鄧玲 湯輝 黎興盛 郭平

胎兒先天畸形是指子宮內(nèi)胎兒由于內(nèi)在的結(jié)構(gòu)或者染色體異常造成的先天缺陷，人類(lèi)出生缺陷率較高，國(guó)外發(fā)病率為15‰，國(guó)內(nèi)發(fā)病率為13.7‰，出生缺陷發(fā)生依次順序?yàn)椋簾o(wú)腦兒（anencephalus）、腦積水（hydrocephalus）、開(kāi)放性脊柱裂（bifid spine）、腦脊膜膨出（meningocele）、唇腭裂（deft palate）、先天性心臟?。╟ongenital heart disease）、21三體綜合征（21-trisomy syndrome）、腹裂（celoschisis）及腦膨出（eneepha locele）[1]。產(chǎn)前篩查可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)先天畸形，唐氏篩查和四維彩超對(duì)于畸形胎兒的診斷具有重要意義，及時(shí)診斷出具有先天性畸形的胎兒進(jìn)行選擇性流產(chǎn)，對(duì)于降低畸形率和提高人口素質(zhì)都很重要。本文對(duì)在本院行常規(guī)產(chǎn)檢的2578例孕婦用唐氏篩查及四維彩超進(jìn)行篩查，對(duì)其陽(yáng)性率進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2014年10月在本院產(chǎn)科門(mén)診就診的孕14~24周的孕婦2578例，所有患者均知情同意，所有孕婦均為單胎，孕婦年齡20~40周歲，平均（27±1.8）歲，35周歲以上孕婦為456例，占17.68%；孕齡14~24周，平均（25±2.3）周。

1.2 方法 所有孕婦均在孕期常規(guī)檢查基礎(chǔ)上采用唐氏篩查聯(lián)合四維彩超進(jìn)行檢測(cè)。唐氏篩查的孕婦在孕16~20周靜脈采血2 mL，離心后采用時(shí)間分辨免疫熒光法測(cè)定甲胎蛋白（AFP）和游離β-人絨毛膜促性腺激素（f-β-hCG），試紙盒由復(fù)旦大學(xué)張江生物醫(yī)學(xué)股份有限公司生產(chǎn)，儀器為PHOMO酶標(biāo)分析儀，嚴(yán)格按照要求操作，再結(jié)合孕婦孕周、年齡、體重、單雙胎情況、高血壓 、吸煙等相關(guān)因素應(yīng)用隨機(jī)軟件計(jì)算出風(fēng)險(xiǎn)值。唐氏綜合癥風(fēng)險(xiǎn)率>1/270，18三體綜合征風(fēng)險(xiǎn)率>1/350，AFMOM≤0.4為高風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)者行羊水穿刺進(jìn)行產(chǎn)前診斷，低風(fēng)險(xiǎn)但有單項(xiàng)異常者則聯(lián)合四維彩超進(jìn)行胎兒系統(tǒng)超聲檢查，若超聲發(fā)現(xiàn)染色體異常軟標(biāo)志，則行羊水穿刺行產(chǎn)前診斷。四維彩超應(yīng)用VOLUSOW730型彩超機(jī)作為檢查儀器，具體方法為：患者取仰臥位或者側(cè)臥位，采用直接探測(cè)法，用探頭經(jīng)腹部行多切面按常規(guī)順序掃查，仔細(xì)檢查胎兒全身情況并測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)，繼而了解胎兒羊水情況及是否有肢體臍帶等遮掩面部情況，對(duì)重點(diǎn)部位及疑似畸形部位著重進(jìn)行檢測(cè)[4]。所有產(chǎn)前診斷患者均轉(zhuǎn)入省婦幼保健院，每月匯總一次診斷結(jié)果，所有篩查孕婦均隨訪至產(chǎn)后1個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)全部經(jīng)SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以 （±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 唐氏篩查結(jié)果 2578例孕婦中，高危及臨界高危人數(shù)為125例，其中唐氏高風(fēng)險(xiǎn)孕婦69例，陽(yáng)性率為2.6%，18-三體綜合征高風(fēng)險(xiǎn)孕婦10例，陽(yáng)性率為0.3%，AFMOM高風(fēng)險(xiǎn)孕婦為46例，陽(yáng)性率為1.7%，具體見(jiàn)表1。對(duì)于以上高風(fēng)險(xiǎn)患者均行電話(huà)通知，進(jìn)行遺傳學(xué)咨詢(xún)，在知情同意的前提下建議患者行羊水穿刺或者臍血穿刺胎兒細(xì)胞培養(yǎng)染色體核分析，確診的畸形兒根據(jù)隨訪引產(chǎn)后或者分娩后證實(shí)陽(yáng)性率。

