翟幼文 汪文豐 黃嘯林 梁向新 王鑫

牙齒因齲壞或者嚴(yán)重外傷不能保留時往往需將牙拔除，拔牙術(shù)是口腔門診常見手術(shù)，牙拔除后拔牙創(chuàng)對應(yīng)的局部牙槽骨發(fā)生改建，牙槽嵴出現(xiàn)吸收，影響后期義齒修復(fù)，常規(guī)拔牙后需3個月后行牙修復(fù)。如何減少拔牙后牙槽嵴的吸收，保存牙槽嵴，促進牙槽骨的愈合，取得理想的后期修復(fù)療效，縮短二期修復(fù)治療時間，已是國內(nèi)外研究的一個熱點。近些年來國內(nèi)外報道預(yù)防牙槽嵴吸收的研究很多[1-5]，但目前仍未見牙槽骨拔牙創(chuàng)使用人羊膜的臨床研究報道。本研究以需拔除雙側(cè)第二前磨牙正畸治療的患者為研究對象，觀察人羊膜對臨床拔牙創(chuàng)愈合及牙槽嵴改建的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取來本院行牙正畸治療的患者，同時需拔除雙側(cè)下頜第二前磨牙進行矯治，口內(nèi)檢查所有恒牙均已萌出，并無明顯口腔疾患，自愿且簽署知情同意書20例，年齡16~21歲，平均18歲，男8例，女12例。研究采用的人羊膜由江西瑞濟生物工程技術(shù)有限公司生產(chǎn)（注冊產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)號YZB/國0593-2005）。

1.2 試驗方法 拔牙前使用生理鹽水含漱清洗口腔，碘伏棉簽消毒，采用2%利多卡因行下牙槽、舌和頰神經(jīng)一次阻滯麻醉，注入麻藥約2.0~2.5 mL，待同側(cè)半側(cè)下唇及舌麻木即麻醉充分后，先將牙齦分離，再用下頜前磨牙鉗將前磨牙拔除，留下大小約4.0 mm×4.5 mm拔牙創(chuàng)。左側(cè)拔牙創(chuàng)不處理作為對照組，3~4 d后同樣拔除右側(cè)下頜第二前磨牙，右側(cè)拔牙創(chuàng)內(nèi)植入大小約4.5 mm×5.0 mm人羊膜作為試驗組。然后于術(shù)后1、2、3個月拍口腔全景片進行觀察。

1.3 術(shù)后觀察及測量 術(shù)后1周檢查拔牙創(chuàng)牙齦愈合情況，術(shù)后1、2、3個月均拍口腔全景片，將影像數(shù)據(jù)輸入Neusoft PACS/RIS version 3.1系統(tǒng)，觀察拔牙創(chuàng)牙槽骨骨量及骨密度等骨愈合情況，并以拔牙創(chuàng)近遠中向中點為參照測量牙槽嵴吸收值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 將測量數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，采用配對t檢驗，P<0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 所有患者術(shù)后1周進行復(fù)診，檢查拔牙創(chuàng)牙齦愈合情況，試驗組與對照組拔牙創(chuàng)均已愈合良好，無明顯紅腫及滲出，其中左側(cè)對照組2例患者感覺拔牙創(chuàng)有輕度疼痛不適，對應(yīng)牙齦稍腫脹，右側(cè)試驗組無明顯不適。拔牙創(chuàng)牙齦愈合余留創(chuàng)面試驗組均小于對照組。

2.2 X線攝片分析

2.2.1 術(shù)后X線片表現(xiàn) 術(shù)后第1、2兩個月拔牙創(chuàng)的牙槽骨骨密度試驗組比對照組高，第3個月后試驗組與對照組骨密度無明顯差異。第1個月后試驗組：拔牙創(chuàng)見少量片狀低密度區(qū)，骨質(zhì)硬化較明顯，牙槽嵴毛糙、不光整。對照組：拔牙創(chuàng)見大量片狀低密度區(qū)，骨質(zhì)部分硬化，牙槽嵴有中斷現(xiàn)象。第2個月后試驗組：拔牙創(chuàng)見點狀低密度區(qū)，骨質(zhì)硬化明顯、均勻，牙槽嵴連續(xù)、光整。對照組：拔牙創(chuàng)見少量小片狀低密度區(qū)，骨質(zhì)硬化，密度不均勻，牙槽嵴不連續(xù)，部分有中斷現(xiàn)象。第3個月后試驗組：拔牙創(chuàng)骨質(zhì)硬化明顯，密度均勻，牙槽嵴連續(xù)、光整。對照組：拔牙創(chuàng)牙槽骨骨質(zhì)硬化明顯，點狀低密度區(qū)，牙槽嵴連續(xù)，不光整、稍毛糙，見圖1~3。

