于愛玲 呂寶玉 王希

世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)，全球每年有>25億人可能受到狂犬病的威脅[1]?？袢∽鳛橛蓽匮?jiǎng)游飩鞑サ募毙詡魅静?，其幾?00%的病死率，決定了預(yù)防的重要性，也是主要的公共衛(wèi)生問題之一[2-3]。近年來，我國飼養(yǎng)寵物群體持續(xù)擴(kuò)大，犬類的飼養(yǎng)數(shù)量達(dá)到8000萬~2億只，但群體對(duì)狂犬暴露總體防控意識(shí)相對(duì)滯后[4]。本文分析狂犬病疫苗預(yù)防性應(yīng)用的詳細(xì)信息，并分析其影響因素，為防控提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院狂犬病暴露預(yù)防處置門診自2013年1月-2015年4月狂犬病暴露人群診療信息，共計(jì)3752例，其中男2094例，女1658例。統(tǒng)計(jì)山東狂犬病預(yù)防接種情況匯總表相關(guān)信息，調(diào)查其免疫人群年齡分布、性別差異、時(shí)間分布、動(dòng)物致傷人群、傷勢(shì)（度）、傷口處理情況、五針次疫苗注射程序、被動(dòng)免疫制劑使用人數(shù)。

1.2 方法 （1）選取3年間入本院就診的狂犬病暴露病例，統(tǒng)計(jì)不同性別、年齡的狂犬病暴露人數(shù)，對(duì)狂犬病人群的分布特征進(jìn)行描述，分析高發(fā)病年齡組的潛在原因。統(tǒng)計(jì)不同季節(jié)及月份狂犬病暴露病例數(shù)，對(duì)狂犬病在季節(jié)上的流行特征進(jìn)行分析。（2）對(duì)咬傷后進(jìn)行預(yù)防治療的人群，咬傷程度，所采取的治療措施進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，分析致傷人群的動(dòng)物種類和導(dǎo)致暴露的原因。（3）依從性調(diào)查統(tǒng)計(jì)五針次疫苗注射程序完成情況，以及被動(dòng)免疫制劑使用情況，分析暴露病例延遲、停止、拒絕免疫程序情況。依從性定義：于指定疫苗接種日±24 h內(nèi)，在本院或外院完成接種視為依從；自行延遲接種≥24 h或停止接種則視為依從性差。（4）疫情動(dòng)態(tài)分析統(tǒng)計(jì)2013年（1-12月）、2014年（3-12月）、2015年（1-4月）間本院狂犬病暴露發(fā)病人數(shù)構(gòu)成比、動(dòng)態(tài)變化特征等。（5）對(duì)狂犬暴露患者采取健康宣教。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用描述性流行病學(xué)方法對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及表格繪制使用Execl 2003軟件，編制統(tǒng)計(jì)表。對(duì)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 狂犬病免疫人群的年齡、性別分布情況 15~60歲人群為主要的免疫人群，3年間致傷人群男女比1.26∶1，男多于女，見表1~2。

2.2 動(dòng)物致傷人群的種類 犬仍是主要的致傷動(dòng)物為85.87%，而其他動(dòng)物致傷人群的比例在逐年增加，見表2。

表2 動(dòng)物致傷人群的種類 例（%）

2.3 不同時(shí)間分布的致傷人群情況 3年間總致傷人群數(shù)呈上升趨勢(shì)，致傷人群數(shù)高發(fā)季節(jié)為每年2~3季度，見表3。

2.4 致傷人群傷勢(shì)程度及傷口處理 致傷人群傷勢(shì)程度Ⅲ度比例逐年上升，傷口自行處理拒絕門診處理的比例逐年上升，門診規(guī)范處置率逐年下降，3年間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表3 不同時(shí)間分布的致傷人群情況 例

