季永芳 王穎 麻元文

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（Cesarean section scar pregnancy，CSP）指的是孕囊著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處的微小縫隙中，是一種少見而危險的特殊部位異位妊娠。近年來，由于孕產(chǎn)婦自身因素、胎兒因素、助產(chǎn)士缺乏以及剖宮產(chǎn)認識的誤區(qū)等原因，導致我國剖宮產(chǎn)率急劇上升，根據(jù)相關(guān)報道結(jié)果顯示，我國目前的剖宮產(chǎn)率幾乎接近50%，而這也導致了近年來臨床上子宮瘢痕妊娠發(fā)病率逐漸上升[1-2]。子宮瘢痕妊娠的影響很嚴重，根據(jù)剖宮產(chǎn)切口妊娠的解剖特點，胚胎往往發(fā)育不良，并且隨著妊娠的進展，切口處瘢痕可進一步導致產(chǎn)婦陰道大出血或子宮穿孔破裂，嚴重危及產(chǎn)婦生命安全，并且對患者的再次懷孕也有一定程度的影響，同時子宮瘢痕妊娠在基層醫(yī)院容易誤診，常常作為難免流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)盲目直接清宮，可引起難治性的大出血，甚至危及生命[3-4]。另外就算剖宮產(chǎn)切口妊娠得以繼續(xù)生長，其胎盤絨毛穿入宮壁肌層，對母體的危害更是深重。如何在患者入院就診時對其病情進行有效的治療，徹底清除患者宮腔切口處絨毛組織，保障患者的子宮機能，已成為臨床研究的重點，但是目前關(guān)于子宮瘢痕處妊娠的治療尚無統(tǒng)一的標準。甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)是治療子宮瘢痕妊娠方式之一，在臨床中應用較為普遍，但是臨床上甲氨蝶呤的注射方式一般采用肌肉注射，效果不理想，為此本文治療方式進行了一定改進，探討了超聲引導下甲氨蝶呤囊內(nèi)注射聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院婦產(chǎn)科門診2012年12月-2014年12月收治的78例剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為試驗組和對照組兩組，每組各39例。對照組的年齡為19~45歲，平均（26.2±4.3）歲；距離上次剖宮產(chǎn)時間2~11年，平均（5.2±0.8）年。對照組的年齡為18~44歲，平均（25.1±3.7）歲；距離上次剖宮產(chǎn)時間3~13年，平均（6.0±0.4）年。診斷標準：（1）宮頸未見孕囊；（2）子宮內(nèi)未見孕囊；（3）孕囊與膀胱之間的子宮肌層變薄，彩超和多普勒呈局部非均質(zhì)區(qū)域內(nèi)見豐富血流信號；（4）子宮峽部前壁可見孕囊。本研究所有患者均符合以上影像學診斷標準，所有患者均經(jīng)歷且只經(jīng)歷一次剖宮產(chǎn)，均有不同程度的停經(jīng)、陰道流血及血β-hCG升高，兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院時均經(jīng)影像學檢查明確診斷，且術(shù)后做常規(guī)宮腔內(nèi)組織病理檢查均符合絨毛組織診斷。觀察組在超聲引導下穿刺抽出囊內(nèi)液體，同時按50 mg/m2劑量標準在妊娠囊內(nèi)注射甲氨蝶呤（國藥準字H32020854，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，下同）。對照組按照50 mg/m2劑量標準給予甲氨蝶呤肌肉注射。注射后第7天對患者進行晨起空腹采血，檢測血β-hCG水平，如果β-hCG下降水平小于50%，則繼續(xù)按照50 mg/m2劑量標準給予注射甲氨蝶呤肌肉注射，如果β-hCG水平下降大約50%，則繼續(xù)觀察，待血β-hCG水平下降至500 mIU/mL且經(jīng)陰道彩超檢查，患者孕囊周期血流從豐富血流信號轉(zhuǎn)變?yōu)辄c狀信號或無血流信號時方可進一步進行宮腔鏡直視下剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠組織電切除術(shù)，術(shù)前對患者給予5%甘露醇做為膨?qū)m介質(zhì)，采用約400 mL/min膨?qū)m液流速在小壓力下行組織切除及電凝止血。術(shù)后均行宮腔內(nèi)妊娠組織常規(guī)病理送檢，同時并比較記錄兩組的平均手術(shù)時間、術(shù)中出血情況、術(shù)后血β-hCG下降至正常值時間、術(shù)后月經(jīng)來潮時間以及平均住院時間情況，綜合分析兩組的手術(shù)臨床療效。

1.3 療效判定標準 臨床療效共分為顯效、有效和無效3級，標準如下：顯效：患者腹痛或下腹不適等臨床癥狀消失，陰道不規(guī)則流血停止，血β-hCG水平下降至正常值，β-hCG水平下降超過30%~50%以上，孕酮小于15 nmol/L，月經(jīng)恢復，腹部B超檢查觀察妊娠組織包塊消失；有效：患者腹痛、下腹不適、陰道流血等臨床癥狀有一定改善，療程結(jié)束后，血β-hCG水平下降<30%，B超檢查宮腔妊娠組織包塊縮小但未消失，月經(jīng)恢復時間較長；無效：患者腹痛、下腹不適、異常停經(jīng)等臨床癥狀無明顯改善，陰道仍有不規(guī)則流血，血β-hCG水平無變化甚至增加，β-hCG水平下降幅度微弱甚至無變化，治療后長時間內(nèi)月經(jīng)無恢復，經(jīng)腹部B超檢查觀察妊娠組織包塊大小無明顯變化，患者術(shù)后出現(xiàn)子宮破裂、穿孔、出血甚至死亡[5-6]。有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后情況比較 試驗組的甲氨蝶呤使用總劑量、術(shù)后β-hCG下降時間、月經(jīng)來潮時間以及住院時間等情況均明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后臨床療效比較 試驗組經(jīng)宮腔鏡直視手術(shù)治療后顯效率56.41%及總有效率94.87%明顯高于對照組行常規(guī)清宮術(shù)的28.21%、69.23%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后情況比較（x-±s）

