吳鐵鷹 李改蘭 黃玉勝 馮燕國 陳琳 陳靜 韓小龍

老年肺癌不僅嚴(yán)重影響患者的肺功能和生活質(zhì)量，同時(shí)也嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。對(duì)于那些因醫(yī)學(xué)原因不能耐受手術(shù)（嚴(yán)重心肺功能差、嚴(yán)重糖尿病及血液系統(tǒng)疾病特別是老年患者）及拒絕手術(shù)的患者，放射治療是主要治療手段。傳統(tǒng)放療患者3年和5年的生存率僅為29%和15%，并且副作用大[2]?；仡櫛究朴?004年10月-2011年3月用國產(chǎn)體部伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療的58例早期非小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料，較以往文獻(xiàn)報(bào)道的傳統(tǒng)放療療效及生存質(zhì)量明顯提高，與以往文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌療效相似，并且副作用小，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2004年10月-2011年3月于本院接受體部伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療的58例早期非小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料。所選患者均為不愿手術(shù)或有手術(shù)禁忌證的初治患者。其中男31例，女27例，年齡20~78歲，中位年齡59歲。KPS>60分。病理確診15例，影像學(xué)確診43例（PET-CT、CT診斷，經(jīng)1月抗感染、抗結(jié)核治療，1月后病灶增大），病理類型：鱗癌10例、腺癌4例、腺鱗癌1例。所有病例均經(jīng)CT增強(qiáng)掃描檢查排除肺門、縱隔及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。按1997年國際抗癌聯(lián)盟TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[3]：T1N0M018例；T2N0M026例；T3N0M014例。周圍型42例，中央型16例。所有患者血常規(guī)、肝腎功、心電圖正常，無放化療禁忌證且3個(gè)月內(nèi)未行放化療，均簽署知情同意書，同意長期隨防，隨訪時(shí)間12~46個(gè)月，中位值24個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 治療設(shè)備采用深圳奧沃公司生產(chǎn)的體部伽瑪?shù)叮˙ody Gamma Kife），OUR-QGD型，它由放射源體、準(zhǔn)直子體及治療床組成。患者平臥于有內(nèi)置負(fù)壓袋的三維坐標(biāo)立體定向定位床中，用負(fù)壓袋固定患者。在CT引導(dǎo)下掃描定位，患者在平靜呼吸下，進(jìn)行CT掃描。將CT掃描圖像輸入TPS系統(tǒng)，通過檢查的定位點(diǎn)使獲得的圖像成歸一化，重建成三維的圖像。然后據(jù)此圖像勾畫出靶區(qū)及分布靶點(diǎn)，行計(jì)劃和驗(yàn)證。根據(jù)CT定位結(jié)果確定治療面積大小和周圍器官的關(guān)系。首先在肺窗上勾畫大體的靶體積（GTV），在GTV的周邊外擴(kuò)5 cm勾畫出臨床靶體積（CTV），CT值的層厚5 mm，層間距離5 mm。為防止因呼吸而導(dǎo)致病灶運(yùn)動(dòng)幅度造成的系統(tǒng)誤差將CTV的邊緣外放5 mm確定為計(jì)劃靶體積（PTV）。將獲得的CT圖像資料通過數(shù)據(jù)傳輸?shù)襟w部伽瑪?shù)吨委熡?jì)劃系統(tǒng)。治療的計(jì)劃采用多靶點(diǎn)照射。由醫(yī)師與物理師共同對(duì)治療計(jì)劃進(jìn)行評(píng)價(jià)和優(yōu)化。處方劑量選用50%劑量線覆蓋臨床靶體積的靶區(qū)范圍。每周5次，照射8~10次，共2周，總劑量40~50 Gy。中位劑量48.4 Gy。雙肺V20（受照劑量大于20 Gy的肺容積）≤30%，V30（受照劑量大于30 Gy的肺容積）≤20%；危及器官的限量為：脊髓最大劑≤40 Gy，食管最大劑量≤50 Gy，氣管和主支氣管劑量≤50 Gy。伽瑪?shù)吨委煹姆秶饕性谠l(fā)灶，由于全身伽瑪?shù)恫捎锰畛涫街委煼椒?，不?duì)縱隔區(qū)域行預(yù)防性照射。治療中給予對(duì)癥治療，必要時(shí)給予激素等治療。

