孫金磊 王振常

上頜竇病變種類較多，CT或MRI檢查能明確病變的部位、范圍、鄰近組織及骨質受累情況，但對病變定性診斷仍較困難。本文回顧性分析了89例經(jīng)病理證實的上頜竇良、惡性腫瘤及少見炎性病變的影像學表現(xiàn)，目的是分析其特異性影像學征象，探討影像學檢查對上頜竇腫塊診斷和鑒別診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年1月-2013年1月期間經(jīng)病理證實的89例上頜竇腫塊患者，其中男59例，女30例；年齡2~82歲，平均50歲。臨床癥狀表現(xiàn)為鼻塞、膿涕、涕中帶血、鼻出血、頭痛、頜面部脹痛、面部麻木、眼球脹痛、眼球突出、眼球活動受限、牙痛。

1.2 檢查方法 本組病例有67例行CT檢查（6例行增強掃描），42例行MRI檢查（40例行增強掃描）。

1.2.1 CT檢 查 CT檢 查 采 用GE HiSpeed NX/iCT和Siemens Somtom Plus CT掃描儀。矩陣512×512，層厚2 mm，層間距2 mm。軟組織算法重建，窗寬400 HU，窗位40 HU；骨算法重建，窗寬2000 HU，窗位200 HU。增強掃描使用300 mgI/mL歐乃派克100 mL經(jīng)肘靜脈注射，注射速度為3 mL/s。

1.2.2 MRI檢查 MRI檢查采用GE Signa 1.5T超導型MR掃描儀，頭顱線圈，F(xiàn)SE序列，T1WI TR350~600 ms，TE12~20 ms；T2WI TR2000~4500 ms，TE80~120 ms，矩陣256×256，激勵次數(shù)2~4次，層厚：5.0 mm，層間距：0.5 mm；增強檢查使用釓噴替酸葡甲胺經(jīng)肘靜脈注射，劑量為0.1 mmol/kg。

2 結果

2.1 內翻乳頭狀瘤 共29例，其中4例惡變，4例為術后復發(fā)，24例與鼻腔內腫塊相連（圖1），1例局限于上頜竇腔內且與鉤突內側及上頜竇內壁關系密切。22例行CT檢查，表現(xiàn)為上頜竇內中等軟組織密度腫塊，16例密度均勻，余6例密度不均勻，3例可見鈣化。16例上頜竇內壁骨質受壓；10例內壁骨質吸收（圖1A），2例前下壁骨質吸收，1例上壁骨質吸收，1例后壁骨質吸收，其中2例伴有上壁、外壁骨質硬化；5例竇壁骨質破壞，其中有4例惡變，惡變病例為多竇壁骨質破壞且有3例伴有骨質硬化，1例良性病變表現(xiàn)為內壁骨質受壓、吸收，殘端毛糙。12例行MRI檢查，T1WI呈等或略長信號，T2WI較混雜，呈等或高信號（圖1B），增強后中等不均勻強化，10例呈“腦回狀”強化（圖1C）。鄰近組織受累情況：13例經(jīng)鼻腔累及篩竇，3例破壞上頜竇上壁并侵及眼眶且均為惡變，2例經(jīng)篩竇破壞篩骨紙板進入眼眶，3例累及竇后脂肪間隙，1例累及顳下窩，2例經(jīng)上頜竇前壁累及顴部，2例經(jīng)上頜竇外壁累及頰部，1例經(jīng)上頜骨額突累及內眥部。

圖1 內翻乳頭狀瘤注：A為冠狀位CT，右側上頜竇內密度均勻腫塊，竇腔呈膨脹性改變，上頜竇內壁骨質吸收，累及右側鼻腔；B為橫斷位T2WI，腫瘤呈略長T2信號；C為橫斷位增強后，呈“腦回狀”強化

