紀娜 趙莉 馮忻 羅立梅 梁婷 莊晨玉 張麗華

子宮肌瘤是婦科最常見的良性腫瘤，好發(fā)于育齡期婦女[1]。近年來，隨著人們生活水平的提高，健康知識的逐漸普及，許多子宮肌瘤患者在治療疾病的同時希望保留子宮，以滿足其心理、生理需求。傳統(tǒng)的開腹手術治療子宮肌瘤具有創(chuàng)傷大、術中出血多、術后恢復慢的特點，隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展成熟，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術以其創(chuàng)傷小、術中出血少、術后恢復快的優(yōu)勢特點逐漸被廣大醫(yī)護人員和患者所接受，臨床應用日益普遍[2-3]。本研究針對本院接收的子宮肌瘤患者分別采用腹腔鏡手術和開腹手術進行治療，對兩組患者的治療效果進行對比分析，現(xiàn)將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年12月-2014年12月接收的行實施腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術的患者35例作為觀察組，年齡31~56歲，平均（46.12±4.29）歲；其中單發(fā)子宮肌瘤14例，多發(fā)性子宮肌瘤8例；漿膜下子宮肌瘤5例，肌壁間子宮肌瘤3例，闊韌帶子宮肌瘤3例，子宮頸峽部肌瘤2例；剔除肌瘤直徑最大8 cm，最小1 cm。其中，中、重度患者10例，糖尿病患者9例，有生育要求者26例。另選擇本院往期實施開腹手術治療的子宮肌瘤患者36例作為對照組，年齡33~58歲，平均（48.37±5.41）歲；其中單發(fā)子宮肌瘤13例，多發(fā)性子宮肌瘤6例；漿膜下子宮肌瘤6例，肌壁間子宮肌瘤5例，闊韌帶子宮肌瘤4例，子宮頸峽部肌瘤2例；剔除肌瘤直徑最大9 cm，最小1 cm。其中，中、重度患者14例，糖尿病患者10例。兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。且所有入選患者均經(jīng)婦科檢查及B 超檢查而確診，排除宮頸及子宮內(nèi)膜惡性病變。

1.2 手術方法 兩組患者術前均行血、尿常規(guī)、心電圖、肝腎功能等常規(guī)檢查，對于存在內(nèi)科合并癥的患者，術前給予適當糾正，再行手術治療，術前均備血[4-5]。如果患者有陰道不規(guī)則流血現(xiàn)象，需要進行診刮術。且所有患者術前均行宮頸管細菌、支原體、衣原體培養(yǎng)加藥敏試驗以指導術后抗菌藥物的合理使用，手術后均給予廣譜抗生素3~5 d以預防感染[6]。兩組患者手術時間均在月經(jīng)干凈后7~10 d，術前禁止飲食，并進行陰道清潔，氣管插管全身麻醉后，留置導尿管[7]。

觀察組35例子宮肌瘤患者實施腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術治療?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)術野皮膚消毒，鋪無菌巾。于臍輪下緣正中取10 mm切口穿刺，腹腔內(nèi)充入CO2氣體，維持腹腔內(nèi)壓力在12~13 mm Hg，用直徑10 mm的trocar鏡穿刺腹腔，置入腹腔鏡觀察。在左、右下腹髂前上棘與臍連線外上1/3無血管區(qū)分別取一約5 mm切口，置入手術器械。先檢查盆腔臟器有無粘連，再進一步明確子宮肌瘤的部位、形態(tài)、大小、數(shù)目。根據(jù)探查情況采取不同術式：（1）無蒂漿膜下子宮肌瘤及肌壁間肌瘤用穿刺針在肌瘤假包膜層注入稀釋后垂體后葉素6 U或縮宮素20 U，于肌瘤表面突出最明顯處用單極電鉤縱行切開肌瘤表面漿膜層、肌層及包膜，分離鉗沿包膜鈍性分離周圍組織，暴露瘤體，抓鉗鉗夾瘤體并牽拉、旋轉，剝出肌瘤。創(chuàng)面電凝止血，可吸收線連續(xù)鎖邊縫合子宮切口，關閉瘤腔[8-10]。（2）帶蒂漿膜下肌瘤用單極電凝瘤蒂，創(chuàng)面用電凝或縫扎止血。（3）闊韌帶肌瘤首先探明輸尿管走向，剪開闊韌帶前葉或后葉深達肌瘤，在真包膜內(nèi)牽拉、旋轉、剝離肌瘤，創(chuàng)面止血，在縫合前后腹膜[11-13]。（4）子宮前壁頸峽部肌瘤剪開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露肌瘤，切開肌瘤表面漿肌層及包膜，鈍性剝離周圍組織，抓鉗鉗夾瘤體，剝出肌瘤，創(chuàng)面電凝止血，關閉瘤腔[14-17]。剝出的肌瘤用電動旋切器粉碎后經(jīng)切口取出。術畢檢查沖洗腹腔后關腹。取出肌瘤組織送病理。

對照組36例子宮肌瘤患者實施傳統(tǒng)開腹手術治療。按照《婦產(chǎn)科手術學》開腹子宮肌瘤剔除術方法操作，開腹切除子宮肌瘤，必要時行子宮全切術，最后，逐層縫合腹部切口，按需要留置導尿管[18]。

