有心臟癥候群伴有呼吸及精神、神經(jīng)等癥狀但又無器質(zhì)性病變的臨床綜合征。國外報(bào)道CN患病率為20%~30%[1]。精神緊張和心理異常為其重要原因，機(jī)制尚未明確[2]。CN患者主訴多，自認(rèn)病情嚴(yán)重、難以治療，輾轉(zhuǎn)于各大小醫(yī)院，反復(fù)檢查，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及家庭正常生活，而且需要昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。西醫(yī)治療常用黛力新等，筆者結(jié)合中醫(yī)理論，采用中藥聯(lián)合針灸治療CN，取得了一定的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 疑似CN癥狀，患者完善以下檢查、檢驗(yàn)后，符合CN診斷標(biāo)準(zhǔn)者入選：（1）血尿糞常規(guī)，肝腎功、血脂、血糖、電解質(zhì)、N端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、甲狀腺功能。（2）心電圖和/或動態(tài)心電圖，心臟彩超、胸片、腹部彩超、胃鏡，頭顱 CT和/或 MRI，頸椎三位片和 /或 MRI。（3）冠脈CTA（64排）或冠脈造影。入選者為2012年10月-2015年1月本科接收的門診及住院CN患者157例。將所有患者隨機(jī)分為對照組（黛力新組）68例和治療組（中醫(yī)組）89例。對照組68例患者中，男28例，女40例；年齡36~66歲，平均（45.6±7.4）歲；病程10個(gè)月~6年，平均（4.6±1.4）年。治療組89例患者中，男36例，女53例；年齡32~70歲，平均（44.2±7.6）歲；病程18個(gè)月~6年，平均（4.4±1.2）年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中的心臟神經(jīng)官能癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中心悸診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除冠心病、心力衰竭、瓣膜病、心肌病、嚴(yán)重心律失常；排除胃潰瘍、頸椎病、精神病、癡呆；排除內(nèi)分泌代謝性疾??；排除嚴(yán)重肝、腎、腦及造血系統(tǒng)等功能不全者。

1.4 臨床觀察中止標(biāo)準(zhǔn) 在臨床觀察期間有嚴(yán)重不良事件發(fā)者；未按臨床觀察要求服藥、針灸者；必須改變治療方案者；對實(shí)驗(yàn)藥物發(fā)生過敏反應(yīng)者。

1.5 治療方法 入選者均接受心理干預(yù)治療（REST心理療法）[5]：R指放松（relax），讓患者學(xué)會放松自己；E指鍛煉（exercise），結(jié)合患者興趣愛好，鼓勵(lì)參與各項(xiàng)運(yùn)動；S指唱歌（sing），選擇自己喜歡的歌曲，可以輕唱或放聲唱出來；T指傾訴（tell），向認(rèn)為值得信賴的人傾訴。

1.5.1 對照組 對照組給予黛力新（丹麥靈北制藥公司生產(chǎn)），口服1片/次，早晨、中午各1次。

1.5.2 治療組 將治療組患者辯證分為7型：氣滯血瘀型用血府逐瘀湯加減；痰濁內(nèi)阻型用導(dǎo)痰湯加減；心虛膽怯型用安神定志丸加減；肝氣郁結(jié)型據(jù)柴胡疏肝散加減；痰火擾心型據(jù)黃連溫膽湯加減；陰虛火旺型據(jù)天王補(bǔ)心丹加減；心脾兩虛型據(jù)歸脾湯加減。水煎溫服，150 mL/劑，1劑/d，早晚2次分服，療程均為8周。治療過程中每周辨證論治，適時(shí)調(diào)整用藥。針刺選用：百會、神庭、內(nèi)關(guān)、足三里、太沖和三陰交。百會、神庭采用頭皮針法，內(nèi)關(guān)、足三里、太沖和三陰交電針刺，平補(bǔ)平瀉，1次/d，每周治療5次，連續(xù)8周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床癥狀評分 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中心悸的癥狀，記錄心悸、氣短、失眠、胸悶、胸痛、畏寒、乏力、頭暈、情緒抑郁等癥狀變化，采用自擬計(jì)分法，按癥狀輕、中、重分別記2、4、6分，無癥狀記為0分，總分值為54分。計(jì)算治療前后癥狀總積分。1.6.2 心理情緒變化 兩組患者治療前后給予漢密頓抑郁量表、漢密頓焦慮量表評分。