表1 唐氏篩查結(jié)果

2.2 四維彩超檢查結(jié)果 2578例胎兒均成像成功，異常胎兒共25例，其中唇腭裂（包含單純腭裂或唇裂）6例，脊柱裂3例，外耳畸形2例，心臟畸形4例，腸道閉鎖5例，腎積水5例，見(jiàn)表2。

2.3 單獨(dú)篩查及聯(lián)合篩查結(jié)果比較 經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，聯(lián)合篩查陽(yáng)性率與唐氏篩查比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與四維彩超比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表 3。

表2 四維彩超檢查結(jié)果

表3 單獨(dú)篩查與四維彩超篩查比較

3 討論

3.1 胎兒畸形是指胎兒在子宮內(nèi)發(fā)生的結(jié)構(gòu)或染色體異常。胎兒畸形約占活產(chǎn)兒的3%。全世界每年大約有500萬(wàn)出生缺陷嬰兒出生，平均每5~6分鐘就有一個(gè)，85%以上發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)先天殘疾兒童總數(shù)高達(dá)（80~120）萬(wàn)，占我國(guó)出生人口總數(shù)的4%~6%。嚴(yán)重的畸形可導(dǎo)致胎兒（新生兒）死亡或嚴(yán)重殘疾。造成胎兒畸形的原因復(fù)雜，包括胎兒自身遺傳性因素、母體或外界環(huán)境因素等。母體因素包含早期接觸過(guò)量放射線，接觸致畸的化學(xué)藥物，長(zhǎng)期飲酒及吸煙，懷孕期間母體感染某些微生物，孕早期高熱，孕期高血糖，食物中缺乏葉酸會(huì)增加胎兒神經(jīng)管缺陷和唇腭裂風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。遺傳因素中由于父母的染色體異?；蛘呋蛲蛔円矔?huì)導(dǎo)致畸形。預(yù)防胎兒畸形，及時(shí)檢查出嚴(yán)重胎兒畸形并進(jìn)行引產(chǎn)，是提高出生人口質(zhì)量的重要手段之一。預(yù)防胎兒畸形的手段有：（1）婚前醫(yī)學(xué)檢查，通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)的一些疾病，如乙肝、性病等，這些疾病都是會(huì)影響后代的健康，引發(fā)胎兒畸形，經(jīng)過(guò)治療后才能懷孕；（2）做好懷孕前的準(zhǔn)備工作，做到有準(zhǔn)備、有計(jì)劃的懷孕，進(jìn)行一些必要的檢查，如風(fēng)疹病毒檢測(cè)。風(fēng)疹病毒感染會(huì)導(dǎo)致胎兒先天性的心臟病及先天性的耳聾、白內(nèi)障等畸形，可以通過(guò)打風(fēng)疹疫苗來(lái)預(yù)防風(fēng)疹病毒感染。（3）孕前服用葉酸：懷孕前3個(gè)月開(kāi)始服用葉酸，可有效預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形。（4）高危孕婦應(yīng)行產(chǎn)前咨詢(xún)。（5）懷孕后定期產(chǎn)檢：避免接觸不良環(huán)境和藥物，戒酒戒煙，做唐氏篩查，B超檢查等，必要時(shí)行產(chǎn)前診斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒畸形。（6）需要用藥時(shí)應(yīng)咨詢(xún)醫(yī)生，避免用藥不當(dāng)影響胎兒[8-10]。