圖1 術(shù)后1個月曲面斷層片

圖2 術(shù)后2個月曲面斷層片

圖3 術(shù)后3個月曲面斷層片

2.2.2 兩組牙槽嵴吸收值比較 術(shù)后觀察1~3個月，測量牙槽嵴吸收情況，發(fā)現(xiàn)兩組牙槽嵴均發(fā)生不同程度的吸收，術(shù)后第1個月吸收最快。術(shù)后1、2、3個月試驗組牙槽嵴吸收高度均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。第1、2兩個月每月牙槽嵴吸收量試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），第3個月兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表 2。

表1 兩組牙槽峭吸收高度總量比較（x-±s） mm

表2 兩組牙槽嵴吸收高度比較（x-±s） mm

3 討論

拔牙創(chuàng)在術(shù)后3~6個月牙槽骨出現(xiàn)正常骨結(jié)構(gòu)，骨重建才基本完成。愈合過程牙槽突由于缺乏牙齒咀嚼的功能性刺激，對應(yīng)部位的牙齦軟組織及牙槽骨會不同程度地發(fā)生改變[1，6]，牙槽突的寬度和高度會明顯降低[6-7]，牙槽骨的形態(tài)和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。牙槽骨的進行性吸收和改建主要發(fā)生在拔牙后1~3個月，引起骨量不足導(dǎo)致牙槽嵴萎縮。這給臨床牙的修復(fù)帶來麻煩。牙缺失后往往需待拔牙創(chuàng)愈合3個月后再行修復(fù)治療，患者需漫長的等待。因此如何促進牙槽骨的愈合，保存牙槽骨的骨量，減少牙槽嵴的吸收，縮短二期修復(fù)時間，一直是口腔醫(yī)師關(guān)注的熱點。本研究在臨床拔牙創(chuàng)首次植入人羊膜，觀察人羊膜對拔牙創(chuàng)的影響。

隨著生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展，近年來臨床上對拔牙創(chuàng)牙槽嵴吸收的研究方法有多種。大多采用自體骨、異體骨、異種骨移植及人工骨等各種研究方法。但自體骨移植往往需開辟第二處手術(shù)切口，一方面延長了手術(shù)時間，另一方面也增加了患者損傷；異體骨、異種骨抗原性強，易引起排斥反應(yīng)導(dǎo)致拔牙創(chuàng)充填物被排出；人工骨如羥基磷灰石植入拔牙創(chuàng)后不完全吸收[2，4]，而磷酸三鈣植入引導(dǎo)新骨生成后能逐漸降解吸收，但需加入骨生長因子一同使用。

臨床上拔牙創(chuàng)良好的植入材料應(yīng)不易引起排斥反應(yīng)，生物相容性好，可吸收，能促進拔牙創(chuàng)的愈合，保存牙槽嵴。來源豐富，易保留，同時操作簡便等。人羊膜是人胎膜的內(nèi)層，不含血管、神經(jīng)及淋巴管，光滑半透明狀，有延展性及韌性。羊膜由胚胎滋養(yǎng)細胞層衍化而來，主要含有人羊膜上皮細胞（hAEC）及人羊膜間充質(zhì)細胞（hAMC）兩種細胞[8-9]。羊膜是一種很好的天然高分子生物材料，具有抗炎、抗菌及抗病毒功能[10]，能防止細菌及病毒入侵起到物理屏障作用，并能通過各種途徑減輕或阻斷炎癥反應(yīng)，具有抑制組織炎性反應(yīng)的能力，具有促進細胞的遷移和增殖功能[11]，促進創(chuàng)面的愈合[12]。羊膜免疫原性低[13-14]，羊膜移植不易發(fā)生排斥反應(yīng)，隨胎兒的出生排出體外，來源豐富，且無倫理學(xué)爭議。本研究將羊膜運用于臨床牙槽骨拔牙創(chuàng)，術(shù)后1周觀察對照組2例出現(xiàn)輕度充血腫痛不適炎性癥狀，植入羊膜拔牙創(chuàng)感覺良好，且拔牙創(chuàng)余留創(chuàng)面均小于對照組。本研究也說明了羊膜具有抑制組織炎性反應(yīng)的能力，起抗炎作用，促進拔牙創(chuàng)牙齦軟組織的愈合。