1.2.2 隨訪 患者均全部完成治療計(jì)劃，隨訪率100%。治療結(jié)束后1年以內(nèi)3月復(fù)查一次，復(fù)查的項(xiàng)目包括腹部B超和胸CT，必要時(shí)行骨ECT、腦MRT、腦CT等檢查。1年后半年復(fù)查1次以上項(xiàng)目。隨訪時(shí)間截止到2014年3月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 近期療效的評(píng)價(jià)在治療3個(gè)月后行CT進(jìn)行評(píng)價(jià)。按世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)一制定實(shí)體瘤近期療效分組標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定：完全緩解（CR）即腫塊完全消失，部分緩解（PR）即腫塊縮小≥50%，且無新病灶出現(xiàn)，無變化或穩(wěn)定（NC）即腫塊縮小<50%，或增大未超過25%。進(jìn)展（PD）即腫塊增大≥25%，或出現(xiàn)新病灶[4]。放射治療反應(yīng)按放射治療開始之日算起90 d內(nèi)出現(xiàn)的放射反應(yīng)為早放射反應(yīng)，90 d后出現(xiàn)的放射反應(yīng)為晚放射反應(yīng)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照RTOC標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。生存質(zhì)量指標(biāo)根據(jù)EORTC QLQ-LC43量表[5]。根據(jù)患者對(duì)變量驅(qū)體功能、情緒功能、疲倦、失眠、咳嗽、呼吁困難、食欲減退的主訴，在入院后及治療結(jié)束后1、3、6、12個(gè)月至疾病進(jìn)展或死亡對(duì)患者生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，相關(guān)變量條目分為4個(gè)等級(jí)（1~4分），比較放療前后評(píng)分，評(píng)價(jià)為改善、無變化和加重。生存率從治療開始之日起計(jì)算，生存率采用Kaplan-Meier法計(jì)算。隨訪期間記錄患者的局部復(fù)發(fā)情況、部位及死亡原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 58例患者1年完全緩解率56.9%（33/58），部分緩解率20.7%（12/58）；穩(wěn)定率1.7%（1/58），總有效率79.3%（46/58）。

2.2 生存率 1年生存率86.2%（50/58）；2年生存率75.9%（44/58）；3年生存率67.2%（39/58）。

2.3 放療前后生存質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)比較 由表1所示，患者情緒功能明顯改善，放療前焦慮患者43例，放療后26例焦慮情緒改善，3例加重，無新發(fā)焦慮患者；放療前呼吸困難28例，放療后23例改善，5例加重，無新發(fā)呼吸困難；放療前咳嗽26例，放療后22例咳嗽癥狀較放療前改善，4例加重，新發(fā)咳嗽患者4例。放療后焦慮、呼吸困難、咳嗽患者少于治療前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。軀體功能異常9例，6例患者放療后軀體功能改善，3例加重。食欲減低11例，5例患者放療后食欲減退改善，2例患者加重。

表1 放療前后生存質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)比較 例

2.4 急性放射性副反應(yīng) 經(jīng)對(duì)癥治療沒有中斷治療者，放射性損傷主要表現(xiàn)為局限性肺纖維化，不影響呼吸功能。肺的早期放射性反應(yīng)均無需特殊處理。放射性食管炎：中央型肺癌Ⅰ級(jí)為8例，周圍型肺癌為0例，均經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀消失。血液系統(tǒng)的放射反應(yīng)均較輕，9例出現(xiàn)Ⅰ級(jí)反應(yīng)，為白細(xì)胞及血小板減少，見表2。

表2 急性放射性反應(yīng)

2.5 腫瘤的局部復(fù)發(fā)情況、部位及死亡原因 治療后3年內(nèi)腫瘤局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移共23例，死亡19例。因復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移而死亡12例，非腫瘤死亡者7例。其中1年內(nèi)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移者12例；1年后至2年內(nèi)復(fù)發(fā)者5例；2年后至3年內(nèi)復(fù)發(fā)者6例。復(fù)發(fā)部位：肺門復(fù)發(fā)者16例、膈肌4例、縱隔淋巴結(jié)3例。第1年死亡8例，其中因轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)而死亡者4例，非腫瘤死亡者4例。第2年死亡6例，其中因轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)而死亡者4例，非腫瘤死亡者2例。第3年死亡5例，其中因轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)而死亡者4例，非腫瘤死亡者1例。

