蔣濤 呂正祥 楊建平 林銘

髕骨作為人體最大的籽骨，具有很好的膝關(guān)節(jié)屈伸杠桿支點(diǎn)作用[1]。由于其位于膝部最前方，缺少有效的軟組織保護(hù)，往往因?yàn)橥饬Φ淖饔枚霈F(xiàn)骨折。隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的演變，骨質(zhì)疏松現(xiàn)象較為廣泛，更增加了髕骨骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，往往出現(xiàn)嚴(yán)重的髕骨粉碎性骨折[2]。髕骨骨折經(jīng)歷了傳統(tǒng)保守治療到手術(shù)治療的過(guò)程，隨著人們對(duì)膝部解剖及力學(xué)知識(shí)的深入了解，手術(shù)治療也被廣大臨床醫(yī)師所接收，取得了很好的臨床療效，也帶來(lái)了術(shù)后因長(zhǎng)時(shí)間支具固定導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)功能不佳問(wèn)題[3-5]。骨折術(shù)后的功能鍛煉問(wèn)題一直沒(méi)有得到臨床醫(yī)師的重視和解決，如何使術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)最佳成為當(dāng)前的一個(gè)重要命題[6]。本研究通過(guò)回顧性分析2012年5月-2014年12月本院收治行手術(shù)治療單側(cè)髕骨粉碎性骨折患者60例，通過(guò)觀察術(shù)后膝關(guān)節(jié)視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）和膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分（the Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score，KOOS）， 初 步證實(shí)了早期CPM（Continuous passive motion，持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）鍛煉對(duì)于改善髕骨粉碎性骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的作用，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月-2014年12月本院行手術(shù)治療單側(cè)髕骨粉碎性骨折患者60例，隨機(jī)分為兩組，每組各30例?；颊吣挲g為48~81歲，平均（65.75±15.86）歲；男26例，女34例；致傷原因：跌傷31例，車(chē)禍傷18例，其他11例；骨折分型：C2 32例，C3 28例；既往病史：高血壓21例，糖尿病15例，其他24例[7]。兩組的年齡、性別、受傷原因等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1，具有可比性。

表1 兩組的一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：髕骨粉碎性骨折；單側(cè)骨折；無(wú)明顯內(nèi)科疾病致手術(shù)無(wú)法完成者；無(wú)明顯精神疾患且愿意完成隨訪調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：髕骨簡(jiǎn)單骨折；雙側(cè)骨折；有明顯精神疾患無(wú)法完成隨訪調(diào)查患者。

1.3 方法 所有患者在硬膜外或全麻下進(jìn)行，取膝關(guān)節(jié)髕骨前縱行切口，顯露髕骨骨折及周?chē)g帶、支持帶，在清除關(guān)節(jié)腔及骨折斷端的凝血塊后，進(jìn)行生理鹽水沖洗，復(fù)位鉗輔助下對(duì)位固定骨折塊，必要時(shí)采用化碎為整的策略進(jìn)行固定。固定完整后采用張力帶鋼絲環(huán)形及“8”字形環(huán)繞固定，C臂機(jī)器透視見(jiàn)骨折復(fù)位、關(guān)節(jié)面平整，骨折塊固定穩(wěn)定確切后大量生理鹽水沖洗，見(jiàn)無(wú)明顯活動(dòng)性出血后依次縫合手術(shù)切口，術(shù)畢。對(duì)照組：術(shù)后常規(guī)給予支具固定于伸直位，術(shù)后第2天開(kāi)始等長(zhǎng)肌肉訓(xùn)練及直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后3~4周去除支具并進(jìn)行非負(fù)重下的膝關(guān)節(jié)屈伸康復(fù)訓(xùn)練，在復(fù)查X片提示骨折愈合后進(jìn)行負(fù)重下功能鍛煉。試驗(yàn)組：患者在鎮(zhèn)痛的前提下于術(shù)后第1天進(jìn)行CPM機(jī)被動(dòng)功能鍛煉和股四頭肌等長(zhǎng)訓(xùn)練，術(shù)后第3~5天后進(jìn)行非負(fù)重下的膝關(guān)節(jié)屈伸康復(fù)訓(xùn)練，在復(fù)查X片提示骨折愈合后進(jìn)行負(fù)重下功能鍛煉。

1.4 隨訪指標(biāo) （1）視覺(jué)模擬評(píng)分法：在紙上取一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示疼痛程度的輕重[8]?；颊吒鶕?jù)自我感覺(jué)作疼痛程度記號(hào)，表示疼痛的輕重。（2）膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分：包括癥狀、疼痛、日常生活活動(dòng)、娛樂(lè)及運(yùn)動(dòng)功能及膝關(guān)節(jié)相關(guān)的生活質(zhì)量5個(gè)方面，統(tǒng)計(jì)后標(biāo)準(zhǔn)化為滿分100分（最佳效果）[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（±s），比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)間的比較采用重復(fù)測(cè)量方法進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評(píng)分的比較 兩組經(jīng)過(guò)治療后VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.051）；早期（術(shù)后第1天和1周）試驗(yàn)組VAS評(píng)分高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），顯示早期CPM機(jī)功能鍛煉有增加術(shù)后疼痛的風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后1月和3月，兩組的VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），顯示早期CPM機(jī)功能鍛煉并沒(méi)有增加術(shù)后遠(yuǎn)期疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分的比較(x-±s) 分