2.2 出血壞死性息肉 共6例，均位于上頜竇囟門部，單側，呈分葉狀，邊界清楚。5例行CT檢查，密度不均勻，1例增強后病變內可見多發(fā)團片狀強化影，周邊不強化。4例行MRI檢查，3例T1WI呈略低信號，1例呈略高信號，T2WI呈不均勻高信號，周圍環(huán)繞低信號影，增強后明顯不均勻強化。病變均累及鼻腔，2例經(jīng)鼻腔累及篩竇，1例達鼻咽部。

2.3 鱗狀細胞癌 共23例，21例行CT檢查，表現(xiàn)為上頜竇內不規(guī)則形軟組織腫塊，10例密度均勻，11例密度不均勻，其中9例可見低密度區(qū)，1例可見點狀鈣化影；骨質侵蝕破壞（圖2A），其中4例內壁伴有骨質吸收，1例高分化鱗癌各竇壁伴有骨質增生硬化；增強后病變中度或明顯不均勻強化。6例行MRI檢查，表現(xiàn)為T1WI等信號，T2WI等信號或低信號（圖2B），內可見小片狀長T1長T2信號，增強后明顯不均勻強化（圖2C）。病變侵及范圍多較廣泛，16例與鼻腔病變相連或鼻腔受累；7例經(jīng)上頜竇前壁累及顴部皮下，4例經(jīng)上頜竇前外側壁侵入面頰部，3例同時累及頰部和顴部；9例破壞眼眶下壁侵入眼眶，1例破壞眼眶外壁進入眶內；4例侵及鼻咽部；3例累及咽旁間隙；2例侵入口腔；1例經(jīng)篩竇累及中顱窩。

圖2 鱗狀細胞癌注：A為冠狀位CT，左側上頜竇區(qū)軟組織腫塊，累及鼻腔，鄰近骨質破壞；B為橫斷位T2WI，腫瘤呈略長T2信號；C為橫斷位增強，明顯不均勻強化

2.4 腺樣囊性癌 共9例，均與鼻腔病變相連。7例行CT檢查，均呈侵襲性生長，局部呈膨脹性改變，表現(xiàn)為上頜竇內不規(guī)則軟組織影，4例密度不均勻，3例密度均勻，1例可見點狀鈣化；受累骨質均有侵蝕破壞，2例伴有增生硬化，2例伴有骨質受壓吸收；1例增強掃描后明顯強化。4例行MRI檢查，信號混雜，T1WI表現(xiàn)為低、等或稍高信號，T2WI表現(xiàn)為高或高低混雜信號，增強后不均勻強化。病變中2例可見囊變區(qū)，6例侵及翼腭窩，1例侵入眶下管，6例經(jīng)眼眶下壁侵入眼眶，2例經(jīng)鼻腔累及鼻咽，1例累及咽旁間隙。

2.5 其他少見病變

2.5.1 良性腫塊6例 炎性假瘤2例，表現(xiàn)為密度均勻，呈侵襲性改變，竇壁局部骨質侵蝕破壞，邊緣呈蟲蝕樣改變。其中1例主體位于上頜竇、眼眶內，向外進入篩竇、鼻腔，鄰近骨壁可見明顯增生硬化；1例主體位于上頜竇內，向后突破上頜竇后壁進入竇后脂肪間隙，向前累及顴部皮下，骨質破壞緣局部光整，MRI表現(xiàn)為等T稍長T2信號，增強后周邊強化明顯。神經(jīng)纖維瘤1例，MRI表現(xiàn)為上頜竇腔擴大，腫塊呈等T1稍長T2信號，內見斑片狀短T1短T2信號及等T1長T2信號，增強后等T1稍長T2信號區(qū)明顯強化，程度略低于血管瘤。腫塊向后破壞上頜竇后壁累及翼腭窩并進一步侵入中顱窩。

纖維瘤1例，MRI呈等T1稍長T2信號，呈分葉狀，邊緣清楚，周圍骨質破壞，增強后不均勻輕度強化。

1例血管瘤CT表現(xiàn)為竇腔擴大，竇壁骨質受壓吸收，局部骨質缺損，邊緣清楚，相應部位可見軟組織腫塊影，密度不均勻。另1例血管瘤MRI表現(xiàn)為等T1長T2信號，信號不均勻，其內可見不規(guī)則低信號影，增強后明顯不均勻強化。

