夏小艷 鐘焱 李耀軍

研究發(fā)現(xiàn)高危型人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)生的主要原因，對(duì)高危型HPV的檢測(cè)是處理宮頸病變的重要依據(jù)[1-2]。從宮頸癌前病變發(fā)展成宮頸癌大約需要10年的時(shí)間，因此宮頸癌是一種可預(yù)防的疾病，預(yù)防的關(guān)鍵是定期進(jìn)行篩查及早發(fā)現(xiàn)癌前病變[3]。本研究采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerasechainreaction，PCR）加膜雜交法進(jìn)行HPV-DNA分型，新柏氏液基細(xì)胞學(xué)（thinprep cytologic test，TCT）進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，分析長(zhǎng)沙市部分女性公務(wù)員宮頸高危型HPV感染亞型分布情況及其與細(xì)胞學(xué)的相關(guān)性，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源 選擇2012年10-12月在長(zhǎng)沙市婦幼保健院健康管理中心進(jìn)行宮頸癌篩查的10 117例長(zhǎng)沙市女性公務(wù)員為研究對(duì)象，年齡22~70歲，平均（36.9±9.6）歲，共分為5個(gè)年齡組，22~30歲組824例，31~40歲組2929例，41~50歲組2593例，51~60歲組1704例，61~70歲組2067例。

1.2 主要儀器 廣東潮州凱普醫(yī)用核酸分子快速導(dǎo)流雜交系統(tǒng)，美國(guó)Biometra熒光定量核酸擴(kuò)增（PCR）儀，AutocytePREP液基細(xì)胞學(xué)自動(dòng)染片制片機(jī)。

1.3 標(biāo)本采集和處理

1.3.1 宮頸脫落細(xì)胞的采集 通知參檢者于月經(jīng)干凈3 d（行子宮全切術(shù)后不受月經(jīng)限制）且無性生活及陰道上藥時(shí)來院檢查，用窺器充分暴露宮頸，輕輕擦拭去除宮頸表面分泌物，分別使用Autocytepprep系統(tǒng)專用刷和廣東潮州凱普生物化學(xué)有限公司采樣工具包中HPV檢測(cè)專用刷于宮頸外口處，適當(dāng)用力旋轉(zhuǎn)3~5周，收集宮頸口及宮頸管脫落的上皮細(xì)胞，并將采樣刷頭分別放入保存液和HPV樣本保存管內(nèi)，貼好標(biāo)識(shí)待檢。

1.3.2 HPV-DNA檢測(cè) 采用PCR加膜雜交法進(jìn)行HPV分型檢測(cè)，使用廣東潮州凱普生物化學(xué)有限公司的人乳頭狀病毒分型檢測(cè)試劑盒。該試劑盒可檢測(cè)21種HPV亞型，包括15種高危亞型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66及68型），6種低危亞型（6、11、42、43、44及CP8304型）。另外在膜上還包括用于質(zhì)量控制的陰性對(duì)照點(diǎn)、內(nèi)對(duì)照點(diǎn)（用于監(jiān)測(cè)PCR反應(yīng)）和Biotin對(duì)照點(diǎn)（用于監(jiān)測(cè)顯色系統(tǒng)）。