1.6.2.1 漢密頓抑郁量表（HAMD）評分 總24項(xiàng)，總分<7分，正常；7~17分，可能有抑郁癥；17~24分，肯定有抑郁癥；>24分，嚴(yán)重抑郁癥。

1.6.2.2 漢密頓焦慮量表（HAMA）評分 總14項(xiàng)，總分≥29分，為嚴(yán)重焦慮；≥21分，有明顯焦慮；≥14分，肯定有焦慮；≥7分，可能有焦慮；<7分，沒有焦慮癥狀。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定，（1）臨床痊愈：癥狀全部消失或基本消失癥狀評分，減少≥95%，心電圖恢復(fù)正常；（2）顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，癥狀評分減少≥70%，心電圖有所改善；（3）有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，癥狀評分減少≥30%；（4）無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚至加重，癥狀、積分減少不足30%[5]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 經(jīng)治療后，治療組的治療總有效率50.56%明顯高于對照組的29.41%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=7.1075，P=0.0077），見表 1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 兩組治療前中醫(yī)癥狀積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而兩組治療后的中醫(yī)癥狀積分均明顯低于治療前（P<0.001），且治療組中醫(yī)癥狀積分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（x-±s） 分

2.3 兩組治療前后HAMD、HAMA評分比較 兩組治療前HAMD、HAMA評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組治療后的HAMD、HAMA評分均明顯降低，且治療組較對照組均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01或P<0.001），見表3。

表3 兩組治療前后HAMD、HAMA評分比較（x-±s） 分

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，CN患者占門診總量的15%~20%[6]，主訴、病史多樣復(fù)雜，癥狀、體征多不典型，常伴有失眠、焦慮、多疑，生活質(zhì)量低。由于CN與精神、心理因素密切相關(guān)，其治療與一般神經(jīng)官能癥相同，心理治療為主，藥物治療為輔。常用的有苯二氮卓類抗焦慮藥以及5-羥色胺再攝取類抗抑郁藥，常用的有黛力新、文拉法辛等。黛力新成分為氟哌噻噸和美利曲辛，小劑量氟哌噻噸抗抑郁、抗焦慮，美利曲辛抗抑郁。雖短時(shí)見效，但因其價(jià)格昂貴、副作明顯、停藥后復(fù)發(fā)等多種因素導(dǎo)致患者難以堅(jiān)持服藥。

