孫華偉

腦血管?。⊿troke）是臨床內(nèi)科常見(jiàn)的危急疾病，發(fā)病率高達(dá)120/10萬(wàn)，其具有致殘、致死率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康和生命安全[1]。近年來(lái)，隨著我國(guó)生活方式的改變和人口老齡化程度的加重，腦血管病的發(fā)病率逐年遞增[2]。研究發(fā)現(xiàn)，急性重癥腦血管病保守治療容易出現(xiàn)意識(shí)障礙、吞咽困難等現(xiàn)象并且患者的機(jī)體分解代謝亢進(jìn)，約有30%的急性重癥腦血管病保守治療患者會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良又是導(dǎo)致腦血管病保守治療預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此急性重癥腦血管病保守治療后的營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要[3]。目前關(guān)于急性重癥腦血管病保守治療后營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)和途徑尚存在一定的爭(zhēng)議，單純有能量供給不足之慮。作者采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）+腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）方式對(duì)急性重癥腦血管病保守治療患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，觀察其對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及臨床預(yù)后的影響，并與單純EN和常規(guī)家庭喂養(yǎng)進(jìn)行比較，希望能為急性重癥腦血管病保守治療患者的營(yíng)養(yǎng)支持提供一定的參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2014年6月本院收治的150例急性重癥腦血管病保守治療患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組、對(duì)照組A和對(duì)照組B，每組各50例。觀察組中，男33例，女17例；年齡47~68歲，平均（57.53±3.28）歲；高血壓病史36例，28例均以突發(fā)頭痛、嘔吐、呼吸困難起病，迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)。雙側(cè)瞳孔雙側(cè)瞳孔不等大8例，不同程度四肢癱22例，交叉癱7例，巴彬斯基征（Babinski）陽(yáng)性單側(cè)15例，雙側(cè)23例；意識(shí)狀況以格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）判定：3~5分20例，6~8分14例，9~10分16例。經(jīng)CT檢查確診為急性腦梗死，發(fā)病至入院時(shí)間6~10 h，平均8 h。對(duì)照組A中，男34例，女16例；年齡45~65歲，平均（55.66±4.38）歲；高血壓病史34例，28例均以突發(fā)頭痛、嘔吐、呼吸困難起病，迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)。雙側(cè)瞳孔不等大7例，不同程度四肢癱12例，交叉癱7例，巴彬斯基征（Babinski）陽(yáng)性單側(cè)16例，雙側(cè)22例；意識(shí)狀況以格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）判定：3~5分19例，6~8分15例，9~10分16例。對(duì)照組B中，男35例，女15例；年齡44~66歲，平均（55.23±3.04）歲；高血壓病史34例，28例均以突發(fā)頭痛、嘔吐、呼吸困難起病，迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)。雙側(cè)瞳孔不等大7例，不同程度四肢癱12例，交叉癱7例，巴彬斯基征（Babinski）陽(yáng)性單側(cè)16例，雙側(cè)22例；意識(shí)狀況以格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）判定：3~5分19例，6~8分15例，9~10分16例。三組患者的性別、年齡等基線特征比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)，所有入選患者家屬均已簽訂知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）所有病例診斷均符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)顱腦CT證實(shí)為急性出血性腦血管病保守治療、缺血性腦血管病保守治療或混合性卒中，出現(xiàn)意識(shí)障礙及吞咽困難；（2）發(fā)病<72 h；（3）既往可有腦血管病保守治療病史，但并未殘留明顯的神經(jīng)功能缺損；（4）格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）≤12分；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）>16分；（5）患者家屬自愿加入本研究，能夠配合治療及觀察者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及消化道潰瘍者；（2）發(fā)病>72 h者；（3）妊娠及哺乳期婦女；（4）不能配合治療及觀察者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 三組患者接受同樣的基礎(chǔ)治療，腦出血患者以控制血壓、降顱壓為主；腦梗死患者以抗血小板凝聚、改善腦循環(huán)及代謝、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療為主。在此基礎(chǔ)上患者于入院后實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持。

