劉斌(1.上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 200032；2.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 201999）

非酒精性脂肪肝病中醫(yī)證型研究進(jìn)展

劉斌
(1.上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 200032；2.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 201999）

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是臨床最常見(jiàn)的一類(lèi)脂肪肝，多因飲食失節(jié)、多坐少動(dòng)、精神抑郁、肥胖超重等所致，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為胰島素抵抗和遺傳易感性是NAFLD發(fā)病的關(guān)鍵因素。目前，中醫(yī)文獻(xiàn)報(bào)道的NAFLD治療仍以中藥為主，涉及辨證分型及證候研究者相對(duì)缺乏。以往，多數(shù)中醫(yī)師因各自對(duì)NAFLD的認(rèn)識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)不同，辨證思路亦不相同，必然造成證型分類(lèi)難以標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化，從而影響NAFLD的中醫(yī)藥規(guī)范化治療。因此，為了更好地認(rèn)識(shí)本病的中醫(yī)證型規(guī)律，本文簡(jiǎn)述近年來(lái)NAFLD中醫(yī)證型的研究進(jìn)展。

非酒精性脂肪肝病 中醫(yī)證型 研究進(jìn)展

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一種與胰島素抵抗（IR）及遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷，NAFLD大致可分為三類(lèi)：①非酒精性單純性脂肪肝；②非酒精性脂肪性肝炎（NASH）；③非酒精性脂肪肝相關(guān)肝硬化、肝癌[1]。2005年范建高等[2]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上海市成人中NAFLD患病率高達(dá)15.35%，占脂肪肝患者總數(shù)的88.78%。2011年張紅燕等[3]從南通市體檢信息管理系統(tǒng)中隨機(jī)抽取2009-2010年76 742名成人體檢資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)NAFLD患病率為23.13%，男性為30.87%，女性為11.10%。有研究指出，肥胖超重、糖尿病、高脂血癥均為NALFD的高發(fā)因素[4]。NAFLD發(fā)病機(jī)制目前仍未完全闡明，遺傳易感性、胰島素抵抗及多元代謝紊亂皆可促發(fā)本病。著名的“二次打擊”學(xué)說(shuō)中的“初次打擊”主要指IR和高胰島素血癥（HINS）導(dǎo)致脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)沉積[5]。IR是導(dǎo)致肝脂肪變的關(guān)鍵因素，主要通過(guò)脂肪分解作用和高胰島素血癥兩種機(jī)制導(dǎo)致肝細(xì)胞脂質(zhì)沉積，IR的發(fā)生還伴有一系列細(xì)胞因子表達(dá)的變化、介導(dǎo)代謝和免疫功能紊亂，如脂聯(lián)素、瘦素及相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子，同時(shí)患者肝內(nèi)異常增多的游離脂肪酸（FFA）會(huì)增強(qiáng)肝細(xì)胞對(duì)內(nèi)毒素的易感性，加速三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）合成[6]。隨后產(chǎn)生的“二次打擊”主要指氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化。當(dāng)肝內(nèi)活性氧（ROS）產(chǎn)生超過(guò)抗氧化系統(tǒng)的清除能力，便產(chǎn)生氧化應(yīng)激[7]。IR在加重肝細(xì)胞內(nèi)脂肪酸貯積的同時(shí)會(huì)抑制葡萄糖酵解，生成大量具有毒性作用的活性醛及脂肪酸乙酯，產(chǎn)生氧化應(yīng)激，進(jìn)而導(dǎo)致質(zhì)膜破壞、ATP耗竭、蛋白質(zhì)穩(wěn)定性下降、DNA損失以及炎性細(xì)胞因子釋放，促使肝細(xì)胞炎癥和肝纖維化發(fā)生[8]。此外，有研究顯示細(xì)胞因子（如腫瘤壞死因子-α）、內(nèi)毒素、瘦素及性激素失調(diào)等也能促使NALFD發(fā)病[9-10]。NAFLD的發(fā)病同時(shí)還受環(huán)境、遺傳、免疫和藥物等多方面因素的綜合影響。

