曾繁增 鐘志強(qiáng) 朱薔

老年急腹癥為一種常見多發(fā)的老年疾病，其具有發(fā)病急、病情重的特點(diǎn)，再加上老年患者身體機(jī)制差，嚴(yán)重影響患者的生命健康[1]。隨著臨床微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用發(fā)展，臨床提出給予患者采用腹腔鏡手術(shù)治療，其切口小，可同時(shí)進(jìn)行診斷與治療，防止疾病漏診。本次研究中，分析研究腹腔鏡手術(shù)在老年急腹癥患者早期治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年5月-2014年3月收治的120例急腹癥患者作為研究對(duì)象，所有患者APACHEⅡ評(píng)分高于8分，排除嚴(yán)重心力衰竭、休克、多臟器功能衰竭、嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙、腹脹、既往多次實(shí)施腹部手術(shù)患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，每組60例。對(duì)照組60例患者中，男35例，女25例；年齡60~88歲，平均（74.0±1.2）歲；疾病類型：胃十二指腸穿孔10例，急性胰腺炎15例，腸梗阻13例，膽石癥患者12例，急性闌尾炎10例。觀察組60例患者中，男37例，女23例；年齡62~84歲，平均（73.0±1.0）歲；疾病類型：胃十二指腸穿孔15例，急性胰腺炎12例，腸梗阻11例，膽石癥患者9例，急性闌尾炎13例。兩組患者的性別、年齡及疾病類型等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 輔助檢查 給予患者大便、尿液以及血液等常規(guī)檢查，結(jié)合CT、B超、血尿淀粉酶或部分患者經(jīng)手術(shù)作出診斷，觀察患者的臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、惡心、休克以及急性腹痛等。手術(shù)適應(yīng)證：觀察患者基本情況良好，生命體征比較穩(wěn)定，無(wú)明顯并發(fā)癥；基本情況差，病情嚴(yán)重或早期出現(xiàn)休克，但短期內(nèi)改善；并發(fā)癥處于可控范圍，短期準(zhǔn)備后可實(shí)施剖腹探查；一般情況差，嚴(yán)重休克，意識(shí)模糊，合并嚴(yán)重的水電解質(zhì)失調(diào)，腹內(nèi)病變比較嚴(yán)重，應(yīng)在術(shù)前做準(zhǔn)備同時(shí)，實(shí)施剖腹探查。禁忌證：既往存在多次腹部手術(shù)史；嚴(yán)重的凝血功能障礙以及腹脹、嚴(yán)重休克、多臟器功能衰竭以及心力衰竭；推測(cè)合并廣泛腹腔粘連。

1.3 方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 先實(shí)施常規(guī)基礎(chǔ)治療，抑制胰腺分泌：胃腸減壓、禁食，使用抑制胰酶活性以及胰酶分泌的藥物；給予患者液體復(fù)蘇、維持體內(nèi)酸堿平衡、電解質(zhì)平衡、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、改善微循環(huán)的治療；早期給予患者對(duì)致病菌敏感的可穿透血胰屏障的抗生素，采取感染防治，若有必要可給予患者解痙、鎮(zhèn)痛等治療。

1.3.2 手術(shù)治療

1.3.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)治療，早期徹底清除腹部壞死組織，多管引流，術(shù)后沖洗腹腔。