1.3.3 TCT檢測(cè) 應(yīng)用新柏氏2000全自動(dòng)制片機(jī)進(jìn)行制片，人工巴氏染色，光學(xué)顯微鏡由專人進(jìn)行觀察，采用TBS報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告。報(bào)告包括：未見上皮內(nèi)病變或癌變；非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC）[無明確診斷意義的非典型的鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-US）和不除外高度病變的非典型鱗狀上皮細(xì)胞（（ASC-H）]；低度鱗狀上皮內(nèi)病變（（LSIL）[宮頸輕度不典型增生（CIN-Ⅰ）]；高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）[宮頸中度不典型增生（CIN-Ⅱ）和宮頸重度不典型增生（CIN-Ⅲ）]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0軟件包對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HPV感染的亞型分布及其細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果 共檢查出909例感染高危型HPV，感染率為8.98%，15種高危型均被檢出，檢出總例次為1097例次。HPV56型及16型細(xì)胞學(xué)出現(xiàn)HSIL病變的比例高于其他型；HPV51型細(xì)胞學(xué)出現(xiàn)LISL病變的比例高于其他型；HPV16型及33型細(xì)胞學(xué)出現(xiàn)HSIL病變的比例高于其他型，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。HPV56型感染者中，宮頸細(xì)胞學(xué)為ASC者所占比例最高，LISL以上病變較少。不同的高危型HPV感染者其細(xì)胞學(xué)結(jié)果不同，細(xì)胞學(xué)異常者共76例（8.4%），其中ASC 37例（4.1%），LSIL 13例（1.4%），HSIL 26例（2.8%），見表1。

2.2 單一感染及多重感染的比例構(gòu)成 單一感染755例（83.06%），雙重感染122例（13.42%），三重感染32例（3.52%）。其中雙重感染及三重感染均以合并HPV52型感染為主；合并HPV52型雙重感染占雙重感染總數(shù)的45.08%，合并HPV52型三重感染占三重感染總數(shù)的78.13%。不同年齡組高危型HPV感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），以51~60歲年齡組最高；不同年齡組高危型HPV雙重感染率及三重感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），雙重感染中以61~70歲年齡組最高（18%），三重感染中以61~70歲年齡組最高（6.7%），見表2。

表1 不同高危型HPV亞型分布及其細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果 例次（%）

表2 各年齡段高危型HPV感染檢出人次

3 討論

自從Traut等[4]1943年公開發(fā)表關(guān)于宮頸陰道圖片檢測(cè)在宮頸癌篩查中的作用后，宮頸癌細(xì)胞學(xué)篩查在全球范圍內(nèi)開展，降低了宮頸癌的發(fā)病率及病死率。然而，從歐洲及美國(guó)的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)在宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級(jí)以上的病變檢測(cè)中敏感性并不高，僅53%[5]。自從研究發(fā)現(xiàn)HPV感染與宮頸癌發(fā)病的關(guān)系，HPV檢測(cè)結(jié)果在預(yù)測(cè)宮頸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)方面要比宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)強(qiáng)，HPV-DNA檢測(cè)被證實(shí)是原發(fā)性宮頸癌檢測(cè)的準(zhǔn)確方法。

盡管我國(guó)目前已經(jīng)大范圍實(shí)行已婚女性免費(fèi)“兩癌（宮頸癌及乳腺癌）”篩查，在城市有條件地區(qū)實(shí)行HPV加細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查，但由于HPV檢測(cè)費(fèi)用較高，以致在我國(guó)相對(duì)貧窮落后地區(qū)不能全面開展實(shí)施。本研究通過了解宮頸HPV感染情況及其與細(xì)胞學(xué)結(jié)果之間的關(guān)系，得出相應(yīng)的規(guī)律，希望能對(duì)暫不能開展HPV檢測(cè)地區(qū)的女性宮頸癌篩查提供一定的理論支撐。

目前認(rèn)定有15種高危型HPV與宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變有關(guān)。世界范圍的流行病學(xué)資料表明，HPV感染基因型分布存在地域性差異[6]。本研究結(jié)果提示長(zhǎng)沙市女公務(wù)員高危型HPV感染以HPV16、52型為主，與廖兵等[7]的研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)沙市女性公務(wù)員高危型HPV感染率為8.98%，低于吳春龍等[8]報(bào)道的臺(tái)州女性高危型HPV感染率21.3%，這可能與地域及研究所選人群不同有關(guān)。某些高危型HPV與宮頸上皮內(nèi)高度病變及宮頸癌的相關(guān)性很高，提示不同HPV亞型對(duì)宮頸上皮的致病力不同。分型檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)不同型別HPV感染，從而可以評(píng)價(jià)感染該型別HPV患者患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)度，達(dá)到與其他型別HPV感染區(qū)分診治。通過HPV分型，可使婦科醫(yī)生更容易根據(jù)患者所感染HPV型別來預(yù)見可能出現(xiàn)的宮頸病變及其發(fā)展，并對(duì)治療后的恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。不同型別HPV感染與宮頸病變的關(guān)系研究將更加深入，更具有學(xué)術(shù)研究?jī)r(jià)值意義，對(duì)是否需進(jìn)一步行陰道鏡檢查具有指導(dǎo)意義。