1　NAFLD中醫(yī)病名、病因和病機(jī)

傳統(tǒng)中醫(yī)并無(wú)NAFLD之說(shuō)，但根據(jù)其發(fā)病因素及臨床癥狀，可歸于“脅痛”、“痞滿”、“積聚”、“肥氣”、“痰濁”、“肝著”、“黃疸”等病證范疇。近、現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者大多認(rèn)為NAFLD主要誘因?yàn)榉A賦不足、情志失調(diào)、過(guò)食肥甘、勞逸無(wú)度等因素導(dǎo)致肝脾腎功能失常，以致津氣、水液代謝紊亂，氣不化津，痰濕內(nèi)生，釀脂為膏，阻于脈絡(luò)，氣滯血瘀，最終導(dǎo)致痰濕，濁瘀交結(jié)，蘊(yùn)結(jié)于肝而成。遲蕾[11]認(rèn)為NAFLD發(fā)病的根本原因是脾氣虛弱、肝氣郁滯、腎氣不足，病機(jī)為本需標(biāo)實(shí)，痰瘀結(jié)于肝脈。呂嬌嬌等[12]認(rèn)為“脾氣虛”是NALFD的發(fā)病基礎(chǔ)，“毒邪內(nèi)蘊(yùn)”是主要的病理因素，“氣虛毒蘊(yùn)”為主要的發(fā)病機(jī)制，本虛標(biāo)實(shí)是其病機(jī)特點(diǎn)。符思[13]認(rèn)為NAFLD多因情志不暢，肝失疏泄；過(guò)食肥甘，體胖痰盛，久坐久臥懶，脾虛生濕，其病位在肝，脾虛為本，痰濁、瘀血為標(biāo)。趙文霞等[14]認(rèn)為本病病因?yàn)轱嬍呈Ч?jié)、情志不暢、久病體虛，病理因素為濕熱、痰濁、氣滯、血瘀，其病在肝，與脾、胃、腎關(guān)系最為密切，病機(jī)為痰濕蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀，久而瘀阻肝絡(luò)而作本病。綜上所述，雖然各醫(yī)家在病因、病機(jī)的認(rèn)識(shí)上不盡相同，但一致認(rèn)同其病位以肝脾腎為主，病機(jī)多為濕阻、痰凝、氣滯、血瘀、食積等導(dǎo)致肝失條達(dá)，與氣血不暢有關(guān)。

2　NAFLD中醫(yī)證型分類(lèi)

NAFLD的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)不一，多數(shù)醫(yī)家僅憑自身經(jīng)驗(yàn)結(jié)合臨床表現(xiàn)加以分型論治。范小芬等[15]采用臨床流行病學(xué)方法對(duì)928例NAFLD患者的臨床癥狀、體征及舌脈進(jìn)行調(diào)查，應(yīng)用聚類(lèi)分析統(tǒng)計(jì)顯示，NALFD中醫(yī)證型中濕熱內(nèi)蘊(yùn)、脾虛濕痰、肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)、肝腎不足5個(gè)證型比較符合臨床實(shí)際。段娜等[16]將統(tǒng)一中醫(yī)癥候量化，對(duì)196例NALFD患者進(jìn)行流行病學(xué)問(wèn)卷調(diào)查，并根據(jù)中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)判定證型，結(jié)果顯示肝郁脾虛型147例（52%），濕熱內(nèi)蘊(yùn)型81例（28%），痰瘀互結(jié)型21例（7%），肝肝腎不足型2例（1%）。陳建杰等[17]對(duì)1 273例60歲以上NALFD患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肝腎不足、痰濁壅阻、濕熱內(nèi)蘊(yùn)是老年人NALFD常見(jiàn)的3個(gè)主要證型。羅偉等[18]采用問(wèn)卷對(duì)218例NALFD患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查，進(jìn)行體質(zhì)和證候的相關(guān)分析，結(jié)果提示，痰濕內(nèi)阻證、肝郁脾虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證為NALFD患者的主要證型。2008年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的《非酒精性脂肪性肝病的中西醫(yī)結(jié)合診治方案》[19]將NALFD分為肝郁脾虛、肝郁氣滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰濕內(nèi)阻和痰瘀互結(jié)5型。

