蘇立軍 劉玉法 高麗 陳廣新 劉學(xué)伍

急性一氧化碳中毒遲發(fā)型腦病（delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP），是指重度一氧化碳中毒患者經(jīng)搶救后，經(jīng)過2~60 d的假愈期后，出現(xiàn)的以癡呆、精神異常、錐體系、錐體外系為特征的一系列癥狀和體征[1-2]。臨床治療效果差，致殘、致死率高，給社會和家庭帶來了巨大負(fù)擔(dān)，故早期及時的干預(yù)治療對患者預(yù)后十分重要。本科對2008年11月-2013年11月收治的一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患者，在常規(guī)高壓氧、改善微循環(huán)、促進(jìn)腦代謝的基礎(chǔ)上，加用神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合依達(dá)拉奉，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年11月-2013年11月在本院急診科收治的重度一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患者87例。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗組（n=45）和對照組（n=42）。其中試驗組男28例，女17例，年齡38~74歲，平均（57.4±11.4）歲；對照組男21例，女21例，年齡35~72歲，平均（58.4±12.1）歲。兩組患者的性別、年齡、文化、病情程度、既往病史方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的一氧化碳中毒病史；（2）有明確的假愈期；（3）有典型的臨床表現(xiàn)，包括認(rèn)知功能障礙、精神癥狀、錐體系統(tǒng)及錐體外系功能缺損等；（4）顱腦CT、MRI證實出現(xiàn)基底節(jié)或腦白質(zhì)脫髓鞘病變，并有腦電圖異常改變；（5）患者簽署知情同意書；（6）發(fā)病前無運動障礙疾病、癡呆、腦血管疾病、嚴(yán)重的腦、心、肺、腎等嚴(yán)重軀體疾病及精神疾病等。

1.2 治療方法

1.2.1 高壓氧 采用GY2655高壓氧艙（煙臺宏遠(yuǎn)氧業(yè)有限公司）進(jìn)行治療，壓力0.2 MPa，升壓時間20 min，穩(wěn)壓后戴面罩吸純氧60 min，減壓時間30 min。1次/d，連續(xù)21 d。

1.2.2 藥物 給予抗血小板聚集、改善微循環(huán)和促進(jìn)腦細(xì)胞代謝等支持對癥治療。

1.2.3 治療方法 試驗組在上述治療基礎(chǔ)上，加用神經(jīng)節(jié)苷脂（齊魯制藥股份有限公司生產(chǎn)）100 mg加入0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注，1次/d，連用21 d，依達(dá)拉奉（陜西健民制藥有限公司生產(chǎn)）30 mg加入0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注，2次/d，連用21 d。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 入院當(dāng)日算起隨訪3個月，按照患者的臨床表現(xiàn)分為，痊愈：臨床癥狀完全消失，智力及體力均恢復(fù)至正常人水平；顯效：臨床癥狀明顯改善，智力及體力明顯提高，但仍未及正常水平；有效：臨床癥狀有所改善，智力及體力有所改善；無效：臨床癥狀沒有明顯變化，智力及體力沒有變化[3]?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。對兩組患者治療前后進(jìn)行認(rèn)知功能評分和日常生活活動（activities of daily living，ADL）能力評分。認(rèn)知功能評定采用用簡易智力狀態(tài)量表（minimental state examination，MMSE），該量表包括時問定向、地點定向、語言即刻記憶、注意和計算、短時記憶、物體命名、語言復(fù)述、閱讀理解、言語表達(dá)及圖形描述，總分30分，得分越高，認(rèn)知功能越強。ADL能力評定采用改良的Barthel指數(shù)（Modified Barthel Index，MBI）進(jìn)行評分，評定內(nèi)容包括進(jìn)食、穿衣、洗漱、二便控制、轉(zhuǎn)移等項目，滿分100分，得分越高，ADL能力越強。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，兩組比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療有效率比較 對照組總有效率為76.2%，試驗組總有效率為93.3%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 兩組治療前后MMSE和MBI評分比較 治療前，兩組MMSE、MBI評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而兩組治療后MMSE、MBI評分均明顯提高，且試驗組治療后MMSE、MBI評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療前后MMSE和MBI評分比較（x-±s） 分