表4 致傷人群傷勢(shì)程度及傷口處理 %

2.5 五針次疫苗注射情況 所有患者均完成第1針注射，完成第3針疫苗注射平均值在86.17%，完成全程注射則降為75.11%，全程注射的依從性不高，稍低于國內(nèi)研究全程接種77%比例[5]。統(tǒng)計(jì)原因，大致分為學(xué)習(xí)、工作（出差）、重視程度不夠等，見表5。

2.6 被動(dòng)免疫制劑使用情況 2013年狂犬暴露門診Ⅲ度為754例，無病例使用被動(dòng)免疫制劑；2014年狂犬暴露門診Ⅲ度為1077例，124例（11.5%）使用被動(dòng)免疫制劑；2015年狂犬暴露門診Ⅲ度為432例，44例（10.2%）使用被動(dòng)免疫制劑。3年間狂犬暴露門診Ⅲ度共為2263例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)共168例患者（7.4%）進(jìn)行了被動(dòng)免疫制劑的注射。工作過程中認(rèn)真執(zhí)行處置流程，未發(fā)生狂犬病毒致病病例，盡管如此，繼續(xù)加大狂犬病防治知識(shí)宣傳和群眾健康教育力度，勢(shì)在必行。

表5 五針次疫苗注射情況 例（%）

3 討論

本研究接受狂犬病免疫人群年齡分布的情況中，15~60歲人群為主要的免疫人群，致傷人群的年齡分布與文獻(xiàn)[6]報(bào)道狂犬病的發(fā)病主要人群為0~15歲、60歲以上不一致，與少年兒童、老年自我防護(hù)意識(shí)和自衛(wèi)能力較弱及自身免疫力較差有關(guān)，而且少年兒童喜歡與犬或貓嬉戲而易發(fā)生暴露，由于恐懼、防范意識(shí)差等心理未及時(shí)告知老師或家長。所以，加強(qiáng)相關(guān)工作以減少兒童狂犬病暴露的發(fā)生，同時(shí)提高兒童暴露后處置率，以降低狂犬病對(duì)兒童的危害。一項(xiàng)由7個(gè)亞洲國家組成的狂犬病專家局（AREB）提出建議，對(duì)學(xué)齡前兒童實(shí)施暴露前免疫，并應(yīng)考慮納入擴(kuò)大免疫規(guī)劃（EPI）內(nèi)[7]。中國兒童因瘋?cè)嗖课粐?yán)重咬傷致死的病例并不少，作為狂犬病嚴(yán)重流行地區(qū)的政府和衛(wèi)生行政部門，建議考慮為兒童實(shí)施暴露前免疫這一有效的預(yù)防措施。

本研究中犬仍是主要的致傷動(dòng)物（85.87%），與相關(guān)文獻(xiàn)[6]報(bào)道一致，2013年犬致傷比例明顯高于2015、2014年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），考慮為近幾年的健康教育使人群對(duì)犬的防范意識(shí)上升，使總體構(gòu)成中犬致傷的比例下降。而其他動(dòng)物致傷人群比例逐年增加，與寵物種類多樣化逐年增加有關(guān)。其他致傷主要包括嚙齒類的動(dòng)物，有寵物兔、鼠（倉鼠、松鼠等）。據(jù)文獻(xiàn)[6]報(bào)道，犬主動(dòng)襲擊占49.76%，嘻逗占30.59%，由此可見非誘發(fā)性突然主動(dòng)攻擊人的動(dòng)物危險(xiǎn)性較大。由于狂犬病疫區(qū)犬和貓的豢養(yǎng)率很高，群眾無主動(dòng)對(duì)動(dòng)物免疫的意識(shí)，免疫率低、缺乏免疫屏障、不圈養(yǎng)犬是造成動(dòng)物間狂犬病傳播和流行的主要原因。嚙齒類動(dòng)物和蝙蝠導(dǎo)致狂犬病在中國目前尚無確切報(bào)道，中國的某些野生動(dòng)物（如鼬獾、蝙蝠）中也攜帶狂犬病毒，且有因被野生動(dòng)物咬傷發(fā)病的報(bào)道，狂犬病病毒攜帶情況缺乏系統(tǒng)研究，因此在我國現(xiàn)階段狂犬病流行中的意義相對(duì)較小[8-9]。而外觀行為異常，具有攻擊性的犬其體內(nèi)病毒分離率極高，一犬傷多人的可疑狂犬病病毒檢測陽性率很高[10-11]。據(jù)調(diào)查，多地都有報(bào)告外表健康犬咬人后，人發(fā)病死亡而犬仍健在的情況很多[12]。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測結(jié)果顯示，在我國存在外觀健康犬感染狂犬病毒現(xiàn)象，這與國內(nèi)多篇文獻(xiàn)[13]報(bào)道結(jié)果相一致，且?guī)Р《韭瘦^高，最高地區(qū)為6.40%。外觀健康犬傷人后往往得不到被傷者的重視，一旦被這些有感染狂犬病毒現(xiàn)象的外觀健康犬所傷，若不及時(shí)采取預(yù)防處置措施，極有可能會(huì)發(fā)生狂犬病。不能確定暴露的狂犬病宿主動(dòng)物的健康狀況，對(duì)已暴露數(shù)月而一直未接種狂犬病疫苗者，也應(yīng)按接種程序接種疫苗，以達(dá)到減少發(fā)病的目的[14]。

