黃柳濤 劉偉敬 鐘雪娟 周宏久 馮永民 劉華鋒 姚翠微

現(xiàn)有的流行病學(xué)證據(jù)表明，慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease，CKD）已經(jīng)成為一個(gè)威脅全世界公眾健康的主要疾病。在發(fā)達(dá)國(guó)家普通人群中約有6.5%~10%的人患有CKD。我國(guó)CKD患者數(shù)量巨大，18歲以上的成年人群中CKD的患病率為10.8%，據(jù)此估計(jì)，現(xiàn)有CKD患者1.20億[1]。CKD不斷進(jìn)展將導(dǎo)致終末期腎臟?。蚨景Y）發(fā)生，根據(jù)發(fā)達(dá)國(guó)家的統(tǒng)計(jì)，CKD患者中約有2%患者會(huì)進(jìn)入終末期腎臟病階段，需要通過(guò)透析或腎移植治療來(lái)維持生命。按照每例終末期腎病患者透析治療年花費(fèi)10萬(wàn)元人民幣計(jì)算，我國(guó)每年將為這些患者的透析支付2400億元人民幣[2]。CKD在全球，尤其是發(fā)展中國(guó)家已成為嚴(yán)重的社會(huì)-經(jīng)濟(jì)挑戰(zhàn)。

研究表明：CKD的進(jìn)展是可以預(yù)防的，越是早期預(yù)防，越能有效控制疾病的進(jìn)展[3]。一方面，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療與規(guī)則隨訪(fǎng)是防止或延緩CKD進(jìn)入尿毒癥期的關(guān)鍵措施之一；另一方面，開(kāi)展高質(zhì)量的臨床研究或基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合的研究，進(jìn)一步明確CKD的病因和發(fā)病機(jī)制，探索更佳的CKD治療方案是防止CKD進(jìn)入尿毒癥的另一關(guān)鍵。為更好的實(shí)現(xiàn)CKD患者的早期發(fā)現(xiàn)，合格的社區(qū)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)和積極的衛(wèi)生宣教非常重要；而為了保證患者接受正規(guī)隨診和治療，除了具有緊跟國(guó)內(nèi)外的臨床技術(shù)之外，專(zhuān)科醫(yī)生（或腎病專(zhuān)科）與患者的聯(lián)系橋梁也非常重要；而為了開(kāi)展高質(zhì)量的科學(xué)研究，臨床標(biāo)本資料庫(kù)的建設(shè)便顯得非常重要。因此，慢性腎臟病組織生物樣本庫(kù)-臨床隨訪(fǎng)系統(tǒng)的建設(shè)在CKD的防治中至關(guān)重要。廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院自2010年起開(kāi)始建立規(guī)范化慢性腎臟病組織生物樣本庫(kù)-臨床隨訪(fǎng)系統(tǒng)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料來(lái)源 收集自2010年8月-2014年1月在廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科住院治療的部分CKD患者的組織生物樣本及相關(guān)的臨床信息資料。

1.2 設(shè)備 （1）普通冰箱、-80 ℃超低溫冰箱、液氮罐、離心機(jī)、凍存架、凍存盒、凍存管、5 mL血清管、50 mL塑料尿杯、電腦、打印機(jī)等。（2）由本專(zhuān)科與長(zhǎng)沙思遠(yuǎn)公司共同開(kāi)發(fā)的腎臟病專(zhuān)科科研-病例管理系統(tǒng)軟件。

