陳招雨 戴怡蘅 鄔穎華 陳運彬

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）是指早產(chǎn)兒和低出生體重兒未發(fā)育成熟的視網(wǎng)膜血管異常發(fā)育和纖維增生導(dǎo)致的病變，可引起患兒視野缺損、視力下降、甚至失明的主要疾病之一[1]。多種因素可引起和促進ROP發(fā)病。其中常見的因素包括：多胎兒、低出生胎齡、低出生體重、呼吸暫停、呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭、缺血缺氧性腦病、吸氧、血氧飽和度波動、機械通氣、感染、貧血、驚厥、環(huán)境光照、支氣管肺發(fā)育不良、維生素缺乏等，甚至遺傳因素也參與ROP的發(fā)病[2-3]。目前隨著我國醫(yī)療水平的進步、新生兒危重癥救治水平的提高及早產(chǎn)兒存活率的提高，ROP的發(fā)生率及致盲率也有逐年上升的趨勢。近年因ROP致盲的病例增多，給家庭社會帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，但是ROP篩查及診治工作只在少數(shù)大醫(yī)院開展，特別是在邊遠(yuǎn)地區(qū)尤為欠缺。目前我國尚缺大樣本的ROP篩查及診治資料，ROP發(fā)病率、嚴(yán)重性及預(yù)后的具體情況尚不完全清楚，特別是在基層醫(yī)療單位。為此，本院通過回顧分析近兩年來早產(chǎn)兒ROP篩查及診治情況，分析總結(jié)相關(guān)防治措施的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院新生兒科2013年1月-2014年12月出生胎齡<37周的502例早產(chǎn)兒。所有早產(chǎn)兒經(jīng)征得家長同意，簽署知情同意書后行ROP篩查。其中男287例，女215例，雙胞胎28例，三胞胎2例；出生胎齡為25.1~36.6周，平均（ 31.8±1.6）周，出生體重為650~2550 g，平均（1410.0±323.5）g。

1.2 篩查標(biāo)準(zhǔn) 參照我國衛(wèi)生部2004 年頒布的ROP篩查標(biāo)準(zhǔn)[4]，適度擴大篩查范圍，從而制定本研究的篩查標(biāo)準(zhǔn)： （1）首次眼底ROP篩查時間為生后3~4周或者矯正胎齡32周。（2）出生胎齡≤34周或出生體重≤2000 g的早產(chǎn)兒；（3）對患有嚴(yán)重疾病的早產(chǎn)兒適度擴大篩查范圍。

1.3 篩查方法 新生兒科醫(yī)師確定第1次篩查時間，同時由同一位經(jīng)過?？婆嘤?xùn)的高級眼科醫(yī)師進行眼底鏡篩查。檢查儀器是數(shù)字電子眼底鏡和間接眼底鏡。在患兒病情穩(wěn)定后，出生胎齡<32周的早產(chǎn)兒，第一次眼底篩查時間為生后2周或糾正胎齡31周；出生胎齡>32周的早產(chǎn)兒，為生后1周開始進行眼底篩查。在檢查前1 h，用0.5%復(fù)方托比卡胺和0.5%鹽酸去氧腎上腺素滴眼液（美多麗）滴雙眼散瞳，5 min/次，共3次；然后用嬰兒開瞼器撐開患兒的眼瞼，眼底醫(yī)生利用眼底鏡檢查眼底視網(wǎng)膜，同時將檢查資料儲存，檢查完畢后左氧氟沙星滴眼液滴雙眼預(yù)防感染。

1.4 處理方法 依據(jù)ROP的國際標(biāo)準(zhǔn)劃分Ⅰ~Ⅳ期[1-3]。每兩周復(fù)查一次，對于ROPⅠ期患兒采取每兩周復(fù)查一次，ROPⅡ期患兒每周復(fù)查一次，ROP Ⅲ期患兒每周復(fù)查兩次，必要時Ⅲ期及以上病變送上級醫(yī)院進一步診治。同時告知家長做好激光治療的準(zhǔn)備。首次檢查未見明顯病變的，于眼科門診隨訪至矯正胎齡44周；輕度ROP病變者出院后由本院眼科醫(yī)生門診隨訪一年，觀察患兒的視力恢復(fù)情況。閾值病變者立即治療，防止ROP進行性發(fā)展。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對本研究中正常眼底組與ROP組的計數(shù)資料采用 字2檢驗進行分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ROP發(fā)病率 本研究共有502例早產(chǎn)兒接受ROP篩查，其中32例確診ROP（6.37%），其中男14例（43.7%），女18例（56.3%），出生胎齡為25.1~36.6周，平均（31.8±1.6）周；出生體重為650~2550 g，平均（1410.0±323.5）g。ROP患兒中Ⅰ期8例、Ⅱ期24例，未發(fā)現(xiàn)Ⅲ期及Ⅳ期病變，不伴有附加性病變，出院后經(jīng)長期門診眼科隨訪，32例患兒病變自行退化，預(yù)后良好。