3　NALFD中醫(yī)證型與血生化指標(biāo)的相關(guān)性

近年來(lái)相繼有中醫(yī)學(xué)者開(kāi)展NALFD中醫(yī)證型與血生化多項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性研究。鄭玨[20]對(duì)602例NALFD患者中醫(yī)證型與血脂指標(biāo)關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，脂肪肝患者血脂水平與其所屬的中醫(yī)證型有一定的關(guān)聯(lián)性，肝郁脾虛型以LDL-C升高為主，痰瘀互結(jié)型以TG升高為主，肝腎虧虛型以膽固醇（TC）明顯升高為主。宗湘裕等[21]對(duì)200例NALFD患者肝功能、血脂與中醫(yī)證型間的相關(guān)性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在肝郁氣滯組、脾虛濕蘊(yùn)組、濕熱內(nèi)蘊(yùn)組、痰瘀互結(jié)組中，肝郁氣滯組丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）水平最低，痰瘀互結(jié)組最高，組間TC、TG、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）-C差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陳陽(yáng)等[22]對(duì)235例NALFD患者進(jìn)行中醫(yī)證候與臨床指標(biāo)相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)脾虛濕滯型發(fā)病率最高，濕熱困脾型居中，肝郁脾虛型發(fā)病率最低，肝郁脾虛型GGT水平較其他兩型低，濕熱困脾型TG水平明顯較其他兩型高[22]。劉煒等[23]對(duì)162例NALFD患者進(jìn)行中醫(yī)分型，并在藥物干預(yù)前檢測(cè)血尿酸（UA）值，同時(shí)與50名健康者對(duì)照，發(fā)現(xiàn)各證型NALFD患者和健康者UA水平從高到低依次為痰瘀互結(jié)型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型、濕濁內(nèi)停型、肝郁脾虛型、健康對(duì)照組，各證型之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示UA水平和NALFD病情程度呈正相關(guān)。院博等[24]對(duì)176例NALFD患者和60名健康者進(jìn)行中醫(yī)證候、肝功能、血脂、肝臟B超、CT肝脾比值比較，發(fā)現(xiàn)ALT升高多集中在濕熱內(nèi)蘊(yùn)型和痰瘀互結(jié)型，TG升高多為痰瘀互結(jié)型，LDL、TC升高多為肝腎不足型，CT肝脾比值降低以濕熱內(nèi)蘊(yùn)型和痰瘀互結(jié)型為甚，B超呈重度改變多發(fā)于濕熱內(nèi)蘊(yùn)型。涂燕云等[25]對(duì)71例NASH患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型后，檢測(cè)患者肝組織病理學(xué)及血清透明質(zhì)酸（HA）、層粘連蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）含量，發(fā)現(xiàn)NASH輕度組（51例）的中醫(yī)辨證以肝郁氣滯型為主，占47.06%；中度組（14例）以瘀血阻絡(luò)型為主，占50.00%；重度組（6例）均屬痰瘀互結(jié)型；肝纖維化指標(biāo)HA、LN、PCⅢ含量在痰瘀互結(jié)證者均顯著高于其他4個(gè)證型者（P＜0.01），表明NASH患者存在不同程度的肝纖維化趨向，而痰瘀互結(jié)可能是脂肪肝向肝纖維化發(fā)展的主要病機(jī)。李紅山等[26]比較209例NASH患者和健康對(duì)照者血清FFA含量與肝/脾CT值、ALT、AST、GGT、TG、TC、LDL-C的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)血清FFA含量在NASH患者中明顯升高，且病情程度不同患者間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。血清FFA含量與肝/脾CT值呈顯著負(fù)相關(guān)，而與ALT、AST、GGT、TG、TC、LDL含量呈顯著正相關(guān)，血清FFA檢測(cè)對(duì)NALFD診斷及病情判斷均有一定的臨床意義。