1.3 觀察指標 觀察記錄兩組患者的術中出血量、手術時間、術后排氣時間、術后鎮(zhèn)痛藥物使用情況、術后住院時間、手術切口大小、住院費用以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 15.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組35例患者均順利完成腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，無一例中轉開腹。術中患者均無大出血等嚴重并發(fā)癥。術后情況患者術后常規(guī)行抗炎、促宮縮治療，8~12 h后拔除導尿管，患者可下床活動。切口均甲級愈合。對照組36例患者手術過程均順利，剔除肌瘤個數(shù)最多7個，最大直徑20 cm，但20 cm肌瘤剔除術中失血量較多，輸去白紅細胞懸液2 U。無術中損傷，1例術后不全腸梗阻，經(jīng)保守治療后痊愈。平均每個肌瘤剔除時間為38 min，術后13例體溫超過38.0 ℃，持續(xù)48~72 h。術后均放置盆腔引流管，48~72 h拔除，術后5~6 d拆線，切口均甲級愈合。病檢均為良性。

2.1 兩組患者手術情況比較 觀察組患者的手術時間明顯長于對照組，手術出血量及住院費用均明顯少于對照組，肛門排氣時間及住院天數(shù)均明顯短于對照組，手術切口明顯短于對照組，術后鎮(zhèn)痛藥物使用率明顯低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者均未見嚴重的并發(fā)癥發(fā)生，觀察組患者的切口全部甲級愈合，愈合率為100%，對照組患者有3例患者出現(xiàn)切口感染，經(jīng)過相關處理后，均恢復正常.觀察組患者出現(xiàn)并發(fā)癥2例，對照組患者出現(xiàn)并發(fā)癥5例，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 隨訪 術后病理回報均為子宮平滑肌瘤。術后隨訪患者術后1個月復查，此后每6個月隨訪一次。所有患者均在術后1~3個月恢復正常月經(jīng)周期，B超檢查子宮恢復正常大小。

3 討論

子宮肌瘤是婦科常見的良性腫瘤，近年來，發(fā)病率呈現(xiàn)出年輕化的趨勢[19]，尤其是對育齡婦女的生殖健康具有較大的影響。傳統(tǒng)的開腹手術治療子宮肌瘤，由于腹部創(chuàng)傷大，不僅影響美觀，術中出血也較多，對患者的傷害較大，患者恢復較慢，容易引發(fā)多種并發(fā)癥，甚至造成盆腔粘連，給日后正常生活帶來很大的影響[20]。隨著腹腔鏡微創(chuàng)外科手術的發(fā)展，人們越發(fā)意識到腹腔鏡子宮肌瘤剔除術治療子宮肌瘤的優(yōu)勢，由于不必開腹手術，創(chuàng)傷較小，對于腹腔內(nèi)臟器的干擾少也減小了粘連的可能，患者術后恢復較快，腹壁無瘢痕，不影響美觀，在治療子宮肌瘤方面可以取得較好的治療效果，因此，這種微創(chuàng)術式更容易被患者所接受。

雖然腹腔鏡子宮肌瘤剔除術優(yōu)勢明顯，但并非適用所有的子宮肌瘤患者。因此，對于一個需要行子宮肌瘤剔除術的患者，選擇腹腔鏡手術還是開腹手術主要根據(jù)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗、肌瘤的特點以及盆腔解剖關系來判斷，尤其是每位患者自身子宮肌瘤的大小、部位、數(shù)量、性質(zhì)直接決定著手術方式的選擇，只有這樣才能最大限度地保證手術的安全、順利進行，最大限度減少手術并發(fā)癥的發(fā)生[3]。因此，手術前患者必須遵醫(yī)囑進行盆腔超聲波檢查，以確保醫(yī)生準確了解最大肌瘤的直徑、肌瘤的個數(shù)和位置，方便手術方式的選擇。根據(jù)相關的資料顯示，對于直徑小于9 cm的漿膜下子宮肌瘤以及直徑小于9 cm并且數(shù)量不超過3個的壁間肌瘤可選擇進行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，如果手術實施者技術熟練時可適當放寬限度[21]。此外，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術要求手術操作者必須具備良好的止血技術和嫻熟的鏡下縫合技術，通過阻斷肌瘤血運來確保手術成功，必要時可先于子宮肌瘤基底或漿膜肌層注射催產(chǎn)素20 U，造成局部缺血，以達到鏡下無血手術。因此，該術式治療子宮肌瘤不僅保留了患者的生育能力，還維持了子宮的生理功能，保持了盆底結構的完整性，促進了患者術后的身心康復。在治療子宮肌瘤方面，相較于傳統(tǒng)開腹手術，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術體現(xiàn)出諸多優(yōu)點，不失為保留子宮的理想術式。本研究結果顯示，采用腹腔鏡手術的觀察組在手術出血量、手術后恢復情況等方面均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

由此可見，針對行子宮肌瘤剔除術的患者，采用腹腔鏡手術方式進行治療，患者的創(chuàng)傷小，痛苦小，縮短了住院時間，患者的恢復較快，并且治療安全可靠，值得在臨床上應用和推廣。

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