有研究表明各年齡段HPV感染率不同，20~34歲性活躍人群是感染高峰，而本研究提示51~60歲年齡組感染率最高（11.72%），可能與本研究對(duì)象為公務(wù)員，總體教育水平、生活環(huán)境較好及相關(guān)保健知識(shí)掌握程度有關(guān)；而51~60歲年齡段感染率最高，可能與絕經(jīng)期前后自身免疫力波動(dòng)有關(guān)。本研究結(jié)果提示，針對(duì)該年齡段公務(wù)員宮頸癌篩查，應(yīng)重視HPV檢查。本研究中單一型感染占83.06%，多重感染16.94%。多重感染所占比率較國(guó)內(nèi)其他地區(qū)的報(bào)道偏低，可能和篩查的人群不同有關(guān)。二重感染最常見的是16或52型合并感染，和國(guó)內(nèi)報(bào)道一致。本研究數(shù)據(jù)表明隨著年齡的增長(zhǎng)，多重高危型HPV感染率越高。在雙重感染及多重感染中，以61~70歲年齡組最多，提示可能與機(jī)體免疫力減退有關(guān)。

波蘭學(xué)者對(duì)20810名30歲以上細(xì)胞學(xué)陰性的女性進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)10年的追蹤發(fā)現(xiàn)，在HPV16和18型感染者中，發(fā)展為CINⅢ級(jí)者分別為21%和18%，而其它高危亞型僅占1.8%[9]。2013年美國(guó)陰道鏡和病理協(xié)會(huì)關(guān)于HPV基因分型檢測(cè)指南中明確指出：對(duì)于30歲以上細(xì)胞學(xué)無異常且HPV陽性的女性，如為HPV16、18型感染者，應(yīng)立即行陰道鏡檢查，其他高危型則12個(gè)月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)和HPV。本研究結(jié)果顯示，高危型HPV陽性者中TCT陰性率為93.07%，這類人群需要長(zhǎng)期追蹤觀察。

本研究中，高危HPV感染者中細(xì)胞學(xué)異常率為8.4%，低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的人群細(xì)胞學(xué)檢查異常率13.16%，可能與到該院健康管理中心檢查者多為健康人群有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)HPV16型及33型中細(xì)胞學(xué)出現(xiàn)HSIL病變的比例高于其他型，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這可能表明在長(zhǎng)沙女性公務(wù)員中HPV16、33型具有較高的致病性，該結(jié)果提示，在對(duì)該人群進(jìn)行宮頸癌篩查時(shí)，對(duì)有HPV16、33型感染者應(yīng)加強(qiáng)追蹤管理。本研究結(jié)果提示，在本市乃至本省暫無條件進(jìn)行HPV檢測(cè)的地區(qū)，如TCT結(jié)果出現(xiàn)LSIL、HSIL及以上者，則合并HPV16、33感染的可能性較大，可建議行HPV檢測(cè)，同時(shí)在感染HPV16、33型且目前TCT正常者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該更加重視其追蹤隨訪，指導(dǎo)其抗病毒治療，避免病變發(fā)展。對(duì)于持續(xù)的33及16型HPV感染，臨床醫(yī)生更應(yīng)提示患者提高警惕，定期篩查TCT，防患于未然。

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