1.3 方法

1.3.1 CKD組織生物樣本庫(kù)的建設(shè) 具體流程見(jiàn)圖1。CKD組織生物樣本庫(kù)的建設(shè)過(guò)程中的關(guān)鍵問(wèn)題主要有以下兩點(diǎn)：（1）生物樣本的編碼及入庫(kù)。標(biāo)本庫(kù)管理員先將所有待入庫(kù)的組織生物樣本進(jìn)行統(tǒng)一編碼，編碼需用油性筆作明確、清晰、統(tǒng)一的標(biāo)記。樣本編碼規(guī)則：年份尾數(shù)（年份的后2位阿拉伯?dāng)?shù)字）+時(shí)間流水號(hào)（月/日）+住院號(hào)+標(biāo)本類(lèi)型編碼（2位阿拉伯?dāng)?shù)字）。標(biāo)本類(lèi)型編碼：01-血清，02-血凝塊，03-血漿，04-尿液，05-腎組織，06-血管等。如一患者住院號(hào)為321456，收集標(biāo)本的時(shí)間是2013年5月1日，標(biāo)本的類(lèi)型是血清，則這份標(biāo)本的編碼為13050132145601。編碼后的生物樣本依次放入凍存盒、凍存架、冰箱，最后登記。所有的凍存盒、凍存架和冰箱均有標(biāo)記。冰箱標(biāo)本盒命名規(guī)則：采用6位字母數(shù)字結(jié)合碼命名標(biāo)本盒：第1位為冰箱代碼，采用大寫(xiě)的英文字母表示，從“A-Z”表示，共可標(biāo)記26個(gè)冰箱，可以滿(mǎn)足命名需要；第2位為冰箱層數(shù)代碼，采用小寫(xiě)的英文字母表示，-80 ℃超低溫冰箱從上到下分別為“a、b、c……”層；第3位為凍存架代碼，采用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，從左到右分別為“1、2、3、4……”；后3位為標(biāo)本盒的編碼，也用3位阿拉伯?dāng)?shù)字碼，現(xiàn)在的凍存盒的編碼從內(nèi)到外，從上到下，按順序“001、002、003……015”標(biāo)記，可以滿(mǎn)足命名需要。在冰箱門(mén)上貼上具體的標(biāo)本盒位置圖，簡(jiǎn)潔方便。例如Aa1001：A表示A號(hào)冰箱，a表示冰箱第1層，1表示第1個(gè)凍存架，001表示第一個(gè)凍存盒。本方案的優(yōu)點(diǎn)為簡(jiǎn)潔方便，辨識(shí)度高，便于標(biāo)本的定位和調(diào)取。生物樣本庫(kù)與患者的住院號(hào)相關(guān)聯(lián)，可以通過(guò)輸入住院號(hào)快速準(zhǔn)確查詢(xún)?cè)摶颊叩乃性趲?kù)樣本。（2）生物樣本相關(guān)數(shù)據(jù)的信息化管理。組織生物樣本庫(kù)的建立，生物樣本的收集不是最終目的，如何更好地利用生物樣本才是最重要的，研究結(jié)果需要結(jié)合患者的臨床情況以及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行分析，因此生物樣本相關(guān)數(shù)據(jù)的信息化管理十分重要。本研究中采用由本專(zhuān)科與長(zhǎng)沙思遠(yuǎn)公司共同開(kāi)發(fā)的腎臟病專(zhuān)科科研-病例管理系統(tǒng)軟件對(duì)標(biāo)本庫(kù)信息和臨床資料進(jìn)行管理。該軟件包括多種功能，主要有：患者信息錄入、標(biāo)本信息錄入、標(biāo)本使用管理及標(biāo)本廢除管理等。者為試驗(yàn)組，未入組CKD臨床隨訪(fǎng)系統(tǒng)的患者為對(duì)照組，比較兩組患者的首次復(fù)診率、1個(gè)月復(fù)診率、3個(gè)月復(fù)診率及失訪(fǎng)率以評(píng)價(jià)臨床隨訪(fǎng)系統(tǒng)效果。

圖1 CKD組織生物樣本庫(kù)建立流程圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用Excel錄入，采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1.3.2 CKD臨床隨訪(fǎng)系統(tǒng)的建設(shè) 根據(jù)專(zhuān)科的優(yōu)勢(shì)病種自行設(shè)計(jì)及制作適合專(zhuān)科的CKD門(mén)診隨訪(fǎng)病歷，門(mén)診隨訪(fǎng)病歷具有專(zhuān)科特色和雙聯(lián)無(wú)碳復(fù)寫(xiě)功能。由本專(zhuān)科與長(zhǎng)沙思遠(yuǎn)公司共同開(kāi)發(fā)了腎病專(zhuān)科科研-病例管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)主要具有以下功能特點(diǎn)：病例管理功能、標(biāo)本庫(kù)管理功能、病例隨訪(fǎng)功能、短信設(shè)置功能等。入庫(kù)CKD臨床隨訪(fǎng)系統(tǒng)的隨訪(fǎng)服務(wù)流程見(jiàn)圖2。粵西地區(qū)CKD組織生物樣本庫(kù)-臨床隨訪(fǎng)系統(tǒng)從建立初期即有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，并制定相應(yīng)的規(guī)章制度，規(guī)范操作流程，不斷提高管理效率，同時(shí)在建庫(kù)過(guò)程中不斷地完善生物樣本的收集流程及提高樣本庫(kù)人員的培訓(xùn)。