2.2 兩組治療前后KOOS評(píng)分的比較 兩組的術(shù)后KOOS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012）；試驗(yàn)組KOOS評(píng)分除第1天外均明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），顯示早期CPM機(jī)功能鍛煉給患者帶來(lái)較長(zhǎng)期的功能改善，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后KOOS評(píng)分的比較(x-±s) 分

2.3 不良反應(yīng) 兩組患者均獲得了臨床隨訪，獲得了骨性愈合（10.3±2.1）周。所有患者無(wú)明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)，無(wú)傷口嚴(yán)重感染、下肢血栓等形成。

3 討論

髕骨作為人體最大的籽骨，具有很好的膝關(guān)節(jié)屈伸杠桿支點(diǎn)作用。由于其位于膝部最前方，缺少有效的軟組織保護(hù)，往往容易因?yàn)橥饬Φ淖饔枚霈F(xiàn)骨折。隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的演變，骨質(zhì)疏松現(xiàn)象較為廣泛，輕微的外力損傷就可以增加髕骨骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，往往帶來(lái)較為嚴(yán)重的髕骨粉碎性骨折，給臨床治療帶來(lái)了困難。

隨著人們對(duì)膝部解剖及力學(xué)知識(shí)的深入了解，認(rèn)為髕骨骨折術(shù)后的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定是膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的前提，髕骨骨折手術(shù)治療也被廣大臨床醫(yī)師所接受，取得了很好的臨床療效，也帶來(lái)了術(shù)后因長(zhǎng)時(shí)間支具固定而導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)功能不佳問(wèn)題，如何使術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)最佳成為當(dāng)前的一個(gè)重要命題[10-12]。本研究通過(guò)張力帶鋼絲手術(shù)治療髕骨粉碎性骨折，均獲得了臨床愈合，無(wú)明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)，無(wú)傷口嚴(yán)重感染、下肢血栓等形成，且早期CPM機(jī)功能鍛煉也沒(méi)有增加臨床并發(fā)癥的發(fā)生，證實(shí)了張力帶鋼絲固定的臨床有效性和安全性[13]。印秋蘭等[14]通過(guò)研究也認(rèn)為早期的康復(fù)鍛煉可以較好地改善髕骨骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。本研究也發(fā)現(xiàn)張力帶鋼絲治療結(jié)合早期CPM機(jī)器功能鍛煉，并沒(méi)有出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，無(wú)傷口嚴(yán)重感染、下肢血栓等形成。

本研究證實(shí)兩組患者在經(jīng)過(guò)治療后VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.051）。但是早期（術(shù)后第1天和1周）試驗(yàn)組VAS評(píng)分高于對(duì)照組，顯示早期CPM機(jī)功能鍛煉有增加術(shù)后疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后1月和3月，兩組間的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），顯示早期CPM機(jī)功能鍛煉并沒(méi)有增加術(shù)后遠(yuǎn)期疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。筆者有理由認(rèn)為早期CPM機(jī)功能鍛煉有增加術(shù)后疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，但并沒(méi)有增加術(shù)后遠(yuǎn)期疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，建議在有效鎮(zhèn)痛的前提下進(jìn)行早期功能鍛煉。Carpenter等[15]通過(guò)研究認(rèn)為術(shù)后持續(xù)的關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)可以有效降低關(guān)節(jié)周?chē)M織粘連導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬，進(jìn)而很好的改善關(guān)節(jié)軟骨的愈合和關(guān)節(jié)功能。

本研究還通過(guò)KOOS評(píng)分方面研究認(rèn)為兩組術(shù)后KOOS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012）。試驗(yàn)組KOOS評(píng)分除第1天外均明顯高于對(duì)照組，顯示早期CPM機(jī)功能鍛煉給患者帶來(lái)了較長(zhǎng)期的功能改善，增加了患者的功能滿意度和功能需要。CPM機(jī)在實(shí)際工作中并沒(méi)有作為一項(xiàng)常規(guī)的康復(fù)手段用于髕骨粉碎性骨折術(shù)后的康復(fù)工作中來(lái)，這一現(xiàn)象取決于醫(yī)師及患者對(duì)于機(jī)器被動(dòng)功能鍛煉的認(rèn)可度。同時(shí)臨床醫(yī)師不應(yīng)該一味的尋求病床周轉(zhuǎn)率，而不重視術(shù)后康復(fù)過(guò)程，需要注意到術(shù)后良好的康復(fù)治療的重要性。有研究認(rèn)為被動(dòng)的機(jī)械作用可以較好的降低纖維組織的沉積粘連，同時(shí)刺激肌肉及血管組織的循環(huán)代謝，加快膝關(guān)節(jié)軟組織重建趨向有力的一面發(fā)展。Brosseau等[16]通過(guò)meta分析認(rèn)為在全膝關(guān)節(jié)置換患者中，配合CPM機(jī)康復(fù)治療的患者功能明顯優(yōu)于單存主動(dòng)功能鍛煉的患者，提高了臨床滿意度，這在一定程度上為本研究的結(jié)論提供了強(qiáng)有力的理論基礎(chǔ)。

綜上所述，本文作者認(rèn)為早期CPM鍛煉可以改善髕骨粉碎性骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，無(wú)增加術(shù)后遠(yuǎn)期疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，提高了患者的功能滿意度，值得臨床推廣。

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