陳小麗

終末期腎病是各種腎臟疾病發(fā)展至終末期的一種臨床綜合征，其治療方法現(xiàn)已在臨床上達(dá)成共識(shí)，主要治療方法包括血液透析、腹膜透析和腎移植等[1-2]，其中血液透析是現(xiàn)階段應(yīng)用最為廣泛的一種方法。隨著社會(huì)和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，尿毒癥患者的生存時(shí)間延長(zhǎng)，生活質(zhì)量也得到提高，但各種長(zhǎng)期血透的并發(fā)癥越來(lái)越多，各種慢性并發(fā)癥顯得特別突出，筆者通過(guò)觀(guān)察高通量血液透析治療終末期腎病患者的并發(fā)癥，并將并發(fā)癥的發(fā)生情況與常規(guī)血透比較，分析高通量血透治療終末期腎病的臨床效果及其可行性，旨在為臨床工作提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2010年7月-2012年6月本院接診的終末期腎病患者50例，作為本次的研究對(duì)象。其中男27例，女23例，年齡29~76歲，平均（54.39±4.03）歲；疾病類(lèi)型：慢性腎小球腎炎15例，糖尿病腎病17例，痛風(fēng)腎8例，多囊腎10例。本次入選患者均對(duì)本研究?jī)?nèi)容充分知情，且均自愿簽署知情同意書(shū)后入組，符合倫理學(xué)要求。所有患者均予以血液透析治療。

1.2 方法 透析均采用費(fèi)森尤斯血透機(jī)進(jìn)行。在2010年7月-2011年6月（對(duì)照階段）予以常規(guī)血透，每周2次，每次持續(xù)治療時(shí)間為4 h；并于2011年7月-2012年6月（觀(guān)察階段）進(jìn)行高通量透析，每周2次，持續(xù)時(shí)間同對(duì)照階段。兩階段內(nèi)各患者的透析液類(lèi)型、流量以及血流量均無(wú)明顯差異。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察患者在兩階段的臨床體征變化；在治療前后對(duì)兩階段的血磷、β2-微球蛋白、血紅蛋白以及甲狀旁腺素（PTH）進(jìn)行檢測(cè)并記錄；同時(shí)對(duì)兩階段降壓藥使用情況、并發(fā)癥率發(fā)生情況予以記錄。并發(fā)癥主要包括高磷血癥、高甲狀旁腺血癥、腎性骨病等[3-4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)無(wú)誤后進(jìn)行匯總并輸入計(jì)算機(jī)，采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比（%）表示，行 字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀 50例患者開(kāi)始采用常規(guī)血透，后經(jīng)過(guò)1年的高通量血透治療后精神和體力好轉(zhuǎn)，食欲好轉(zhuǎn)，皮膚瘙癢好轉(zhuǎn)，使用的降壓藥的種類(lèi)和數(shù)量減少，輸血次數(shù)減少。治療過(guò)程中無(wú)死亡病例或退出病例。所有患者均能夠完成整個(gè)研究過(guò)程，且對(duì)隨訪(fǎng)工作具有較高依從性與配合度。

2.2 兩階段治療前后的血磷、β2-微球蛋白、血紅蛋白比較 治療后，觀(guān)察階段與對(duì)照階段的的血磷、β2-微球蛋白均顯著低于治療前，血紅蛋白含量則高于治療前，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩階段各項(xiàng)指標(biāo)的比較（x-±s）

2.3 兩階段治療前后PTH以及PTH清除率對(duì)比 治療后觀(guān)察階段與對(duì)照階段的PTH均低于治療前（t=16.49，P<0.01；t=7.52，P<0.05），且觀(guān)察階段的PTH清除率較對(duì)照階段有顯著升高，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=9.67，P<0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩階段PTH變化情況比較

2.4 兩階段患者使用降壓藥頻率與并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀(guān)察階段的降壓藥使用頻率相對(duì)更低，并發(fā)癥率也有明顯下降，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)原因（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩階段患者的降壓藥使用頻率以及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

隨著社會(huì)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，尿毒癥患者血透年限明顯延長(zhǎng)，各種慢性并發(fā)癥顯得特別突出和增多，血透患者的生活質(zhì)量引起醫(yī)學(xué)界和社會(huì)的關(guān)注。有研究證實(shí)，終末期血透患者大部分存在慢性持續(xù)性微炎癥狀態(tài)[5-6]，其實(shí)質(zhì)是免疫性炎癥，具體定義為機(jī)體在內(nèi)毒素、各種化學(xué)物質(zhì)、補(bǔ)體、免疫復(fù)合物等的刺激下，以單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活及促炎癥細(xì)胞因子釋放為中心的緩慢發(fā)生和持續(xù)存在的微炎癥反應(yīng)。