1.4.2 營(yíng)養(yǎng)支持

1.4.2.1 觀察組 觀察組留置鼻胃管及鎖骨下靜脈導(dǎo)管，急性應(yīng)激期按照84~105 kJ/（kg·d），逐漸增加至 126~147 kJ/（kg·d），葡萄糖脂肪比為 5∶5，熱卡與氮比值為100∶1。采用EN聯(lián)合PN方式，EN采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液[商品名：能全力；生產(chǎn)企業(yè)：紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030012；規(guī)格：500 mL∶4.2 kJ/mL]，采用喂養(yǎng)泵方式，床頭抬高30°，開(kāi)始按20~30 mL/h泵入，若無(wú)反流、腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)，則按50~65 mL/h速度泵入，逐漸增加至100~125 mL/h。PN采用中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（商品名：力能；生產(chǎn)企業(yè)：華瑞制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030609；規(guī)格：20%∶250 mL），復(fù)方氨基酸注射液（商品名：科倫；生產(chǎn)企業(yè)：廣東科倫藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20033620；規(guī)格：250 mL∶12.5 g），10%葡萄糖或50%葡萄糖，配合電解質(zhì)、維生素、微量元素等混入營(yíng)養(yǎng)袋經(jīng)鎖骨下靜脈輸入，EN量由少至多，PN量由多至少，2周內(nèi)過(guò)度為完全EN。

1.4.2.2 對(duì)照組A 對(duì)照組A營(yíng)養(yǎng)支持方案：EN方案及目標(biāo)值同觀察組。

1.4.2.3 對(duì)照組B 對(duì)照組B營(yíng)養(yǎng)支持方案：喂養(yǎng)物由本院營(yíng)養(yǎng)師和臨床護(hù)理人員協(xié)商，根據(jù)患者具體情況配制，熱卡、糖脂比、熱氮比要求同觀察組，喂養(yǎng)物內(nèi)容包括牛奶、豆?jié){、稀飯或淀粉、蔬菜汁、果汁、肉湯、雞蛋羹、芝麻油等，每1000 mL中含：能量6.3 kJ/mL，碳水化合物187.5 g，氮15.0 g，脂肪83.33 g，采用喂養(yǎng)泵泵入，開(kāi)始按40~60 mL/h泵入，根據(jù)患者胃腸道適應(yīng)能力逐漸增加至100~125 mL/h泵入。

1.5 觀察指標(biāo) 以21 d為觀察時(shí)間節(jié)點(diǎn)，觀察并對(duì)比三組治療前后的營(yíng)養(yǎng)狀況：肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（AMC）、甘油三酯（TG）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）；記錄營(yíng)養(yǎng)不良（若患者的TSF或AMC低于健康人群標(biāo)準(zhǔn)的10%，并且血清ALB<35 g/L判定為營(yíng)養(yǎng)不良）、感染發(fā)生率，評(píng)價(jià)治療后神經(jīng)功能缺損（NIHSS評(píng)分）、日常生活能力（BI指數(shù)）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或者方差分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 三組患者治療前各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；三組患者治療后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)較治療前均明顯下降，對(duì)照組B下降最明顯，對(duì)照組A次之，觀察組下降幅度最小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 三組感染發(fā)生情況比較 三組的感染發(fā)生率分別為12.00%、26.00%、36.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=8.726，P=0.007），見(jiàn)表 2。

2.3 三組預(yù)后情況比較 觀察組、對(duì)照組A和對(duì)照組B在觀察期間均無(wú)病死情況發(fā)生，三組NIHSS治療后評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=7.934，P=0.009）；而三組BI指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表1 三組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（x-±s）