3 討論

遲發(fā)性腦?。―EACMP）是急性重癥一氧化碳中毒患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一，目前是臨床上治療的難點，發(fā)病相關(guān)因素主要有，（1）年齡因素：年齡越大發(fā)生遲發(fā)型腦病的可能性越大；（2）昏迷時間長短：昏迷時間越長，出現(xiàn)遲發(fā)型腦病的危險性越大；（3）既往是否有腦血管危險因素存在。其發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，現(xiàn)有理論主要有缺氧缺血機(jī)制、一氧化氮介導(dǎo)損傷機(jī)制、自由基損傷機(jī)制、免疫損傷機(jī)制和基因表達(dá)的致病機(jī)制等[4-5]，其中對自由基損傷機(jī)制的研究較多。組織缺氧可激活黃嘌呤氧化酶，生成大量的氧自由基；高壓氧治療過程中也可產(chǎn)生大量的自由基。大量的氧自由基可致神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞膜上的多價不飽和脂肪酸發(fā)生氧化反應(yīng)，使神經(jīng)細(xì)胞功能受損。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧最為敏感，DEACMP的腦損害部位廣泛，最常見的是蒼白球缺血壞死、腦白質(zhì)脫髓鞘、海馬壞死、小腦神經(jīng)元喪失及腦皮質(zhì)灶性壞死等，因而出現(xiàn)精神智力及運動障礙[6]。顱腦MRI可表現(xiàn)為，（1）基底節(jié)區(qū)的缺血或壞死、軟化：主要分布于雙側(cè)豆?fàn)詈思吧n白球，表現(xiàn)為彌漫性低信號；（2）側(cè)腦室旁和/或半卵圓中心白質(zhì)脫髓鞘：為對稱分布的大片狀病灶，呈稍長T1長T2信號；（3）側(cè)腦室旁和/或半卵圓中心腦白質(zhì)脫髓鞘[7-8]。

神經(jīng)節(jié)苷脂的活性成分是單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂GM1，在神經(jīng)系統(tǒng)中尤其是突觸中含量最高，是神經(jīng)細(xì)胞膜的組成部分。體外和體內(nèi)的各種實驗研究證據(jù)顯示：GM1對損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織的急性、慢性疾病都有促進(jìn)恢復(fù)作用。外源性GM1易于通過血腦屏障聚集到受損腦區(qū)，與受損組織高度親和力，嵌入細(xì)胞膜內(nèi)，模仿內(nèi)源性神經(jīng)節(jié)苷脂的作用，減輕神經(jīng)細(xì)胞水腫，提高局部腦血流，降低細(xì)胞內(nèi)鈣超載，穩(wěn)定多種細(xì)胞膜酶，維持內(nèi)外離子的平衡活性，從而減輕細(xì)胞中毒水腫。GM1能抑制病理性脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，對抗自由基及興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性等。在神經(jīng)細(xì)胞受損部位，過量的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，過度刺激有關(guān)神經(jīng)元上的受體，可以引起細(xì)胞的損傷和死亡[8-10]。GM1慢性作用已證實主要是能增強內(nèi)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的作用。參與神經(jīng)重構(gòu)的生理過程，從而促進(jìn)神經(jīng)再生、促進(jìn)神經(jīng)軸突生長、突觸形成、修復(fù)神經(jīng)支配功能、改善神經(jīng)傳導(dǎo)、促進(jìn)腦電活動及保護(hù)細(xì)胞膜等多項作用[11-14]。

依達(dá)拉奉是近年來新研制的自由基清除劑，其分子質(zhì)量小，具有較高的脂溶性，血腦屏障通透率高達(dá)60%，在腦內(nèi)達(dá)到有效治療濃度，可有效清除腦組織中的氧自由基和具有細(xì)胞毒性的羥基基團(tuán)，降低氧自由基對血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害，從而減輕腦組織損傷和腦水腫，并緩解神經(jīng)癥狀，抑制神經(jīng)元死亡[15-17]。Nakase等[18]研究表明，應(yīng)用依達(dá)拉奉可以有效地阻止腦梗死和繼發(fā)性腦水腫進(jìn)展，緩解伴隨神經(jīng)癥狀。

本研究實驗結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂和依達(dá)拉奉可使遲發(fā)性腦病的治療有效率達(dá)93.3%，與對照組的76.2%比較，有顯著提高，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；試驗組患者M(jìn)MSE評分和MBI評分較本組治療前有明顯改善；且與對照組治療后相比，評分亦有明顯提高，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，對于一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患者，在常規(guī)高壓氧、抗血小板聚集、改善微循環(huán)、促進(jìn)腦代謝基礎(chǔ)上，早期聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂和依達(dá)拉奉治療，可明顯提高遲發(fā)性腦病的治療有效率，并能明顯提高患者的認(rèn)知能力，改善日常生活能力，顯著提高患者的生活質(zhì)量。

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