人羊膜主要含有hAEC及hAMC兩種細胞。Pasquinelli等[15]在研究對比hAEC、hAMC和骨髓基質(zhì)干細胞的超微結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)hAEC可能較骨髓基質(zhì)干細胞具有不同的功能，以及多向分化潛能。Ilancheran等[16]對hAEC采用1，25-二羥膽骨化醇、維生素C和β-甘油磷酸進行骨向分化誘導(dǎo)研究，發(fā)現(xiàn)有骨性礦物質(zhì)沉積。Zhou等[17]研究hAEC在骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）7的作用下，誘導(dǎo)培養(yǎng)hAEC均表達成軟骨細胞特異性蛋白：聚集蛋白聚糖、SOX9、癌胚蛋白68及2型膠原等。Mattioli等[18]研究動物骨缺損區(qū)植入AEC，發(fā)現(xiàn)細胞能廣泛地快速成骨分化，且能持續(xù)形成新生骨。有研究表明羊膜間充質(zhì)干細胞有強的可塑性及多向分化的潛能[19-21]。有學(xué)者研究在體外骨向誘導(dǎo)hAMC，細胞表達成骨標(biāo)志物骨鈣蛋白和1型膠原等，細胞外的礦化組織持續(xù)增加[22-23]。

本臨床研究術(shù)后查下頜骨口腔全景片，發(fā)現(xiàn)第1、2、3個月牙槽骨拔牙創(chuàng)愈合骨質(zhì)硬化程度，植入人羊膜的拔牙創(chuàng)均高于對照組。表明人羊膜植入的拔牙創(chuàng)新生骨的骨量更多，同時也說明人羊膜對骨愈合的具有成骨及骨引導(dǎo)功能。術(shù)后觀察測量拔牙創(chuàng)牙槽嵴的吸收情況，將兩組進行對比，觀察人羊膜對牙槽嵴保存的影響。研究顯示各時間段牙槽嵴吸收高度植入人羊膜拔牙創(chuàng)均明顯低于對照組，第1、2兩個月每月吸收高度試驗組低于對照組，而第3個月兩組吸收高度統(tǒng)計學(xué)差異。臨床研究表明人羊膜可以促進拔牙創(chuàng)的骨愈合，保存牙槽嵴減少其吸收，第3個月的牙槽嵴吸收高度兩組無明顯差別，拔牙創(chuàng)的愈合需3~6個月，說明人羊膜可以促進拔牙創(chuàng)牙槽骨的早期愈合，且不影響其自然愈合。

本研究采用人羊膜是直接植入拔牙創(chuàng)，無需特殊器械，操作較簡便，靠拔牙創(chuàng)內(nèi)血凝塊固定在拔牙創(chuàng)內(nèi)，血凝塊大約15 min鐘形成將創(chuàng)面封閉。牙齦無需進行縫合，但需向患者交代術(shù)后緊咬棉卷30 min，勿吮吸。若拔牙創(chuàng)出血量少，則可以通過搔刮拔牙創(chuàng)促進創(chuàng)面出血，待血液填滿拔牙創(chuàng)再植入人羊膜，最后咬緊棉卷。這樣才能保證植入人羊膜可靠的固定。

人羊膜來源較為廣泛，免疫源性低，隨胎兒娩后遺棄，不存在倫理問題。植入拔牙創(chuàng)的人羊膜不影響其自然愈合，能保存牙槽嵴并減少其吸收，促進拔牙創(chuàng)的早期愈合，這樣也就能縮短缺牙后二期修復(fù)的時間間隔，是一種較為理想的拔牙創(chuàng)植材料。

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