4　NALFD的辨證分型和治療

代三紅[27]對(duì)516例NALFD患者按臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證分型治療：①濕濁內(nèi)停證，祛濕化濁，胃苓湯加減；②肝郁脾虛證，疏肝健脾，逍遙散加減；③濕熱蘊(yùn)結(jié)證，清熱化濕，三仁湯合茵陳五苓散加減；④痰瘀互結(jié)證，活血化瘀，祛痰散結(jié)，血府逐瘀湯合二陳湯加減，結(jié)果治愈率達(dá)85%以上。曲萬(wàn)利[28]對(duì)65例NALFD患者按中醫(yī)辨證分型治療：①肝郁脾虛，治以疏肝解郁，健脾益氣，香砂六君子湯加減；②氣滯血瘀證，行氣活血，化瘀止痛，復(fù)元活血湯加減；③痰瘀互結(jié)證，理氣化痰，活血化瘀，二陳湯合桃紅四物湯加減；④濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，清熱化濕，茵陳湯合小柴胡湯加減，結(jié)果治愈23例，好轉(zhuǎn)32例，無(wú)效10例，治愈好轉(zhuǎn)率為84.6%。周愛(ài)華[29]對(duì)145例NALFD患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分組治療：①濕熱內(nèi)蘊(yùn)型52例，滌痰湯湯加減；②痰瘀互結(jié)型43例，苓桂術(shù)甘加減；③肝郁氣滯型38例，柴胡疏肝散加減；④脾虛失運(yùn)型12例，健脾方加減，臨床總有效率為91.03%，以濕熱內(nèi)蘊(yùn)型的治療效果最好，總有效率為96.15%。

5　結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)水平提高及生活方式改變，NALFD的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。中醫(yī)藥采用辨證論治，或經(jīng)方加減、自擬方等治療方法，已在臨床得到廣泛應(yīng)用，并獲得一定療效，但仍存在不少問(wèn)題，首先中醫(yī)對(duì)NALFD病機(jī)的認(rèn)識(shí)仍難統(tǒng)一，其次臨床療效觀察只限于各家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，辨證分型因人而異，涉及方藥繁雜，從而對(duì)療效難以作出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。因此，如何使NALFD中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，是我們當(dāng)前亟需解決的問(wèn)題。

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Research progress of the traditional Chinese medicine syndromes of nonalcoholic fatty liver disease

LIU Bin
(1.Traditional Chinese Medicine University, Shanghai 200032, China; 2. Geriatrics Department of the Traditional Chinese and Western Medicine Hospital of Baoshan District, Shanghai 201999, China)

The nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) is a kind of the most common clinical fatty liver, which was mostly caused by diet disloyal, sedentary, depression, obesity and overweight etc. The modern medicine thinks that the insulin resistance and genetic susceptibility are the key factors for the pathogenesis of NAFLD. At present, the Chinese medicine literature reports that the NAFLD is still treated with the traditional Chinese medicine (TCM) mainly, but there is in the relative lack of the researchers in the syndrome differentiation and syndrome type. In the past, because of their different knowledge and clinical experience in NAFLD of the majority TCM physicians, the dialectical thinking is not the same so that this inevitably leads to difficultly standardize and unify the syndrome classification, thereby to affect the NAFLD standardization of TCM treatment. Therefore, in order to better understand the characteristics of TCM syndromes of this disease, the author summarizes the research progress of TCM syndromes of NAFLD in the recent years.

nonalcoholic fatty liver; TCM syndromes; research progress

R575.5

A

1006-1533（2015）18-0025-03

2015-06-01）