中醫(yī)理論認(rèn)為CN屬“心悸”、“怔忡”、“郁證”等范疇。多由素體不足，心膽氣虛，思慮傷脾，脾氣不足，或情緒激動，或郁怒傷肝，擾及心神，致悸動不寧?；静C(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，心陽心血不足為本，痰濁、氣滯、瘀血為標(biāo)，治療上宜溫陽益氣、調(diào)和陰陽、化痰通絡(luò)、鎮(zhèn)驚安神。中醫(yī)治療CN是臨床熱點(diǎn)，包括中藥湯劑逍遙散、足穴、針灸、耳穴壓豆等，中成藥包括有參松養(yǎng)心膠囊、麝香保心丸、穩(wěn)心顆粒、烏靈膠囊、心可舒等[7-8]。中醫(yī)長于辨證論治，同病異治，筆者據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將患者辯證分為7型，治療據(jù)古方加減：（1）氣滯血瘀型用血府逐瘀湯加減?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》說：“氣血不和，百病乃變化而生。”《醫(yī)碥·肝臟論》中曰：“肝者凝血之本”。肝失疏泄，則肝郁血滯，脈道不利，瘀血滯澀于心絡(luò)，則痹阻不通。治宜活血祛瘀、行氣通痹。血府逐瘀湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》。方中以桃仁、紅花、川芎、赤芍、當(dāng)歸活血祛瘀；牛膝祛瘀血，通血脈，引血下行；柴胡疏肝解郁，升達(dá)清陽；桔梗開宣肺氣，載藥上行，合枳殼升降氣機(jī)，開胸行氣，使氣行則血行；地黃涼血清熱，合當(dāng)歸又能養(yǎng)陰潤燥，使祛瘀而不傷陰血；甘草調(diào)和諸藥。諸藥相合，共奏活血祛瘀，行氣止痛之功。施偉麗等[9]認(rèn)為血府逐瘀湯可改善血管狀態(tài)，改善胸悶、心悸等癥狀。（2）痰濁內(nèi)阻型用導(dǎo)痰湯加減。導(dǎo)痰湯原載《濟(jì)生方·痰飲論治》，用治一切痰厥，或痰飲留積不散、胸膈痞塞、頭痛吐遂等癥。方中二陳湯健脾燥濕祛痰，膽南星性味苦寒，具有清熱化痰之效，枳實(shí)行氣消痰散結(jié)，諸藥配伍共奏燥濕祛痰、行氣開郁之功，滌痰開竅，醒腦寧神，故治療抑郁取得較好療效[10]。（3）心虛膽怯型用安神定志丸加減。《濟(jì)生方·驚悸論治》指出：“驚悸者，心虛膽怯之所致也”。心和膽密切相關(guān)。如《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉”，“膽者，中正之官，決斷出焉”。治療宜安神定志。安神定志丸出自清代《醫(yī)學(xué)心悟》，由石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯神、茯苓、龍齒、黨參等組成，方中龍齒重鎮(zhèn)安神，遠(yuǎn)志通于腎交于心，茯神養(yǎng)心安神，石菖蒲開竅啟閉寧神，除痰定驚，二藥合用，寧神之力倍增，茯苓、黨參健脾益氣，以助其寧心除痰之效，炒棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神。藥理研究證明安神定志丸可鎮(zhèn)靜安神，酸棗仁可鎮(zhèn)靜催眠和抗心律失常，遠(yuǎn)志所含的遠(yuǎn)志皂苷元A和遠(yuǎn)志皂苷元B有鎮(zhèn)靜安神和抗心律失常作用。石菖蒲《本草綱目》載之能“治中惡卒死”，《本草從新》謂之“開心孔，利九竅”，其含有多種揮發(fā)油，有奎尼丁樣作用，可減慢心率，抗心律失常；龍骨重可鎮(zhèn)靜催眠，諸藥合用，使心膽氣足，心血得補(bǔ)，心神得養(yǎng)，共奏鎮(zhèn)驚定志、養(yǎng)心安神之效。心脈安寧，氣血流暢，臨床癥狀減輕或消失[11-12]。（4）肝氣郁結(jié)型據(jù)柴胡疏肝散加減。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為情志失調(diào)是心臟神經(jīng)官能癥的主要致病因素。