由于終末期腎病患者大多病情較重，需要在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)進(jìn)行血液透析治療。而常規(guī)血透由于存在無(wú)法徹底清除中分子毒素、透析膜有一定生物相容性等特征[7]，導(dǎo)致在臨床治療中出現(xiàn)越來(lái)越多的慢性并發(fā)癥，對(duì)患者的遠(yuǎn)期療效產(chǎn)生不良影響。且透析患者的高發(fā)病率和死亡率仍舊客觀(guān)存在，患者預(yù)后差，有數(shù)據(jù)顯示，常規(guī)血液透析療法僅能代替正常腎臟大約10%的清除能力[8]。有學(xué)者在研究中指出，高通量透析與常規(guī)透析治療相比，其對(duì)于BUN等較小分子的清除率無(wú)明顯差異，但高通量透析對(duì)于β2-微球蛋白這一中分子的清除率較常規(guī)血透有顯著提升[9]。

β2-微球蛋白是尿毒癥等終末期腎病中主要的中分子物質(zhì)，在透析前由于腎臟功能受到損傷而顯著升高，在進(jìn)行透析時(shí)則會(huì)受到膜生物相容性的影響，加上透析膜所具有的溶質(zhì)清除特性，會(huì)使β2-微球蛋白在組織內(nèi)大量蓄積并沉積，進(jìn)而引起肝臟、肺部、骨關(guān)節(jié)等多個(gè)器官或組織受累而出現(xiàn)功能障礙[10]。β2-微球蛋白所引起的組織病變屬于不可逆改變，故及時(shí)對(duì)β2微球蛋白進(jìn)行有效清除，對(duì)于患者預(yù)后的改善有積極意義。

本研究結(jié)果顯示，雖說(shuō)兩組患者治療后的相關(guān)指標(biāo)水平均較治療前有所改善，但觀(guān)察階段患者在接受高通量血透治療后，其β2-微球蛋白較治療前有顯著下降，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。高通量血透能夠改善微炎癥狀態(tài)，促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，糾正貧血，促進(jìn)預(yù)后改善。另外，本組研究還發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察階段患者的PTH清除率均較對(duì)照階段更低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示患者在接受高通量血透治療后，其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到了良好改善。本研究結(jié)果中還顯示，觀(guān)察階段的并發(fā)癥發(fā)生率以及降壓藥物使用情況均顯著低于對(duì)照階段，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與劉曉斌等[11]的研究結(jié)論相一致，提示高通量血透治療終末期腎病的臨床效果優(yōu)良，能夠有效降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，避免使用降壓藥物而加大危險(xiǎn)性，對(duì)于患者長(zhǎng)期預(yù)后的改善有積極意義。

高通量血透是使用高通量的血液濾器在容量控制的普通血透機(jī)上進(jìn)行的維持性血透的一種技術(shù)，它的溶質(zhì)清除機(jī)制為彌散、對(duì)流和吸附。不僅可以清除小分子物質(zhì)，也能對(duì)中大分子毒素產(chǎn)生良好的清除效果。高通量血液透析治療的原理在于，在普通透析機(jī)上采用更大孔徑的透析膜，使粒徑在3.5 nm及以?xún)?nèi)的大分子能夠?yàn)V過(guò)，且大孔徑透析膜的生物相容性也相對(duì)更高，這將有利于降低腎性骨病等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。另外，高通量血透還能夠有效清除血磷，對(duì)于常規(guī)血透中常見(jiàn)的高磷血癥、高甲狀旁腺血癥等均有較好的預(yù)防作用。

還有學(xué)者在研究中對(duì)血清hs-CRP濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)高通量透析能夠更為有效地改善微炎癥狀態(tài)，降低終末期患者在透析過(guò)程中的感染風(fēng)險(xiǎn)。另外，微炎癥狀態(tài)還是引起血脂代謝異常、高半胱氨酸血癥等心腦血管事件的危險(xiǎn)因素之一。通過(guò)增加血液對(duì)流，能夠?yàn)橹鞍椎鹊拇x創(chuàng)造有利條件，改善血脂代謝。但本研究中并未分析血清hs-CRP，需在后期進(jìn)一步深入探討，以便為臨床上高通量透析的應(yīng)用提供更科學(xué)依據(jù)。