3年間總致傷人群數(shù)呈上升趨勢(shì)，致傷人群的高發(fā)季節(jié)為2~3季度。與此時(shí)間段，人群穿著單薄，天氣溫暖，人、畜活動(dòng)交往多有關(guān)。2014年7月出現(xiàn)致傷的高峰，考慮天氣炎熱，動(dòng)物易于煩躁。但2015年1-4月份天氣寒冷，暴露率明顯高于往年同期水平，3月份為例（171VS79/55），因?yàn)槿狈罄m(xù)數(shù)據(jù)支撐，是2015年整體致傷人群增加或是一過性特異性數(shù)據(jù)差異，原因需要進(jìn)一步追蹤、研究。2013-2015年，致傷人群傷勢(shì)程度Ⅲ度比例逐年上升，傷口自行處理拒絕門診處理的比例逐年上升，門診處置率逐年下降，原因與人們防護(hù)意識(shí)提升（及時(shí)處理）、對(duì)疼痛的忍耐性有關(guān)。3年間完成五針次疫苗注射程序情況：完成第3針疫苗注射平均值在86.17%，完成全程注射則降為75.11%，可見完成全程注射的依從性不高，這一情況在2015年1-4月的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)更為明顯（84.63% VS 64.75%）。統(tǒng)計(jì)注射疫苗的依從性依次下降的原因，大致有學(xué)習(xí)、工作（出差）、重視程度不夠等因素，尤其大多數(shù)少年兒童，由于學(xué)習(xí)、考試等客觀原因無法完成全程注射。其他研究依從低的原因與接種次數(shù)過多，就診不方便，認(rèn)為無必要全程注射，無法耐受不良反應(yīng)等結(jié)果有相關(guān)[15]。介于此，加強(qiáng)宣傳教育，提高社區(qū)居民的重視程度和知識(shí)水平是目前防控的重要方面。

WHO認(rèn)為及時(shí)、正確處理傷口，正確使用疫苗并進(jìn)行全程注射，需要時(shí)結(jié)合使用狂犬病免疫球蛋白進(jìn)行被動(dòng)免疫，對(duì)預(yù)防狂犬病死亡100%有效[16]。暴露后傷口規(guī)范、及時(shí)處理，全程接種狂犬病疫苗、被動(dòng)免疫制劑注射，是防治狂犬病發(fā)病的三大措施。自2012年3月起承擔(dān)狂犬病被動(dòng)免疫工作，3年間統(tǒng)計(jì)共168例（7.4%）患者進(jìn)行了被動(dòng)免疫制劑的注射，注射率較低。據(jù)本院的實(shí)際情況，在未能注射被動(dòng)免疫制劑的時(shí)期，其影響因素主要為：至外院注射不方便，價(jià)格高，依從性很低。自被授權(quán)后，被動(dòng)免疫的依從性有所提升，免疫制劑的價(jià)格成為影響其依從性的主要因素。