2.2 出生胎齡、出生體重與ROP的關(guān)系 在行ROP篩查的502例早產(chǎn)兒中，有336例出生胎齡≤34周（66.7%），454例出生體重≤2000 g（90.4%）。在32例ROP早產(chǎn)兒中，出生胎齡≤34周有29例（90.6%），出生胎齡≤32周有24例（75.0%）；出生體重<2000 g的有32例（100%），出生體重≤1500 g（71.8%）有23例。出生胎齡越小，ROP的發(fā)病率越高；出生體重越低，ROP發(fā)病率越高。其中，出生胎齡≤28周組、~32周組、~34周組、>34周組，ROP發(fā)病率分別為28.0%、12.3%、2.8%、1.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2= 29.66，P<0.005）；出生體重≤1000 g組、~1500 g組、~2000 g組，ROP發(fā)病率分別為60.0%、13.9%、2.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=10.37，P<0.05），見表 1。

表1 出生胎齡、出生體重與ROP的關(guān)系

2.3 吸氧、機械通氣與ROP的關(guān)系 在470例未發(fā)生ROP早產(chǎn)兒中，吸氧治療128例（25.4%），無吸氧342例（68.1%）；在32例ROP早產(chǎn)兒中，吸氧治療的有17例（53.1%）、機械通氣有15例（46.8%）。氧療組早產(chǎn)兒ROP發(fā)病率較高（ 字2=4.32，P<0.05），機械通氣組早產(chǎn)兒ROP發(fā)病率較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=20.18，P<0.005），見表 2。

表2 未發(fā)生ROP組與ROP組早產(chǎn)兒吸氧、機械通氣的比較 例

3 討論

ROP是指早產(chǎn)兒和低體重兒未發(fā)育成熟的視網(wǎng)膜血管異常發(fā)育和纖維增生導(dǎo)致的病變，可引起患兒視野缺損、視力下降、甚至失明的主要疾病之一[1，5]。目前ROP已被世界衛(wèi)生組織視覺2020行動定義為“可避免性疾病”，因此早期、規(guī)范、全程進行ROP篩查及診治可有效降低ROP致盲率[6]。

目前報道的ROP發(fā)病率不盡相同， 1989-1997年期間美國早產(chǎn)兒ROP發(fā)生率為21.3%[7]，國內(nèi)報道顯示，超低出生體重兒的ROP發(fā)生率高達(dá)60.0%，極低出生體重兒ROP發(fā)生率為23.56%，出生體重>1500 g的早產(chǎn)兒ROP發(fā)生率為5.88%[8]。ROP是多種因素共同作用的結(jié)果，其發(fā)病機制尚目前未完全明確，一些危險因素已被闡述[9-10]。在本研究中，出生體重和胎齡與ROP發(fā)生均呈負(fù)相關(guān)性。體重≤1000 g的早產(chǎn)兒發(fā)生ROP幾率是體重>1000 g的近4倍，胎齡≤28周的早產(chǎn)兒發(fā)生ROP幾率是>28周的近2倍。說明ROP多發(fā)于胎齡小和出生體重低的早產(chǎn)兒。

本研究502例早產(chǎn)兒ROP患病率為6.37%，未發(fā)現(xiàn)Ⅲ期及以上病變。發(fā)病率有明顯下降，原因一方面與肺泡表面活性物質(zhì)的廣泛應(yīng)用、機械通氣技術(shù)的完善等有關(guān)，另一方面也與本省圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)進展快速，對新生兒特別是對早產(chǎn)兒進行系統(tǒng)管理，減少吸氧， 規(guī)范治療用氧（縮短吸氧時間、降低吸氧濃度，減少動脈氧分壓波動），及ROP早期及規(guī)范化篩查及治療有關(guān)。本院NICU嚴(yán)格按照指南結(jié)合本院實際情況適當(dāng)擴大篩查范圍；同時本院還采取以下措施降低ROP患病率和發(fā)展為嚴(yán)重病例的可能性：<32周早產(chǎn)兒于相對暗環(huán)境監(jiān)護；對超低出生體重兒及有呼吸窘迫癥狀者及早使用NCPAP，必要時使用肺泡表面活性物質(zhì)替代治療，適時機械通氣[11]，嚴(yán)格控制血氧飽和度，適時根據(jù)病情降低吸氧濃度和縮短吸氧時間；常規(guī)補充維生素E。