在對(duì)終末期腎病患者進(jìn)行高通量血液透析治療時(shí)需注意：第一，臨床經(jīng)驗(yàn)顯示當(dāng)血流量不足或超濾量設(shè)置太低，可能在透析器的靜脈端出現(xiàn)溶質(zhì)反超，導(dǎo)致反流污染。故而應(yīng)確保透析過(guò)程中的血流量充足，同時(shí)設(shè)置超濾率不低于1 kg/h[14-15]，以便有效預(yù)防透析液污染，避免內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán)而影響治療效果。第二，在高通量血透過(guò)程中更易發(fā)生微量元素、小分子多肽類(lèi)物質(zhì)以及水溶維生素的丟失，故在進(jìn)行高通量血透治療的同時(shí)也應(yīng)注意及時(shí)對(duì)以上營(yíng)養(yǎng)素進(jìn)行補(bǔ)充，為機(jī)體提供充足營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。第三，在血透過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)患者的臨床觀(guān)察，一旦發(fā)生頭暈、面色蒼白等異常情況，需暫停血透，及時(shí)通知主治醫(yī)師采取有效處理措施。第四，透析結(jié)束后應(yīng)對(duì)患者體內(nèi)的藥物濃度進(jìn)行檢測(cè)與調(diào)整，囑咐患者在透析前盡量不服用或注射藥物，避免藥物成分在血透過(guò)程中被濾出而失效。第四，終末期腎病患者往往需要長(zhǎng)期進(jìn)行透析治療，在治療過(guò)程中難免會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良情緒，需對(duì)患者做好心理輔導(dǎo)工作，幫助患者了解到預(yù)期的治療效果以及可能出現(xiàn)的問(wèn)題，并使患者能夠?qū)崟r(shí)了解自身的病情變化以及毒素的清除情況，提高治療依從性，以便能夠取得更好的治療效果。

綜上，中大分子物質(zhì)是引起尿毒癥患者癥狀體征的重要因素。普通的血液透析治療以清除尿素等小分子物質(zhì)為主，對(duì)β2-微球蛋白為代表的中大分子物質(zhì)的清除很少或幾乎不清除，而高通量透析是清除中大分子物質(zhì)的重要手段，高通量透析膜孔徑大，平均2.9 nm，最大3.5 nm，β2-微球蛋白可以通過(guò)，主要通過(guò)彌散、對(duì)流等作用達(dá)到清除溶質(zhì)的治療目的。需要注意的是，雖然說(shuō)通過(guò)高通量血透治療清除了中大分子物質(zhì)后，患者的癥狀和體征得到明顯的改善。但是仍然存在很多問(wèn)題，這就促使醫(yī)學(xué)工作者需不斷的努力，希望能找到一種更好的方法提高患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

[1]徐武敏，張?zhí)m珍，葉白如，等.聯(lián)機(jī)在線(xiàn)尿素清除率監(jiān)測(cè)對(duì)高通量血透充分性評(píng)價(jià)的研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2014，15（1）：34-36.

[2]劉曉斌.高通量血透對(duì)糖尿病腎病維持性血透患者對(duì)胰島素抵抗的影響[A].//中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)2011學(xué)術(shù)年會(huì)論文集[C]，2011：119-120.

[3]陳娟娟，陳義立.終末期腎病患者心電圖分析[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（5）：100-101.

[4] Aylim，AyliD，AzukA.The effect of high-flux hemodialysis on Dialysis assocated amyloidmis[J].Renal Failure， 2005，27（1）：31-34.

[5]彭玉源.硝苯地平緩釋片聯(lián)合替米沙坦治療老年2型糖尿病腎病合并高血壓的臨床觀(guān)察[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（7）：113-114.

[6]陳銳娟，沈淑瓊，許樹(shù)根，等.高通量透析改善尿毒癥血透患者肺功能的臨床研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2013，14（1）：42-44.

[7]許樹(shù)根，沈淑瓊，李彩鳳，等.高通量透析改善老年血液透析患者微炎癥狀態(tài)的臨床研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2013，14（6）：510-512.

[8]黃繼義，張俊.高通量血液透析對(duì)老年患者營(yíng)養(yǎng)及體能狀況的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（21）：161-163.

[9]張正榮，龔俞函，張翠，等.高通量血液透析對(duì)糖尿病腎病血液透析患者預(yù)后的影響分析[J].中外女性健康研究，2015，8（1）：21-26.

[10]杜邱娜，高嘉元，朱銘力，等.心血管疾病相關(guān)蛋白結(jié)合毒素在高通量血液透析中的清除研究[A].//中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)2011年學(xué)術(shù)年會(huì)暨2011年國(guó)際中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議論文集[C]，2011：253-254.

[11]劉曉斌，張志堅(jiān)，尤宇望，等.高通量透析對(duì)糖尿病腎病維持性血透患者IL-6的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（21）：3459-3460.

[12]陳景，唐東興，劉艷文，等.不同血液凈化方式對(duì)維持性血透患者腎性骨病相關(guān)因子的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，26（34）：185-186.

[13]李莉平.高通量透析對(duì)維持性血液透析患者甲狀旁腺素的影響及護(hù)理對(duì)策[J].山西醫(yī)藥雜志，2014，12（10）：1218-1220.

[14]周濤，汪應(yīng)霞.淺談血透室職業(yè)危害及防護(hù)措施[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（4）：102-103.

[15]魏玲，程皖，唐昆，等.利用聯(lián)機(jī)尿素清除率監(jiān)測(cè)評(píng)估終末期腎病患者透析充分性[A].//安徽省醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)2012年學(xué)術(shù)年會(huì)論文集[C]，2012：197-198.