2.5.2 惡性病變16例 橫紋肌肉瘤4例，CT表現(xiàn)為中等軟組織密度腫塊，密度均勻，鄰近骨質不同程度破壞。MRI均表現(xiàn)為略長T1略長T2信號，增強后中度至重度不均勻強化。

彌漫大B細胞淋巴瘤1例，呈等T1略長T2信號，信號較均勻，增強后中度強化。

漿細胞瘤2例，表現(xiàn)不完全相同，均以等T1、T2為主，1例信號較均勻，內可見長T2信號分隔影，另1例腫瘤實質向內部卷曲呈菜花狀，中間以條片狀短T2信號分隔（圖3B），病變中心部可見小片狀短T1長T2信號（圖3A、B），2例增強后均輕度強化，分隔強化高于腫瘤其余部分（圖3C）。

神經(jīng)內分泌癌1例，表現(xiàn)為密度不均勻，內可見小片狀低密度區(qū)，竇壁骨質侵蝕破壞，也有部分骨質呈受壓吸收改變。MRI：呈長T1長T2信號，T2信號混雜，增強后明顯強化，強化不均勻，T2WI呈中等信號區(qū)強化較周圍高。

逆分化脊索瘤1例，主體位于鼻腔，呈中等軟組織密度，類圓形，邊界清楚，內可見點片狀鈣化，周圍骨質呈受壓吸收改變。

鼻咽癌樣癌1例，表現(xiàn)為腫塊內可見散在點狀鈣化灶，上頜竇竇壁骨質侵蝕破壞，同時伴有骨質增生、硬化。

上頜骨肉瘤1例，呈略長T1、T2信號，邊界不清，內可見多發(fā)片狀長T1長T2信號，增強后明顯強化，囊變區(qū)未見強化。

圖3 漿細胞瘤注：A為橫斷位T1WI；B為橫斷位T2WI，腫瘤實質向內部卷曲呈菜花狀，等T1等T2信號為主，中間以條片狀短T2信號分隔，病變中心部可見小片狀短T1長T2信號；C為橫斷位增強，輕度強化，分隔強化高于腫瘤其余部分

粒細胞肉瘤1例，MRI呈等T1略長T2信號，累及范圍廣，增強后不均勻強化，貼附在壁上的部分強化較明顯，靠近中心部分強化較低。

血管外皮肉瘤1例，MRI表現(xiàn)為等T1稍長T2信號，T2WI信號不均勻，內可見片狀稍短T2信號，增強后邊緣明顯強化，稍短T2信號區(qū)未見強化，上頜竇后壁、內壁、部分硬腭、牙槽突骨質破壞。

類癌1例、惡性纖維組織細胞瘤2例，均呈中等軟組織密度，密度均勻，鄰近骨質侵蝕破壞。

3 討論

3.1 上頜竇腫塊的一般特點 上頜竇腫塊位置深在，且常與炎癥并存，癥狀易被忽略，故臨床診斷有一定困難。因其周圍結構復雜，病變常累及鄰近器官，導致疾病難以治愈，也降低了上頜竇惡性腫瘤的長期生存率。上頜竇良性腫瘤在進展過程中也會對鄰近結構造成一定的影響，甚至造成類似惡性腫瘤的局部破壞性改變。鼻竇惡性腫瘤發(fā)病率較高，占耳鼻喉科惡性腫瘤的20%，其中又以上頜竇最多[1]。有報道稱鼻竇惡性腫瘤中高達60%~80%是上頜竇腫瘤[2]。病變多為原發(fā)，且絕大多數(shù)組織類型為鱗癌[3]，轉移瘤罕見。因此有必要加強對上頜竇占位性病變影像學表現(xiàn)的認識。