雖然目前ROP的發(fā)病機制仍有爭議，但小胎齡、低體重、吸氧和機械通氣是公認(rèn)的危險因素[9-10，12]。本研究中小胎齡和低出生體重與ROP發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)，表明胎齡越小、出生體重越低，ROP發(fā)病率越高。同時還發(fā)現(xiàn)ROP組中包含未經(jīng)氧療的早產(chǎn)兒，可見氧療只是ROP發(fā)病危險因素之一；出生胎齡越低，ROP發(fā)生率越高，本研究有3例ROP早產(chǎn)兒出生胎齡大于34周，這些都說明沒有具體結(jié)合患兒病情篩查，可能導(dǎo)致漏診。因此有必要適當(dāng)擴大早產(chǎn)兒ROP篩查范圍，特別是具有高危因素的早產(chǎn)兒。同時有文獻(xiàn)[13]報道，健康教育是提高患者對疾病的認(rèn)識、了解疾病影響因素，患者自我保健、配合醫(yī)師診治、養(yǎng)成健康生活方式，是提高生活質(zhì)量和疾病治愈率的有效手段。因此，醫(yī)護人員對早產(chǎn)兒家屬加強教育和管理，實行多元化健康教育，提高患兒家屬的遵醫(yī)行為，提高篩查意識，主動配合早期篩查。這也說明規(guī)范到位的早產(chǎn)兒救治及早期、規(guī)范、全程篩查和治療能夠減少ROP發(fā)病率及改善預(yù)后。同時筆者認(rèn)為提升新生兒危重癥疾病救治水平，普及早產(chǎn)兒ROP發(fā)病及防治知識，提高新生兒醫(yī)師對ROP的認(rèn)識，進一步完善篩查制度，加強新生兒科和眼科協(xié)作，及早發(fā)現(xiàn)ROP并堅持門診隨訪和早期治療，可明顯降低ROP發(fā)病率，減輕ROP嚴(yán)重程度，減少盲童，減少早產(chǎn)兒眼科后遺癥及并發(fā)癥，從而改善早產(chǎn)兒生存質(zhì)量。

[1] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕. 實用新生兒學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：887-891.

[2]花少棟，陳耀琴，董建英，等.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的篩查及其高危因素分析[J].中華兒科雜志，2009，47（12）：757-761.

[3] Seiberth V，Linderkamp 0.Risk factors in retinopathy of prematurity.a multivariate statistical analysis[J].Ophthalmologica，2000，214（145）：131-135.

[4]早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南專家組.早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南[J].中華兒科雜志，2007，45（9）：672-673.

[5] Chen J，Stahl A，Hellstrom A，et al.Current update on retinopathy of prematurity：screening and treatment[J].Curr Opin Pediatr，2010，22（8）：14-15.

[6] Gilbert C，F(xiàn)oster A.Childhood blindness in the context of VISION 2020-the right to sight[J].Bull Wodd Heahh 0rgan，2001，79（23）：227-232.

[7] Shah V A， Yeo C L， Ling Y L F， et al.Incide ce， risk factors of retinopathy of prematurity am ong very low birthweight infants in S ingapore[J].Ann Acad Med Singapore，2005，34（28）： 169-178.

[8]朱麗，陳超，石文靜，等. 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病多中心篩查及發(fā)病率調(diào)查[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，9（6）：369-372.

[9]黃中寧，尹東明，黃杜茹，等.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查和閾值期治療的研究[J].中華眼科雜志，2006，42（14）：496-500.

[10] International Committee for tIle Classitlcation of Retinopathy of Prematurity.The international classification of retinopathy of prematurity revisited[J].Arch Ophthalmol，2005，123（12）：991-999.

[11] Committee on Fetus and Newborn，American Academy of Pediatrics.Respiratory support in preterm infants at birth[J]. Pediatrics，1999，104（3）：e26-e34.

[12] 張軻，曹憲勇.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變相關(guān)因素分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（1）：1-3.

[13] 文貴子. 對慢性盆腔炎患者實施個體化健康教育的效果評價[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（2）：83-84.