李勍 楊雪榮 王姍姍 仲婷 李江 楊麗娟 李紅燕 朱沂

卒中是一個世界公共健康問題。在中國每年因為卒中的死亡人數(shù)大約是160萬，年死亡率大約157/10 000，已經(jīng)成為第一死因及第一位導(dǎo)致成年人殘疾病原因[1]。卒中具有高患病率、高病死率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點。復(fù)發(fā)性腦卒中較首次發(fā)生的腦卒中更易導(dǎo)致嚴(yán)重的致殘，預(yù)后也更差[2]。血脂紊亂是主要的心血管危險因素之一。目前，使用羥甲基戊二?；?CoA 還原酶抑制劑（他汀類藥物）已經(jīng)是冠心病和缺血性卒中國內(nèi)外各種管理指南的最基本治療[3-4]。SPARCL試驗結(jié)果顯示，應(yīng)用阿托伐他汀治療能減少既往有非

心源性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attacks，TIA）患者的卒中風(fēng)險[5]。經(jīng)他汀類藥物治療血脂水平達(dá)標(biāo)后應(yīng)審慎停用他汀，停用他汀類治療將使患者的心血管危險性重新升高[6]。國內(nèi)外文獻(xiàn)[7-8]報道在缺血性卒中二級預(yù)防中，患者長期使用他汀類藥物的依從性是差的。目前缺乏在新疆少數(shù)民族地區(qū)他汀類藥物在缺血性卒中和TIA患者中二級預(yù)防中依從性的調(diào)查研究。筆者調(diào)查并隨訪了新疆自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的199例急性缺血性腦血管病患者，旨在了解他汀類藥物在缺血性卒中和TIA二級預(yù)防的依從性及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究是基于新疆自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的前瞻性的卒中登記研究，對符合標(biāo)準(zhǔn)的患者均以書面知情同意書的形式告知患者或其授權(quán)委托人。連續(xù)納入2010年1-6月入住新疆自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的缺血性卒中和TIA患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）符合美國卒中協(xié)會缺血性卒中和TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；（3）發(fā)病2周以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重的肝腎功能障礙和血液系統(tǒng)疾??；（2）拒絕參加本研究的患者。

1.2 方法

1.2.1 病例登記（CRF）表 患者入院后主管醫(yī)生填寫統(tǒng)一的CRF表，內(nèi)容包括一般情況（性別、年齡、民族、付費方式及文化程度等），既往疾病史，合并用藥情況，卒中危險因素，臨床診斷，輔助檢查，住院用藥情況（包括他汀類藥物），住院醫(yī)療花費等。

1.2.2 隨訪 2010-2013年筆者分別進(jìn)行了 3、6個月，1、2、3年共5次電話隨訪。隨訪內(nèi)容包括是否用藥，卒中危險因素控制情況、結(jié)局等。電話隨訪時如果不能從患者本人獲得信息，則從患者家屬獲得。所有隨訪數(shù)據(jù)均填寫在患者的CRF表中。

1.2.3 用藥依從性 隨訪患者出院后應(yīng)用他汀類藥物情況。使用認(rèn)為是“依從”；停用為“不依從”。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 2013-2014年，將所有CRF表錄入并且建立了EpiData 數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料數(shù)據(jù)以例（%）表示，計量資料以（±s）表示。分析影響因素時采用二元Logistic回歸方法，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線特征 共納入缺血性卒中和TIA患者199例，基線資料見表1。患者年齡（64.2±10.9）歲；男125例（62.8%），女74例（37.2%）；缺血性卒中 175例（87.9%），TIA 24例（12.1%）；漢族113例（56.8%），少數(shù)民族86例（43.2%），包括維吾爾族、回族、蒙古族等。付費方式：自費或農(nóng)合34例（17.1%），職工醫(yī)?；蛏瘫?65例（82.9%）；學(xué)歷：小學(xué)及以下91例（45.7%），小學(xué)以上108例（54.3%）。住院期間所有患者均給予他汀類藥物。

2.2 隨訪3年他汀類藥物使用情況 1例患者住院期間死亡，其余198例患者出院帶藥包括他汀類藥物。出院后隨訪他汀類藥物的應(yīng)用情況見圖1。3個月隨訪時，2例死亡，57.7%（113/196）的患者應(yīng)用他汀類藥物。在隨后的6個月，1、2、3年隨訪中，共16例患者失訪， 25例患者死亡。在第3年的隨訪時，155例存活者中，41.9%（65/155） 的患者應(yīng)用他汀類藥物。