3.2 上頜竇腫塊的良惡性鑒別

3.2.1 密度、信號、形態(tài)、發(fā)病部位 在30例行CT檢查的良性病變中30%密度不均勻；37例行CT檢查的惡性病變中43.2%密度不均勻，兩者之間無明顯差異（P=0.368）。乳頭狀瘤T2WI為等或高信號，增強后特征性表現(xiàn)為卷曲的“腦回狀”強化；血管性病變T2WI多為高信號，增強后明顯強化；出血壞死性息肉成分復雜，T2WI中央呈團塊狀不均勻高信號，周圍低信號環(huán)，增強后長T2信號區(qū)明顯不均勻強化，周圍短T2信號區(qū)不強化，本組病例均符合以上表現(xiàn)；鱗癌T2WI多為等或低信號，增強后中等強化；腺樣囊性癌可見沿神經(jīng)走行的異常信號。在41例良性病變中未見到明顯低密度區(qū)或長T1長T2信號區(qū)，而48例惡性病變中有14例可見且多位于中間，考慮惡性腫瘤生長快，供血相對不足，易發(fā)生中心液化壞死，而腺樣囊性癌內常有囊變，可能與腫瘤內有較多黏液有關。上頜竇病變內含鈣化灶多見于真菌性鼻竇炎，在腫瘤性病變中相對少見，本組病例中共有8例發(fā)生鈣化，其中3例見于良性腫瘤，故認為鈣化可能反映病變生長較慢，呈良性或者低度惡性。文獻[4]認為病變形態(tài)規(guī)整是良性腫瘤的典型表現(xiàn)，但本組病例中病變形態(tài)多不規(guī)整，良惡性之間無顯著差異，可能為病變多較大，同時又受到上頜竇空間及形態(tài)的限制所致。內翻乳頭狀瘤絕大多數(shù)發(fā)生于鼻腔頂壁或側壁，90%發(fā)生于中鼻道[4]，也可發(fā)生于鼻竇，常單發(fā)，鼻中隔較少見。本組病例中24例內翻乳頭狀瘤與鼻腔內腫塊相連，1例局限于上頜竇腔內在一定程度上反映了腫瘤起源部位。出血壞死性息肉多源于上頜竇囟門部，少數(shù)起源于鼻腔，本組病例均位于上頜竇囟門部。楊本濤等[5]認為病變內部見大片壞死區(qū)，侵犯眼眶、顱底等結構，病變內部出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)整、信號不均勻的區(qū)域或等T1、等T2信號及中等強化的區(qū)域應高度懷疑腫瘤惡變。故在腫瘤性病變的良惡性鑒別診斷中，信號強度、是否存在低密度或長T1長T2信號起重要作用，發(fā)病部位起一定的提示作用，不規(guī)則形態(tài)及鈣化灶雖有一定的參考意義，但不具有決定作用。

3.2.2 邊界、范圍 本組材料中良性病變邊界清楚者25例（20例行MRI檢查），邊界不清者13例（0例行MRI檢查）；惡性病變邊界清楚者17例（12例行MRI檢查），邊界不清者34例（10例行MRI檢查）。表明雖然Sigal等[6]報道MRI信號無特異性，容易高估病變范圍，但MRI軟組織分辨力高，能多方位觀察病灶，在確定病灶大小、累及范圍、對周圍結構破壞情況較CT有明顯的優(yōu)勢。本組資料顯示：邊界不清、竇后脂肪間隙及周圍肌肉受累應高度懷疑惡性病變，單獨竇后脂肪間隙受累也應考慮惡性可能；對于突出竇腔外的軟組織腫塊，良惡性腫瘤之間并無明顯的差異，這與王武等[7]的觀點不一致，考慮可能為上頜竇的解剖學特點所致。