肝主疏泄，喜條達(dá)，長期情志郁怒不暢，肝失調(diào)達(dá)，而致肝氣郁結(jié)，肝木乘脾土，則脾運(yùn)化失職，氣血生化乏源，心失所養(yǎng)，神失所藏，發(fā)為本病。柴胡疏肝散是《景岳全書》的主方。由柴胡、枳殼、芍藥、川芎、香附、甘草6味中藥組成，共奏疏肝解郁、行氣通絡(luò)、活血散瘀、養(yǎng)心安神之效；枳殼、甘草健脾理氣和中。枳殼功善行氣寬中消脹，與柴胡配伍，一升一降，共同調(diào)暢中焦運(yùn)化之氣機(jī)。白芍能疏肝理氣，柔肝養(yǎng)血，緩急止痛，平肝斂陰。柴胡合白芍以補(bǔ)養(yǎng)肝血，條達(dá)肝氣，使柴胡升散而無耗傷陰血之弊。川芎為血中氣藥，能活血祛瘀，行氣開郁。香附功能理氣解郁，調(diào)經(jīng)止痛，諸藥合用，則氣機(jī)條達(dá)，氣行則血行，氣血調(diào)和，心脈得以濡養(yǎng)，則心神自寧。劉亮等[13]認(rèn)為可改善CN癥狀。（5）痰火擾心型據(jù)黃連溫膽湯加減。《內(nèi)經(jīng)》云：“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖?！碑惓Ｇ橹净顒訉?dǎo)致肝郁氣滯，脾失健運(yùn)，從而致痰濁內(nèi)生，氣郁久化火，痰火互結(jié)，形成痰熱內(nèi)擾之癥。黃連溫膽湯在溫膽湯基礎(chǔ)上加入黃連而成，具有燥濕化痰、清熱除煩之功效，在治療抑郁等方面有良好療效[14]。（6）陰虛火旺型據(jù)天王補(bǔ)心丹加減。天王補(bǔ)心丹出自《攝生秘剖》，由酸棗仁、柏子仁、麥冬、天冬、五味子、黨參、當(dāng)歸、生地黃、玄參、丹參、茯苓、炙遠(yuǎn)志、桔梗組成，具有滋陰清熱、養(yǎng)血安神之功?！端貑枴ばC(jī)原病式·火類》所云：“水衰火旺而擾火之動也，故心胸躁動”。該方重用生地滋腎水而制虛火，除煩熱；養(yǎng)血生津潤燥，為君藥，玄參、天冬、麥冬滋陰清熱，加強(qiáng)壯水之功，酸棗仁、柏子仁、五味子、遠(yuǎn)志質(zhì)潤性補(bǔ)，則可養(yǎng)心安神，共為臣藥，以當(dāng)歸、丹參補(bǔ)心血，人參、茯苓益心氣為佐藥，使心血足而神自安，桔梗載藥上行為使藥，方中諸藥配伍，瀉火而不傷陰，滋養(yǎng)而不呆滯，水升火降，相得益障，則陰血復(fù)、心神寧，諸癥自愈?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)天王補(bǔ)心丹對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮、抑制過程具有良好的調(diào)節(jié)，可顯著改善心血管系統(tǒng)植物神經(jīng)的平衡功能[15]。（7）心脾兩虛型據(jù)歸脾湯加減。脾為后天之本，氣血生化之源，脾失所養(yǎng)，《驚悸·怔忡》曰：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端”。治療宜補(bǔ)益氣血，健脾養(yǎng)心安神，而歸脾湯正是這一治則的代表方劑，方中黃芪、白術(shù)、黨參、大棗、甘草甘溫補(bǔ)脾益氣；當(dāng)歸甘辛溫補(bǔ)養(yǎng)心血；茯神、酸棗仁甘平養(yǎng)心安神；遠(yuǎn)志安神寧心；加丹參、川芎活血化瘀，通利血脈，既改善氣虛致血滯，又可防滋補(bǔ)礙氣。葛根有解肌發(fā)表之功，據(jù)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)它可擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)、降低心肌耗氧量。川芎改善冠脈供血；丹參可減慢心率，強(qiáng)心、抗缺血缺氧，改善腦組織的能量代謝；遠(yuǎn)志是一種較好的中樞鎮(zhèn)靜及抗驚厥藥物；酸棗仁鎮(zhèn)靜藥、抗心律失常。結(jié)合現(xiàn)代藥理成果，既緩解臨床癥狀，又能從根本上調(diào)整患者的功能狀態(tài)。