圖2 門(mén)診隨訪(fǎng)流程圖

2.1 初步建立起粵西地區(qū)CKD組織生物樣本庫(kù) 建庫(kù)三年多來(lái)，組織生物樣本庫(kù)-臨床隨訪(fǎng)系統(tǒng)逐漸完善，并取得了初步的成效。從2010年8月-2014年1月，組織生物樣本庫(kù)已收集、處理及保存了近1000例CKD患者的生物樣本，其中血清樣本近2900份，血凝塊樣本近1000份，尿液樣本近2200份，腎組織病理近4000份。需要說(shuō)明的是同一患者可能僅提供了血液樣本，也可能還同時(shí)提供了尿液樣本和/或腎組織樣本。臨床資料庫(kù)中收集、整理和保存的臨床信息資料近1000份。

2.2 臨床隨訪(fǎng)系統(tǒng)建立及效果評(píng)價(jià) 初步建立起臨床隨訪(fǎng)系統(tǒng)，2013年8-12月期間隨機(jī)派送了自行設(shè)計(jì)制作的隨訪(fǎng)門(mén)診手冊(cè)47本，即47例患者入組CKD臨床隨訪(fǎng)系統(tǒng)，同期未入組CKD臨床隨訪(fǎng)系統(tǒng)患者65例。試驗(yàn)組首次復(fù)診率、3個(gè)月復(fù)診率及失訪(fǎng)率均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組復(fù)診及失訪(fǎng)情況比較 例（%）

3 討論

1.3.3 分組及效果評(píng)價(jià) 入組CKD臨床隨訪(fǎng)系統(tǒng)的患

近年來(lái)，醫(yī)學(xué)研究進(jìn)入了以基礎(chǔ)科學(xué)研究和研究成果轉(zhuǎn)化相結(jié)合為主導(dǎo)的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)時(shí)代。隨著轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)領(lǐng)域各方面的迅速發(fā)展，基于動(dòng)物和細(xì)胞株為研究對(duì)象的實(shí)驗(yàn)體系的弊端日趨明顯，而針對(duì)人體組織標(biāo)本的各種研究越來(lái)越受重視，組織生物樣本將作為基礎(chǔ)研究與臨床研究的寶貴資源，成為轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究最重要的基石。組織生物樣本庫(kù)在國(guó)外已有多年的歷史，美國(guó)是世界上最早成立組織庫(kù)的國(guó)家[4]。我國(guó)標(biāo)本庫(kù)建設(shè)起步較晚，1996年北京大學(xué)成立了臨床腫瘤學(xué)院標(biāo)本庫(kù)，這是我國(guó)建設(shè)比較早的標(biāo)本庫(kù)，2000年解放軍總醫(yī)院建立了膽道腫瘤標(biāo)本庫(kù)，2002年北京天壇醫(yī)院建立了腦膠質(zhì)瘤標(biāo)本庫(kù)，2003年廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院成立了兒童腫瘤標(biāo)本庫(kù)，2008年天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院建立的前列腺癌數(shù)據(jù)庫(kù)，另溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院建立了前列腺癌標(biāo)本庫(kù)[9-10]。可目前的生物樣本庫(kù)的建設(shè)主要是腫瘤方面的，針對(duì)慢性腎臟病的生物樣本資源庫(kù)的建設(shè)仍較少見(jiàn)。近年來(lái)，逐漸建立的腎臟疾病專(zhuān)科組織生物樣本庫(kù)具有疾病病種多樣化特點(diǎn)，如北京協(xié)和醫(yī)院牽頭建立了中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組、中山大學(xué)建立了IgA腎病信息登記系統(tǒng)、上海瑞金醫(yī)院建立了腎臟疾病生物樣本庫(kù)[11-12]。但這些腎病專(zhuān)科的標(biāo)本庫(kù)主要是以單純科學(xué)研究為目的的。眾所周知，慢性腎臟病的門(mén)診規(guī)則隨訪(fǎng)在慢性病的防治中至關(guān)重要，這就需要醫(yī)護(hù)人員、患者和患者家屬的相互配合，而醫(yī)患之間的溝通橋梁就顯得非常重要。因?yàn)楹芏嗦阅I臟病是不能治愈的，只能控制。因此，目前國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)公司均開(kāi)始建設(shè)臨床隨訪(fǎng)和預(yù)約服務(wù)的工具，但主要只針對(duì)患者預(yù)約服務(wù)，如四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科2006年建立的慢性腎臟病門(mén)診隨訪(fǎng)系統(tǒng)，該系統(tǒng)主要是針對(duì)門(mén)診隨訪(fǎng)的建設(shè)[13]。而本院初步建立的慢性腎臟病組織生物樣本庫(kù)-臨床隨訪(fǎng)系統(tǒng)不但具有病情跟蹤功能，而且與臨床標(biāo)本庫(kù)相關(guān)聯(lián)。