1.3.2.2 觀察組 入院后，先評(píng)估重要臟器功能，并根據(jù)患者的病情評(píng)價(jià)手術(shù)實(shí)施難度，是否需在實(shí)施急診后延期實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，并做好伴隨疾病的治療。觀察組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療，實(shí)施氣管內(nèi)插管全麻，先在腹腔鏡下檢查患者的身體情況，并依據(jù)具體的病情實(shí)施鏡下治療。若有必要手助腹腔鏡手術(shù)，或?qū)嵤┲修D(zhuǎn)開腹手術(shù)。具體疾病的治療方法如下，（1）急性膽囊炎：在患者發(fā)病72 h就診，入院后先對(duì)患者實(shí)施急診術(shù)前準(zhǔn)備。首先探查全腹，觀察均可見膽囊大、大網(wǎng)膜包裹、膽囊充血水腫，觀察部分有頸部結(jié)石嵌頓，膿性膽汁。術(shù)前注意做好粘連解剖，避免傷及周邊臟器，尤其是三角關(guān)系，防止傷及肝外膽管，術(shù)前常規(guī)置管引流。依據(jù)膽囊結(jié)石位置、部位、管長(zhǎng)度以及直徑、粘連程度綜合對(duì)手術(shù)難度進(jìn)行判斷，不能盲目自信、追求低中轉(zhuǎn)率，掌握合適的中轉(zhuǎn)時(shí)機(jī)，術(shù)后病理告知為急性炎癥；（2）消化性潰瘍：在患者入院后實(shí)施急診手術(shù)，確診后，手術(shù)有修補(bǔ)加高選擇性迷失神經(jīng)切斷術(shù)、單純縫合修補(bǔ)術(shù)，同時(shí)對(duì)腹腔鏡進(jìn)行沖洗，置管引流；（3）急性闌尾炎：發(fā)病后2~24 h就診治療，實(shí)施急診手術(shù)，針對(duì)老年患者可采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)，尤其是并發(fā)腹膜炎闌尾穿孔患者，因并發(fā)癥少，闌尾切除陰性率低，術(shù)后所做的切口疼痛輕微，切口感染發(fā)生率低，具有早日康復(fù)、術(shù)后粘連腸梗阻少的優(yōu)勢(shì)，對(duì)異位闌尾造成的作用大。術(shù)后經(jīng)病理顯示為壞疽性闌尾炎或急性化膿性闌尾炎；（4）腹部外傷：老年患者在外傷發(fā)生后，實(shí)施手術(shù)會(huì)將導(dǎo)致原有創(chuàng)傷加重而引發(fā)各種病理生理變化，應(yīng)明確手術(shù)適應(yīng)證。因腹腔鏡治療具有局限性，應(yīng)選擇適合的病例實(shí)施手術(shù)治療；（5）腸梗阻：采用直視下建立氣腹，選擇第一個(gè)穿刺孔位置很重要，是保證手術(shù)成功的基礎(chǔ)。應(yīng)遵循寧傷腹壁、不傷腸管的原則分離腹壁以及腸管粘連，盡量使用超聲刀。梗阻時(shí)，可鑒別完全性和不完全性腸梗阻，因腸梗阻時(shí)，長(zhǎng)臂擴(kuò)張變脆、變薄，容易出現(xiàn)損傷，導(dǎo)致大量腸液溢出；不明顯腹脹者，采用手術(shù)治療時(shí)間段；若粘連比較廣泛，需實(shí)施開腹手術(shù)治療；（6）急性重癥胰腺炎：一般在發(fā)病8~24 h入院接受治療，首先清除腹腔內(nèi)滲，之后將胃結(jié)腸韌帶切開，顯露出胰腺，電鉤小心切開胰腺被膜，并采用生理鹽水和甲硝唑?qū)σ认僦車约案骨贿M(jìn)行反復(fù)沖洗，分別置管引流在相應(yīng)部位，術(shù)后采用生理鹽水加甲硝唑、慶大霉素灌洗液沖洗腹腔，每天的灌洗量約為5000 mL，灌洗時(shí)間為6~8 d。急性重癥胰腺炎早期約30%~50%合并腹腔積液、小網(wǎng)膜囊、胰周，經(jīng)腹腔鏡灌洗引流不需切開清除含大量血管活性物質(zhì)、腸道移位細(xì)菌、大量胰酶的滲液，并引流沖洗，減少腹腔炎性介質(zhì)；采用含抗生素的灌洗液灌洗，可有效防止腹腔膿腫形成以及發(fā)生炎性反應(yīng)，因此術(shù)后需結(jié)合其他綜合方法治療。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組患者的臨床療效、癥狀體征改善情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。依據(jù)醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的量表評(píng)價(jià)護(hù)理滿意情況，可劃分為非常滿意、滿意、可、不滿意四個(gè)等級(jí)，總滿意率=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：觀察體征、癥狀徹底消失，檢查血常規(guī)恢復(fù)正常，胃腸功能恢復(fù)良好，為顯著改善；臨床體征、癥狀明顯改善，血尿淀粉酶基本正常，為改善；臨床癥狀、體征以及血常規(guī)檢查均無(wú)明顯變化，或病情惡化加重，為無(wú)效?？傆行?（顯著改善例數(shù)+改善例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.5軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 經(jīng)治療后，觀察組患者的治療總有效率96.7%明顯高于對(duì)照組的80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=8.0863，P=0.0045），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組患者癥狀改善時(shí)間比較 經(jīng)治療后，觀察組患者的體溫恢復(fù)、腹痛消失、肛門排便、腹脹消失時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者癥狀改善時(shí)間比較（x-±s） d

2.3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較 觀察組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 3。

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較（x-±s）

2.4 兩組患者護(hù)理滿意情況比較 觀察組患者的護(hù)理滿意率88.3%明顯高于對(duì)照組的71.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=5.2083，P=0.0225），見表 4。2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者治療中均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥以及死亡。對(duì)照組中，發(fā)熱8例，腹痛10例，并發(fā)癥發(fā)生率為30.0%（18/60）；觀察組中腹痛1例，發(fā)熱2例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%（3/60），對(duì)癥治療后恢復(fù)。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=12.9870，P=0.0003）。