圖1 199例缺血性卒中和TIA患者隨訪他汀類藥物情況

2.3 影響第3年隨訪時他汀類藥物依從性的相關(guān)因素 將第3年隨訪時存活患者（155例）他汀類藥物的依從性作因變量，進(jìn)行單因素Logistic回歸分析（表2）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)漢族較其他少數(shù)民族有更好的依從性（OR=2.15，95% CI：1.10-4.20）；職工醫(yī)?；蚬M較自費或農(nóng)村合作醫(yī)療增加患者依從性（OR=3.43，95% CI：1.21-9.69）；缺血性卒中患者較TIA有更好的依從性（OR=4.47，95% CI：1.24-16.05）。不同性別、年齡、文化程度的患者之間，依從性無顯著差異。

表2 患者的一般特征與3年他汀類藥物依從性（n=155）

3 討論

他汀類藥物可以通過調(diào)脂及調(diào)脂外的多種機制，顯著降低缺血性卒中的風(fēng)險，是二級預(yù)防心腦血管事件的一線用藥[10]。盡管他汀類藥物的益處已經(jīng)很明確，但是仍有相當(dāng)比例的心腦血管疾病患者出院后自行停用他汀類藥物[11]。本調(diào)查中3個月他汀類藥物依從比例為57.7%，高于國內(nèi)的兩項調(diào)查，他們的依從比例分別為38.3%和22.6%[12-13]?？赡艿脑蚴亲?007年本院神經(jīng)內(nèi)科參與北京天壇醫(yī)院國家十一五科技支撐項目：《中國急性腦血管事件登記研究》，而且多次接受了國內(nèi)外TIA和缺血性卒中指南培訓(xùn)的結(jié)果。2002年美國PROTECT項目90 d他汀藥物治療為率99%[14]。與國外更早時間段的調(diào)查結(jié)果相比，本研究他汀類藥物依從比例仍然是非常低的。

卒中更多影響較貧窮國家，并使較富裕國家醫(yī)療費用日益增加[15]。無論是患者還是醫(yī)生，提高指南依從性都可以進(jìn)一步降低因心腦血管疾病所致的影響公眾健康和醫(yī)療負(fù)擔(dān)的危害[11]。新疆為多民族聚居地，經(jīng)濟(jì)文化相對落后。少數(shù)民族漢語水平低，進(jìn)而對卒中的病因、危險因素，預(yù)防知識知道甚少。腦卒中二級預(yù)防健康教育顯著提高腦卒中患者二級預(yù)防的依從性[16]。本研究也發(fā)現(xiàn)漢族較少數(shù)民族患者有更好的依從性，可能與更多的健康教育知識是通過漢語書寫或講解有關(guān)，提示應(yīng)該為少數(shù)民族患者提供更多的本民族語言的健康教宣教，可能有助于提高缺血性腦血管二級預(yù)防的藥物治療效果。

醫(yī)療付費方式影響他汀類藥物治療依從性。城鎮(zhèn)職工保險或公費醫(yī)療患者，醫(yī)療負(fù)擔(dān)相對較輕。缺血性腦血管是常見的慢性病，患者常常伴有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，因此腦血管病二級預(yù)防醫(yī)療花費較大。使用農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)牧民等經(jīng)濟(jì)收入相對差，不能堅持長期服藥，故依從性差。完善社會保障體系，降低慢病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，必然會增加他汀類藥物依從性。相關(guān)醫(yī)療知識的缺乏是導(dǎo)致慢性疾病患者用藥依從性較低的主要原因[17]。由于TIA 發(fā)作持續(xù)時間短，不遺留神經(jīng)功能障礙，常常不能引起患者重視。TIA與缺血性卒中密切相關(guān)，是發(fā)生卒中的主要預(yù)示信號[18]。TIA和缺血性卒中之間的差別變得不那么重要了，因為兩者生理機制相同，預(yù)防措施都相同[19]。因此，需要加強TIA患者的警惕意識，知道TIA是缺血性卒中的前兆，提高二級預(yù)防藥物依從性。

本研究有其局限性。首先，存在失訪和死亡病例，可能存在信息偏倚。另外，樣本量小，而且是一項單中心研究，存在一定的選擇性偏倚。在未來，仍然需要更大樣本的多中心研究。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)在新疆少數(shù)民族地區(qū)，缺血性腦血管病二級預(yù)防中他汀類藥物的使用率逐年下降。漢族、職工醫(yī)?；蚬M醫(yī)療和腦梗死患者有更好的他汀類藥物依從性。

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