表2 三組感染情況比較

表3 三組預(yù)后情況比較（x-±s）

3 討論

研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良是造成腦血管病保守治療不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素[5]。腦血管病保守治療患者因?yàn)橥萄世щy和意識(shí)障礙造成營(yíng)養(yǎng)攝入困難，再加上疾病本身的消耗很大，因此腦血管病保守治療患者常會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，這尤其常見(jiàn)于急性重癥腦血管病保守治療患者中[6]。研究發(fā)現(xiàn)，急性重癥腦血管病保守治療患者的應(yīng)激期神經(jīng)內(nèi)分泌障礙，導(dǎo)致代謝失衡，機(jī)體處于一種高分解狀態(tài)[7]。因此，早期給予營(yíng)養(yǎng)支持，可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低卒中不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[8]。目前，急性腦血管病保守治療患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)遵循降低能量供給，減輕代謝負(fù)擔(dān)，降低熱氮比，改善氮平衡，降低糖脂比，減少呼吸熵為主的指導(dǎo)原則[9]。本研究結(jié)果顯示根據(jù)以上原則對(duì)急性重癥腦血管病保守治療患者給予早期營(yíng)養(yǎng)支持，可以阻止患者營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，改善卒中患者神經(jīng)功能的預(yù)后，并降低不良結(jié)局[10]。本研究結(jié)果顯示治療后對(duì)照組B營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)下降最明顯，對(duì)照組A次之，觀察組最?。欢腥景l(fā)生率方面，對(duì)照組B最高，對(duì)照組A次之，觀察組最低，說(shuō)明感染發(fā)生率與卒中患者早期營(yíng)養(yǎng)狀況惡化有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，腸內(nèi)外結(jié)合營(yíng)養(yǎng)方式在營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)方面明顯優(yōu)于單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和常規(guī)家庭喂養(yǎng)，說(shuō)明腸內(nèi)外結(jié)合營(yíng)養(yǎng)方式能夠阻止急性腦血管病保守治療患者早期營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，分析原因與下列因素有關(guān)：腦血管病保守治療患者常伴有胃腸蠕動(dòng)減弱，胃腸功能紊亂，消化吸收能力下降，并且單純的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)很難達(dá)到理想的用量，患者不易耐受，常規(guī)家庭喂養(yǎng)更是如此，因此導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率增加[11]。另外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物具有滲透壓高的特點(diǎn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)量多者易發(fā)生腹脹、腹瀉，甚至反流、誤吸，造成肺部感染，甚至窒息[12]。本研究結(jié)果顯示，三組的感染發(fā)生率分別為12.00%、26.00%、36.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=8.726，P=0.007）。腸內(nèi)外結(jié)合營(yíng)養(yǎng)方式的肺炎發(fā)生率明顯低于單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和家庭喂養(yǎng)，分析原因可能與腸內(nèi)外結(jié)合營(yíng)養(yǎng)方式發(fā)生反流誤吸的概率較低有關(guān)[13]。研究發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良是急性腦血管病保守治療患者感染并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，也是影響卒中患者神經(jīng)功能和生活能力的重要因素[14]。本研究結(jié)果顯示觀察組、對(duì)照組A和對(duì)照組B在觀察期間均無(wú)病死情況發(fā)生，NIHSS治療后評(píng)分分別為（11.51±2.68）分、（13.22±2.71）分、（14.48±2.55）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=7.934，P=0.009）；而三組BI指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。給予腸內(nèi)外結(jié)合營(yíng)養(yǎng)組的感染發(fā)生率最低，單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組次之，常規(guī)家庭喂養(yǎng)組最高，而NIHSS評(píng)分腸內(nèi)外結(jié)合營(yíng)養(yǎng)組改善最顯著，單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組次之，常規(guī)家庭喂養(yǎng)組最低，說(shuō)明卒中患者神經(jīng)功能的變化與營(yíng)養(yǎng)狀況和感染發(fā)生率有關(guān)。日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)是腦血管病保守治療患者的治療的最終目標(biāo)[15]，但本研究結(jié)果顯示21 d后三組患者的BI指數(shù)比較無(wú)顯著性差異，分析原因可能是腦血管病保守治療患者的日常生活活動(dòng)能力不僅與患者卒中后短期營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)，也與患者的康復(fù)治療和長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)管理有關(guān)。

綜上所述，早期腸內(nèi)外結(jié)合營(yíng)養(yǎng)方式較單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及常規(guī)家庭喂養(yǎng)能更好地預(yù)防急性重癥腦血管病保守治療患者營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化，改善神經(jīng)功能，減少不良結(jié)局。

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