表2 兩組術(shù)后臨床療效比較 例（%）

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠又稱切口妊娠，是臨床上剖宮產(chǎn)術(shù)后少見的一種遠期并發(fā)癥，患者至少有一次剖宮產(chǎn)經(jīng)歷，入院求診時往往伴有異常陰道流血及停經(jīng)，有時還可有下腹不適，時間短者可在距離上次剖宮產(chǎn)半年到一年內(nèi)發(fā)病，時間長者甚至可在距離上次剖宮產(chǎn)十年后發(fā)病[7]。作為一種臨床發(fā)病率低的異位妊娠，剖宮產(chǎn)切口處瘢痕妊娠主要是指剖宮產(chǎn)后再次妊娠時，胚胎組織著床在子宮內(nèi)的剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，隨著妊娠過程的進展，胚胎逐步發(fā)育，其絨毛組織可與子宮肌層黏膜發(fā)生異常粘連，更有甚者可植入產(chǎn)婦子宮肌層，臨床上發(fā)現(xiàn)不及時，極易在急癥處理中出現(xiàn)子宮穿孔、破裂甚至大出血，不但延誤診治時機，嚴重危害患者的生命安全，還可能因子宮破裂無法修復導致子宮切除，影響二次妊娠[8-9]。剖宮產(chǎn)后切口瘢痕處妊娠的病因多且復雜，常常可由多個原因共同導致，且其早期臨床表現(xiàn)主要集中在月經(jīng)異常停止或中斷、陰道不規(guī)則出血、腹痛、宮腔內(nèi)異常包塊等，嚴重時患者可出現(xiàn)子宮破裂出血甚至失血性休克、昏迷，嚴重影響患者生命和生活質(zhì)量[10-11]。

甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)是目前治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的常用治療方式之一，療效確切穩(wěn)定。四氫葉酸是在人體內(nèi)合成嘌呤核苷酸和嘧啶脫氧核苷酸的一種重要的輔酶，甲氨蝶呤作為一種高效的葉酸還原酶抑制劑，主要抑制二氫葉酸還原酶，從而使二氫葉酸不能還原成有生理活性的四氫葉酸，進而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成過程中的一碳基團的轉(zhuǎn)移作用受到阻礙，進一步導致DNA的生物合成受到抑制，從而使胚胎發(fā)育停止、壞死、脫落[12]。在宮腔鏡電切術(shù)誕生之前，患者一般行常規(guī)清宮術(shù)，但是此類手術(shù)并發(fā)癥多，患者手術(shù)時間長，醫(yī)師對宮腔內(nèi)妊娠組織的定位把握不佳，術(shù)后出血較多，患者術(shù)后月經(jīng)恢復用時長，預后情況不甚理想。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，目前患者一般在血β-hCG降低到500 mIU/mL且經(jīng)陰道彩超檢查達標后，行宮腔鏡電切術(shù)治療[13]。宮腔鏡電切術(shù)在直視操作下進行，對患者機體損失小，視野清晰明白，對孕囊定位準確，能高效作用于異常妊娠組織且有效保護患者子宮功能，結(jié)合甲氨蝶呤對局部組織血流的高效控制作用，可在絨毛組織滋養(yǎng)細胞壞死后，避免盲目刮宮，減少宮腔粘連及大出血的發(fā)生[14]。相關(guān)研究顯示，甲氨蝶呤的不同給藥方式也會給患者的臨床治療效果帶來影響，超聲引導下的甲氨蝶呤囊內(nèi)注射能更將藥物直接注射于妊娠囊，加快胚胎發(fā)育的停止、壞死和脫落，相比肌肉注射的全身作用方式效果更佳[15]。本研究顯示，采用甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)的試驗組甲氨蝶呤使用總劑量（103.56±18.23）mg明顯少于對照組（152.37±32.39）mg，術(shù)后β-hCG下降時間為（21.48±6.71）d、月經(jīng)來潮時間為（31.49±5.34）d、住院時間為（7.02±0.35）d，均不同程度優(yōu)于對照組的（52.33±15.98）d、（62.97±14.86）d、（15.42±0.88）d，且其治療后顯效率56.41%及總有效率94.87%也明顯高于對照組的28.21%、69.23%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示超聲引導下甲氨蝶呤囊內(nèi)注射聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠臨床效果較好。

綜上所述，超聲引導下甲氨蝶呤囊內(nèi)注射聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)能快速降低剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者的血β-hCG水平，減少術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，保護患者子宮機能，縮短患者住院時間，有效地促進了患者的預后恢復，值得推廣使用。

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