本文系統(tǒng)分析探討了基層狂犬病暴露處置門診規(guī)范化處置及提高暴露者依從性的方法，掌握了狂犬病預(yù)防知識(shí)的宣傳教育，提升了周邊轄區(qū)居民對(duì)狂犬病的預(yù)防意識(shí)。日常工作中本院積極預(yù)防狂犬病病毒的感染和暴露后主動(dòng)、規(guī)范的治療，承擔(dān)狂犬病暴露處置10年間因處理得當(dāng)未發(fā)生該病毒致病患者，工作中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和防控資料，2011年因聚集性暴露病例處置到位而得到濟(jì)南市新聞媒體的表揚(yáng)，創(chuàng)造了良好的社會(huì)效益。

[1] WHO.Recommendations on rabies post-exposure treatment and thecorrect technique of intradermal immunization against rabies[C].Geneva：World Health Organization，2007：3-4.

[2] Flisser A，Velasco-Villa A，Martinez-Campos C，et al.Infectiousdiseases in Mexico A survey from 1995-2000[J].Arch Med Res，2002，33（4）：343-350.

[3] Delgado S，Carmenes P.Immune response following a vaccinationcampaign against rabies in dogs from northwestern Spain[J].PrevVet Med，1997，31（3-4）：257-261.

[4]李朝霞，朱常忠，玉素甫·卡迪爾，等.新疆伽師縣不明原因急性病毒性腦膜腦炎疫情流行病學(xué)分析研究[J].中國公共衛(wèi)生，2007，23（增刊）：72-74.

[5]吳慧瓊.213例動(dòng)物損傷者接種狂犬病疫苗依從性的臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，15（9）：1195-1196.

[6]劉富強(qiáng)，郭綬衡，高立冬.1059例狂犬病個(gè)案分析及潛伏期影響因素研究[J].中國自然醫(yī)學(xué)雜志，2008，10（4）：263-265.

[7] The Asian Rabies Expert Bureau（AREB）.Meeting Report，Preventing the incurable：Asian rabies experts advocate rabies con-trol[J].Vaccine，2006，24（16）：3045-3049.

[8]王莉莉.我國南方部分地區(qū)蝙蝠攜帶狂犬病毒的病原生態(tài)學(xué)研究[D].吉林：吉林農(nóng)業(yè)大學(xué)，2007.

[9]李奕新，田建三，徐志春.鼬獾咬傷引發(fā)7例狂犬病[J].中國人獸共患病雜志，2004，20（12）：1103.

[10] Dodet B.Advocating rabies controlin Asia Letter to the Editor[J].Vaccine，2007，25（3）：4123-4124.

[11]張曉梅，丁淑軍，王志強(qiáng)，等.2010年山東省狂犬病流行特征及監(jiān)測研究[J].疾病監(jiān)測，2012，27（1）：54-56.

[12]王樹聲.狂犬病研究進(jìn)展[J].廣西預(yù)防醫(yī)學(xué)，2005，11（3）：180-187.

[13] Busch M P，Kleinman S H，Tobler L H，et al.Virus and antibodydynamics in acute west nile virus infection[J].J Infect Dis，2008，198（7）：984-993.

[14]中華人民共和國衛(wèi)生部.狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）[S].北京：衛(wèi)生部，2009.

[15]王傳林，張曉威，俞永新.狂犬病疫苗接種程序的依從性調(diào)查及經(jīng)濟(jì)成本分析[J].中國疫苗和免疫，2010，16（3）：254-257.

[16]王真行.WHO關(guān)于狂犬病疫苗的意見書[J].國外醫(yī)學(xué)：預(yù)防·診斷·治療用生物制品分冊(cè)，2002，25（6）：245-248.