3.2 唐氏篩查是一種通過(guò)抽取孕婦血清，檢測(cè)母體血清中甲型胎兒蛋白、絨毛促性腺激素和游離雌三醇的濃度，并結(jié)合孕婦的預(yù)產(chǎn)期、體重、年齡和采血時(shí)的孕周等，計(jì)算生出先天缺陷胎兒的危險(xiǎn)系數(shù)的檢測(cè)方法。唐氏血清篩查是檢查唐氏兒很有效的方法，任何孕婦都有可能懷上唐氏綜合征的胎兒。有研究認(rèn)為>35歲的是高危人群，幾率會(huì)隨著孕婦年齡的遞增而升高。認(rèn)為80%的唐氏綜合征發(fā)生在>35歲的孕婦當(dāng)中。唐氏篩查既能縮小羊水檢查的范圍，又不會(huì)遺漏可能懷有唐氏兒的孕婦，建議每一位孕婦都要進(jìn)行唐氏篩查，做到防范于未然。唐氏綜合征是一種偶發(fā)性疾病，所以每一個(gè)懷孕的婦女都有可能生出“唐氏兒”。生唐氏兒的幾率會(huì)隨著孕婦年齡的遞增而升高（30歲以上的懷孕婦女生出唐氏患兒的幾率成倍增加）[11]。檢查血清AFP、HGG還可篩查出神經(jīng)管畸形、18三體綜合征及13三體綜合征的高危孕婦。通過(guò)經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便和無(wú)創(chuàng)傷的檢測(cè)方法，從孕婦中發(fā)現(xiàn)懷有某些先天缺陷兒的高危孕婦，以便進(jìn)一步明確診斷，最大限度地減少異常胎兒的出生率。進(jìn)行唐氏篩查的時(shí)間有2個(gè)時(shí)期：懷孕的第9~13周，稱(chēng)之為孕早期篩查，懷孕的第14~21周+6天，稱(chēng)之為孕中期篩查。無(wú)論早中期，一般抽血后一周內(nèi)孕婦即可拿到篩查結(jié)果，如結(jié)果為高危也不必驚慌，因?yàn)檫€要進(jìn)一步通過(guò)絨毛活檢（早期）或羊水穿刺（中期），從而進(jìn)行胎兒染色體核型分析檢查才能明確診斷。唐氏綜合征還沒(méi)有比較有效的治療方法，最好是終止妊娠。

3.3 四維彩超 四維彩超的全稱(chēng)是四維彩色超聲診斷儀，是世界上最先進(jìn)的彩色超聲設(shè)備。由于四維彩超能夠表面成像，胎兒的唇腭裂、四肢發(fā)育畸形、腦膜膨出、脊柱裂、腹壁裂等先天畸形能更清晰地查出來(lái)，因此，四維彩超的診斷資料更有利于醫(yī)生做出判斷[12]。孕期做四維彩超可以檢測(cè)母親子宮的結(jié)構(gòu)是否存在異常，能檢測(cè)出胎盤(pán)是否存在異常，能查看是否有異常的出血，能查看胎兒的發(fā)育情況，能測(cè)定胎兒的年齡等。四維彩超最大的優(yōu)點(diǎn)是檢測(cè)篩查胎兒畸形，為早期診斷胎兒先天性體表畸形和先天性心臟病提供準(zhǔn)確的科學(xué)依據(jù)[13]?；畏N類(lèi)有：（1）面部畸形：如唇腭裂、大小眼、鼻畸形、耳畸形等。（2）神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)腦兒、腦積水、小頭畸形、脊柱裂及腦脊膜膨出。（3）泌尿系統(tǒng)：腎積水、多囊腎及巨膀胱、尿道梗阻等。（4）消化系統(tǒng)：臍部腸膨出、內(nèi)臟翻出、腸道閉鎖及巨結(jié)腸等。（5）其他畸形篩查：脊柱畸形、腹部畸形、短肢畸形、聯(lián)體畸形、先天性心臟病及畸胎病等。（6）羊水過(guò)多、過(guò)少等。四維彩超優(yōu)勢(shì)：（1）安全無(wú)害：四維彩超是利用超聲波進(jìn)行工作的，它的工作原理類(lèi)似于雷達(dá)，探頭放在人體表面產(chǎn)生進(jìn)入人體內(nèi)的聲波，同時(shí)接受反射回的聲波，然后產(chǎn)生相應(yīng)的圖像，不存在射線，光波和電磁波等方面的輻射對(duì)人體的健康沒(méi)有影響，是一種安全的無(wú)創(chuàng)的檢查手段。（2）清楚成像：四維彩超采取國(guó)際最先進(jìn)的超聲影像技巧，具有高清晰、高辨別率、高準(zhǔn)確度長(zhǎng)處，能清晰觀察生殖器、內(nèi)臟器官在內(nèi)的胎兒的各個(gè)部位發(fā)育情形。（3）技術(shù)先進(jìn)：四維彩超是目前世界上先進(jìn)的彩色超聲裝備。能直觀、立體顯示人體器官動(dòng)靜態(tài)三維構(gòu)造，最大水平確保了臨床診斷的正確性。彩色實(shí)時(shí)四維超聲成像在早期診斷胎兒畸形的臨床應(yīng)用中，對(duì)胎兒畸形定位有很高的特異性、靈敏度，更具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)多次檢查，極具臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。3.4 很多畸形通過(guò)超聲篩查能發(fā)現(xiàn)和確診，而唐氏綜合征和其他染色體病單憑常規(guī)檢查卻很難發(fā)現(xiàn)和確診。唐氏綜合征是一種偶發(fā)性疾病，其發(fā)生率占受孕人群的1/100~1/500，占出生新生兒數(shù)的1/800~1/600，所以每一個(gè)孕婦均有可能生出唐氏兒，分娩唐氏兒的概率會(huì)隨著孕婦年齡的增高而升高，唐氏患兒具有嚴(yán)重的智力障礙，生活不能自理，40%伴有復(fù)雜的心血管疾病，需要家人的長(zhǎng)期照顧，撫養(yǎng)一個(gè)唐氏兒花費(fèi)約45萬(wàn)元，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[14]。