3.2.3 骨質改變 良性腫瘤多呈膨脹性生長，竇壁受推外移、塑形、變薄或密度減低，呈虛線改變，可見中斷、破壞，殘端骨呈削尖狀改變，竇腔擴大。然而內翻乳頭狀瘤在組織學上雖呈良性，但瘤體局部具有浸潤性[8-9]，故該病變一方面呈良性占位，鼻甲及受累竇壁受壓并有骨質吸收；另一方面腫瘤呈浸潤性生長，表現(xiàn)為竇壁骨質破壞，但相對輕微，本組病例中即有一例表現(xiàn)為骨質破壞。另有文獻[10]發(fā)生于上頜竇的多形性腺瘤具有惡變傾向，當出現(xiàn)輕微骨質破壞時對其良惡性判斷有一定的困難。上頜竇的一些少見病變如炎性假瘤亦可表現(xiàn)為較明顯的骨質侵蝕破壞，征象類似于惡性腫瘤。因此當有骨質破壞時則需與惡性腫瘤鑒別，單憑CT診斷比較困難，需結合MRI檢查。對于骨質增生一般認為是病變長期刺激骨質發(fā)生的反應，在文獻[11]中也發(fā)現(xiàn)通過尋找骨質增生部位可以找到一部分內翻乳頭狀瘤的根蒂部。

惡性腫瘤呈浸潤性生長，竇壁呈侵蝕性破壞，表現(xiàn)為一側或多側骨壁皮質中斷、碎裂、蟲噬樣改變，竇壁骨質無明顯移位，殘端呈杵狀，竇腔輪廓擴大不明顯，軟組織經(jīng)缺口累及腔外，相應處脂肪層被腫塊侵犯而消失。腫瘤體積尚小，就會出現(xiàn)原發(fā)部位骨質局限性破壞。部分病變呈膨脹性生長，且可看到骨質增生硬化，但多伴有局限性竇壁侵蝕破壞，不規(guī)則變薄或小碎骨殘存。本組病例基本符合該改變，有一例鼻咽癌樣癌表現(xiàn)類似于真菌性鼻竇炎，其骨質增生硬化且有內壁骨質破壞，但真菌性鼻竇炎在近竇口處軟組織內常有鈣化斑塊，而本病鈣化點相對散在，且較小，可以作為鑒別點，行MRI檢查可以進一步提供有價值的鑒別信息[12]。Siliver認為后壁骨質受侵是診斷惡性腫瘤的特征性表現(xiàn)，且后壁也是惡性腫瘤復發(fā)的常見部位。本組病例中在良性腫塊中亦有一例后壁骨質破壞，該病變累及范圍較廣，因此當病變范圍較小時可以考慮把后壁是否受累作為鑒別病變良惡性的指標之一。本組病例中共有29例經(jīng)破壞的上頜竇上壁侵入眼眶，其中惡性腫瘤27例，故認為上壁骨質破壞應首先考慮惡性病變。

3.2.4 累及孔道 翼腭窩是鼻竇惡性腫瘤最易侵犯的竇外結構之一，腫瘤可經(jīng)上頜竇后壁直接侵犯翼腭窩，也可沿眶下神經(jīng)、牙槽神經(jīng)或腭大神經(jīng)轉移至翼腭窩，再沿三叉神經(jīng)上頜支穿圓孔進入顱中窩，還可侵及半月神經(jīng)節(jié)和海綿竇等顱內結構。本組翼腭窩受侵40例，其中36例為惡性腫瘤，且多直接破壞上頜竇后壁侵入翼腭窩，因此認為直接破壞上頜竇骨壁而進入翼腭窩是上頜竇腫塊侵犯翼腭窩的最常見途徑。

CT能很好地顯示腫瘤對鄰近骨質破壞和腫瘤內鈣化等特征，能為病變的定性提供一定的幫助，對上頜竇臨床腫瘤分期及療效評價具有指導價值，因其能夠清楚地顯示鼻區(qū)結構的變異，是安全進行鼻內窺鏡手術的先決條件[13]。應用MRI診斷上頜竇占位性病變，不同序列和參數(shù)可獲得不同腫瘤的信號特征，平掃就能較好地確定病變的范圍，增強后抑脂掃描能夠更清晰地顯示病變周圍結構的受累情況并可明確腫瘤有無復發(fā)；兩者結合能夠為上頜竇腫塊的定性診斷和臨床治療提供更全面的影像信息。

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