表4 兩組患者護(hù)理滿意情況比較

3 討論

隨著老年人口的不斷加劇，相對(duì)應(yīng)的老年患者的各種疾病發(fā)生率也不斷增加。因老年患者特殊的病理生理特點(diǎn)，一部分患者急腹癥臨床表現(xiàn)并不明顯，明確這一特點(diǎn)對(duì)于疾病后期的診療相當(dāng)重要[2-3]。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，重要臟器機(jī)能發(fā)生退行性變化，容易出現(xiàn)老年性癡呆、記憶力減退以及耳聾等癥狀，因此統(tǒng)計(jì)患者的病史時(shí)，要認(rèn)真準(zhǔn)確；老年人容易并發(fā)多種疾病，最為常見的是心血管疾病以及呼系統(tǒng)疾病，常因急腹癥發(fā)作而伴隨其他疾病的急性發(fā)作，而容易混淆對(duì)疾病的判斷，對(duì)疾病預(yù)后影響較大；老年患者因各項(xiàng)身體機(jī)制處于衰退狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍，無(wú)明顯升高的白細(xì)胞數(shù)及體溫升高情況[4-5]。

腹腔鏡手術(shù)為臨床公認(rèn)的有效治療急腹癥的手術(shù)方法，研究認(rèn)為72 h內(nèi)為最佳的腹腔鏡膽囊切除術(shù)實(shí)施時(shí)機(jī)，高齡并不是手術(shù)實(shí)施禁忌證[6]。合并嚴(yán)重心肺血管疾病患者，有長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的急性炎癥病史，入院后高體溫者、高血象為實(shí)施手術(shù)的禁忌證。為了提高手術(shù)實(shí)施成功率，臨床應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估、處理高?；颊呒备拱Y前是否并發(fā)相關(guān)疾病。在手術(shù)實(shí)施前準(zhǔn)確評(píng)估患者的身體情況，以此為標(biāo)準(zhǔn)選擇合適的手術(shù)方法，并對(duì)癥治療[7-8]。

因本次研究的患者為老年患者，采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷大，且疼痛嚴(yán)重，不利于患者身體健康的早日恢復(fù)。腹腔鏡技術(shù)是臨床新興的一種微創(chuàng)技術(shù)，因其顯著的優(yōu)勢(shì)，而被臨床所廣泛接受。腹腔鏡可明確、全面診斷急腹癥，且僅需20 min左右，安全性高，并發(fā)癥少，避免因診斷延誤而錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)[9-10]。腹腔鏡提供開闊的視野，方便診斷，為后期選擇合適的手術(shù)方法提供有效依據(jù)；腹腔鏡實(shí)施后造成的創(chuàng)傷小，有利于患者身體健康的早日恢復(fù)，減少患者的住院時(shí)間，更易被患者所接受。在臨床手術(shù)中，因腹腔鏡實(shí)施價(jià)格低，更易被廣大人民群眾所接受。尤其是肥胖的老年患者，若采用剖腹手術(shù)治療可能會(huì)受到厚厚脂肪層的影響，且增加診斷疾病以及病源的難度。但腹腔鏡手術(shù)則完全避免這一問(wèn)題，在疾病診斷初期，腹腔鏡手術(shù)可利用小切口檢查腹腔內(nèi)病癥，最大限度減少誤診、漏診的發(fā)生[11-13]。

但腹腔鏡實(shí)施診治仍有一定的局限性。腹腔鏡手術(shù)實(shí)施后導(dǎo)致的并發(fā)癥如空氣栓塞、因CO2吸收而導(dǎo)致的高碳酸癥對(duì)合并心肺功能不全患者造成的創(chuàng)傷大[14]。因此，臨床可采用降低氣腹流速，并間斷性放氣，壓力不能高于1.33 kPa，縮短手術(shù)時(shí)間，依據(jù)具體患者的具體病情，術(shù)中可由內(nèi)科醫(yī)師監(jiān)護(hù)治療；腹腔鏡實(shí)施難度大于開腹手術(shù)，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)；在術(shù)中有必要時(shí)需采用超聲刀等其他器械；因不能觸診深部組織尤其是腹膜后臟器，并不能完全將腹腔鏡取代開腹手術(shù)[15]。本次研究中，觀察組患者的治療總有效率96.7%明顯高于對(duì)照組的80.0%，觀察組患者的體溫恢復(fù)、腹痛消失、肛門排便、腹脹消失時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率5.0%明顯低于對(duì)照組的30.0%，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究表明，老年急腹癥患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療的術(shù)中出血量小，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，癥狀改善情況優(yōu)于對(duì)照組，能夠縮短患者的住院時(shí)間，有利于患者身體的早日恢復(fù)。經(jīng)調(diào)查，觀察組的護(hù)理滿意率為88.3%，明顯高于對(duì)照組的71.7%（P<0.05），表明腹腔鏡手術(shù)更能獲得患者的支持，更有利于促使患者的身心健康發(fā)展。

隨著臨床對(duì)老年患者疾病的認(rèn)知不斷加深，通過(guò)仔細(xì)分析老年患者的急腹癥特點(diǎn)，制定針對(duì)性的手術(shù)方法，并采用腹腔鏡技術(shù)治療，能夠不斷完善手術(shù)水平，其臨床應(yīng)用前景廣闊。

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