患者依從性對(duì)臨床治療效果及患者的健康恢復(fù)影響很大。因此如何提高患者的依從性是醫(yī)務(wù)工作者必須重視及解決的問(wèn)題。評(píng)價(jià)患者依從性的方法主要有：觀察治療效果、追蹤就診情況、計(jì)算藥物用量、測(cè)量藥物濃度及詢(xún)問(wèn)患者，綜合以上幾種方法，能較好地評(píng)估患者的依從性的方法即是追蹤患者的就診情況[14]。依從性是指患者的行為（如服藥、定期門(mén)診及改變不良生活方式等）與醫(yī)囑的一致性，隨訪(fǎng)依從性則體現(xiàn)為患者對(duì)醫(yī)囑中隨訪(fǎng)這一行為的配合或遵從程度[15]。要提高患者隨訪(fǎng)依從性，建立規(guī)范的隨訪(fǎng)制度及隨訪(fǎng)系統(tǒng)是必要條件[16]。而本臨床隨訪(fǎng)系統(tǒng)的建立，正是這種方法的具體實(shí)踐。

本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組患者的首次復(fù)診率、3個(gè)月復(fù)診率均明顯高于對(duì)照組，而失訪(fǎng)率明顯低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。以上結(jié)果可以說(shuō)明進(jìn)入臨床隨訪(fǎng)系統(tǒng)組患者的隨訪(fǎng)依從性明顯高于未進(jìn)入臨床隨訪(fǎng)系統(tǒng)組患者。因此，生物樣本庫(kù)及臨床隨訪(fǎng)系統(tǒng)的建立，可以提高CKD患者的隨訪(fǎng)依從性，提高患者的復(fù)診率，有望延緩CKD的進(jìn)展，有利于節(jié)約衛(wèi)生資源，能更有效地利用社會(huì)公共資源。同時(shí)，CKD組織生物樣本庫(kù)-臨床隨訪(fǎng)系統(tǒng)的建立有利于提高患者對(duì)醫(yī)院的滿(mǎn)意度，有利于提升醫(yī)院的品牌效應(yīng)。

另一方面，CKD組織生物樣本庫(kù)-臨床隨訪(fǎng)系統(tǒng)的建立可以利用同一樣本庫(kù)的樣本進(jìn)行相關(guān)研究，能夠有效地提高研究結(jié)果的重現(xiàn)性；可以有效地利用有限的人類(lèi)組織生物樣本，進(jìn)一步明確CKD的病因和發(fā)病機(jī)制，探索更佳的CKD治療方案；有助于開(kāi)展高質(zhì)量的臨床研究或基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合的研究工作，從而提高慢性腎臟病科研水平，確?？蒲械目沙掷m(xù)性。

CKD組織生物樣本庫(kù)-臨床隨訪(fǎng)系統(tǒng)的建設(shè)并沒(méi)有現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)參考，需要在過(guò)程中不斷完善，逐步建設(shè)一套規(guī)范化、信息化的粵西地區(qū)CKD組織生物樣本庫(kù)-臨床隨訪(fǎng)系統(tǒng)，為慢性腎臟病防治提供基礎(chǔ)性研究平臺(tái)，同時(shí)規(guī)范CKD患者的診療行為，從而延緩和/或減少慢性腎臟病的發(fā)生，為粵西地區(qū)尿毒癥的防控作貢獻(xiàn)。

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