3 討論

Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者能行手術(shù)切除術(shù)患者的5年生存率為60%~70%[6]。但是對(duì)于那些因醫(yī)學(xué)原因不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者，放射治療成為最主要治療手段。部分國內(nèi)外研究顯示，早期放療好于晚期放療[7]。同步放化療是一種較好的治療手段，但同步放化療使患者的相關(guān)治療副作用增加，生活質(zhì)量下降，特別是老年患者[8]。立體定向放射治療（Stereotactic Radiotherapy，SRT）是精確放射治療的一種主要方法，它的特點(diǎn)如下：三維系統(tǒng)、高劑量特點(diǎn)，病灶靶區(qū)周邊劑量呈階梯變化，在提高臨床病灶劑量的同時(shí)，極大程度地減少了周圍正常器官的照射劑量，短時(shí)間內(nèi)以大劑量小分割方式給予大強(qiáng)度的治療劑量[9]。SBRT（Stereotactoc Body Radiotherapy），定義為體部立體定向放射治療，其定義是通過用三級(jí)準(zhǔn)直器系統(tǒng)及多弧非共面旋轉(zhuǎn)聚焦技術(shù)產(chǎn)生的高度劑量分布區(qū)可以提高局部控制率，從而降低局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[10]。體部伽瑪?shù)墩腔谝陨咸攸c(diǎn)由我國自行研制生產(chǎn)的，它劑量強(qiáng)度特點(diǎn)是由病灶中心向邊緣逐步衰減，病灶外劑量遞減十分迅速，因此使它具有以上所述“刀”的特征，這個(gè)特征可能有利于保護(hù)病灶外正常組織[11]。同時(shí)體部伽瑪?shù)犊梢酝ㄟ^高分次劑量模式治療，可將常規(guī)放療40 d縮短至2周左右，使治療在短期內(nèi)完成[9]?；谝陨显?，本研究采用的方案是一種高劑量、短療程的照射分割方式，以期縮短時(shí)間、減少治療副作用、提高患者的生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示原發(fā)灶近期完全緩解率56.9%，部分緩解率20.7%，穩(wěn)定率1.7%，總有效率79.3%；1、2、3年生存率分別為86.2%、75.9%、67.2%；急性放療毒副反應(yīng)輕。本組病例的治療結(jié)果和以往關(guān)于體部伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療早期非小細(xì)胞肺癌患者的報(bào)道相一致[12-14]。但明顯高于以往常規(guī)放療療效的報(bào)道[15]。目前在局部控制率和生存率提高的同時(shí)，生存質(zhì)量近年來受到高度重視。但尚無文獻(xiàn)報(bào)道常規(guī)放療與手術(shù)相比對(duì)生存質(zhì)量的影響。但本研究表明放療后咳嗽、呼吸困難、焦慮患者均少于放療前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中焦慮情況有明顯改善與以往報(bào)道一致[16]?？人?、呼吸困難較前有明顯改善與伽瑪?shù)吨委熀蟛≡羁s小，癥狀較前改善有關(guān)。焦慮有明顯改善可能與病灶控制后，給予患者新的希望，且放療的毒性低有關(guān)。與手術(shù)比較，放療的早期非小細(xì)胞肺癌患者的生存質(zhì)量沒有下降[17]。這是與常規(guī)放療相比體部伽瑪?shù)吨委煹膬?yōu)勢所在。

總之，SBRT治療不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌的安全性和療效及對(duì)生存質(zhì)量的影響已得到一定程度的認(rèn)可。與常規(guī)放療比較在療效、安全性方面的優(yōu)勢也已獲得肯定。但具體的劑量及分割模式尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；目前立體定向放射治療早期非小細(xì)胞肺癌已取得了與手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌相同療效，但與手術(shù)治療療效的比較還需大型臨床隨機(jī)對(duì)照進(jìn)一步研究，隨著治療技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，SBRT有望替代手術(shù)成為早期非小細(xì)胞肺癌的治療手段[18]。

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