針灸治療CN有獨(dú)特療效[16]，筆者采用以下幾個(gè)穴位，平補(bǔ)平瀉，增強(qiáng)療效。（1）百會：百會為各經(jīng)脈之氣會聚之處，通達(dá)脈絡(luò)，調(diào)節(jié)陰陽；百會穴位于巔頂，深系腦髓，陰陽脈及督脈皆有直、支、絡(luò)、從屬，主上巔人腦之通絡(luò)、百脈朝會，故別名三陽五會，這種廣泛的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系，是百會穴主治多種病癥的基礎(chǔ)。百會屬督脈，為“髓?！敝吧陷斞ā?，可振奮陽氣，補(bǔ)腦益髓、升清降濁。百會穴深層為大腦皮層運(yùn)動區(qū)和中央小葉附加運(yùn)動區(qū)，局部為周邊向中央結(jié)聚的動靜脈網(wǎng)，通過板障血管內(nèi)外溝通。因此針刺于外而調(diào)于內(nèi)，對改善中樞神經(jīng)的功能及血液循環(huán)直接調(diào)節(jié)作用，與古代百會為三陽五會的理論合拍。喬瑞瑞等[17]認(rèn)為電針“百會”“神門”“太沖”穴可抗抑郁，其作用機(jī)制可能與下調(diào)血清促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇含量，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的功能有關(guān)。（2）神庭：神庭為足太陽、足陽明之會，可寧神醒腦。督脈穴既可調(diào)節(jié)督脈經(jīng)氣，寧腎安腦，又可調(diào)節(jié)腎氣腎精，充養(yǎng)神海，神庭穴為督脈經(jīng)穴，故能鎮(zhèn)靜安神。西醫(yī)認(rèn)為與睡眠有關(guān)的神經(jīng)中樞包括了額葉底部、框部皮質(zhì)、視交叉上核、延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制區(qū)以及上行網(wǎng)狀系統(tǒng)等，上述中樞在體表的投影集中督脈行路線附近。葉忠亮等[18]證實(shí)電針刺激神庭穴有鎮(zhèn)靜作用，且無明顯不良反應(yīng)。（3）內(nèi)關(guān)：內(nèi)關(guān)屬手厥陰心包經(jīng)，可保心安神、理氣止痛。鄧桂珠等[19-20]認(rèn)為針刺內(nèi)關(guān)可調(diào)節(jié)情緒，改善胸悶、胸痛等癥狀。（4）足三里：足三里是強(qiáng)身之大穴，為足陽明胃經(jīng)之合穴，可扶正祛邪、調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)。脾健則氣血生化有源，四肢肌肉得以濡養(yǎng)，疲勞癥狀得以緩解。宋代《太平圣惠方》記載：“五勞贏瘦，七傷虛乏，大小人熱，皆調(diào)三里”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)針刺足三里能夠有效地提高運(yùn)動疲勞骨骼肌線粒體及肝臟的抗氧化酶活性，減少自由基損傷，提高運(yùn)動耐力[21]。（5）太沖：太沖穴最早見于《靈樞經(jīng)·本輸》，為足厥陰肝經(jīng)之輸原穴，為肝之原氣經(jīng)過和留止之處，具有疏肝利膽、熄風(fēng)寧神、健脾化濕的功效?！峨y經(jīng)·六十八難》云：“俞主體重節(jié)痛”，針刺太沖穴還有舒筋通絡(luò)、活血止痛之功。現(xiàn)有報(bào)道稱太沖可改善抑郁、調(diào)節(jié)睡眠、緩解疼痛[22-23]。（6）三陰交：三陰交為足太陰脾經(jīng)經(jīng)穴，又是足太陰、足厥陰、足少陰三條經(jīng)脈的交會穴，具有健脾益血、調(diào)肝補(bǔ)腎、化濁利濕、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血、寧心安神作用，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)三陰交可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、增強(qiáng)免疫功能、調(diào)節(jié)血流變和參與大腦中樞[24]。徐玲等[25]認(rèn)為電針三陰交有一定的抗焦慮作用。腧穴雖有各自的主治作用，太沖穴配伍足三里、三陰交運(yùn)用不但能擴(kuò)大腧穴的使用范圍，更能加強(qiáng)配伍腧穴的相似功效，體現(xiàn)腧穴配伍的協(xié)同增效作用[26]。諸穴配伍可增強(qiáng)安神定志、醒腦開竅功效。

本報(bào)道統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：中藥聯(lián)合針灸治療CN總有效率高于黛力新，中藥聯(lián)合針灸可改善CN一系列臨床癥狀，療效優(yōu)于黛力新，且在改善患者焦慮、抑郁方面優(yōu)于黛力新，療效顯著。本研究表明，中藥湯劑聯(lián)合針灸優(yōu)于西藥組，能顯著改善CN癥狀，在一定程度上減輕患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，提高患者生存質(zhì)量，且無明顯毒副反應(yīng)，值得臨床廣泛推薦。

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