唐氏篩查可篩查出60%~70%的唐氏癥患兒，而仍有30%~40%的唐氏兒會(huì)來(lái)到這個(gè)世上，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)每年約有26 000個(gè)唐氏兒出生，平均每20分鐘就出生1個(gè)唐氏兒，因此大力開(kāi)展產(chǎn)前篩查，產(chǎn)前診斷實(shí)屬必要。但要真正提高產(chǎn)前篩查的效果，還必須將多種檢查方法結(jié)合起來(lái)。本院采用唐氏篩查聯(lián)合思四維彩超以提高畸形兒的檢出率。四維彩超是目前分辨率最高的超聲圖像診斷儀器，能清晰顯示人體內(nèi)的細(xì)微結(jié)構(gòu)，能顯示胎兒少見(jiàn)畸形或者細(xì)小畸形，從而最大限度的阻止了畸形兒的出生，能夠多方位多角度的觀察胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況。為早期診斷胎兒先天性體表畸形和先天性心臟疾病提供準(zhǔn)確的科學(xué)依據(jù)，筆者采用胎兒染色體異常軟標(biāo)志，即在部分正常胎兒能見(jiàn)的非特異性聲像表現(xiàn)在染色體異常胎兒中更為常見(jiàn)。軟標(biāo)志主要包括：（1）胎兒頸項(xiàng)組織厚度NT≥3 mm；（2）胎兒腸管內(nèi)部局限性強(qiáng)回聲；（3）胎兒股骨及肱骨短于相應(yīng)孕周兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；（4）心室內(nèi)強(qiáng)回聲；（5）腎盂輕度擴(kuò)張；（6）側(cè)腦室輕度擴(kuò)張；（7）脈絡(luò)叢囊腫；（8）單臍動(dòng)脈[15]。

在本次研究中，應(yīng)用唐氏篩查聯(lián)合四維彩超進(jìn)行產(chǎn)前篩查，在選擇的2578例孕婦中，應(yīng)用唐氏篩查共檢出畸形胎兒125例，陽(yáng)性率為4.84%，應(yīng)用四維彩超共檢出畸形胎兒25例，陽(yáng)性率為0.96%，聯(lián)合檢出率為5.81%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，聯(lián)合檢出率與唐氏篩查比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與四維彩超篩查比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明唐氏篩查聯(lián)合四維彩超綜合檢查對(duì)診斷胎兒畸形具有重要意義，可在臨床推廣應(yīng)用。

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