楊勇康志駿 洪燕（上海市浦東新區(qū)三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200124）

同型半胱氨酸在早期糖尿病腎病診斷中的價(jià)值*

楊勇**康志駿 洪燕
（上海市浦東新區(qū)三林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200124）

近年來研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者存在同型半胱氨酸代謝異常，高同型半胱氨酸血癥是糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素之一。本文綜述同型半胱氨酸在糖尿病腎病早期診斷中的重要性。

同型半胱氨酸 糖尿病腎病 診斷

同型半胱氨酸（Hcy）是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，是導(dǎo)致心血管疾病的新的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[1-4]。近年來，大量研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者Hcy代謝異常，高Hcy血癥作為糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）的危險(xiǎn)因素之一日益受到關(guān)注。在糖尿病并發(fā)DN早期，患者僅表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率（GFR）的改變，無明顯癥狀和體征，腎臟病變尚處在可逆階段，如果給予積極治療，對(duì)改善糖尿病患者的預(yù)后具有重要意義。因此，如何進(jìn)行DN的早期診斷和早期治療顯得極為重要，本文對(duì)Hcy在DN早期診斷中的作用作一綜述。

1　Hcy的理化性質(zhì)

Hcy為含硫氨基酸，是蛋氨酸代謝過程中的重要中間產(chǎn)物。血漿中的Hcy有氧化型（含二硫基）和還原型（含硫基）兩種形式。正常人體存在少量Hcy，還原型占2%。Hcy的轉(zhuǎn)化途徑有：①甲基化過程，即通過葉酸循環(huán)途徑，由甲基四氫葉酸作為甲基供體，維生素B12作為輔因子，在蛋氨酸合成酶的催化下形成L-蛋氨酸，葉酸循環(huán)中的限速酶為5，10-甲基四氫葉酸還原酶。②轉(zhuǎn)硫過程由維生素B6依賴的胱硫醚β合成酶催化完成，代謝產(chǎn)物進(jìn)入三羧酸循環(huán)或由尿排出。

2　Hcy的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法

2.1同位素法

通過14C標(biāo)記腺苷，待其與Hcy結(jié)合后用色譜法分離，采用液體閃爍計(jì)數(shù)放射強(qiáng)度測(cè)Hcy濃度。該法靈敏度高，特異度強(qiáng)，但操作繁瑣，且有放射污染，未能推廣使用。

2.2色譜法

①氣相色譜-質(zhì)譜法：可同時(shí)測(cè)定半胱氨酸、蛋氨酸、胱硫醚和甲基甘氨酸等多種物質(zhì)。雖然靈敏度、特異度好，但儀器價(jià)格昂貴而不能推廣。②高效液相色譜法（HPLC）是目前比較成熟且應(yīng)用較廣的方法，不足之處是樣品處理、層析條件、樣品檢測(cè)及定量的諸多變異，使其難以標(biāo)準(zhǔn)化。應(yīng)用HPLC準(zhǔn)確測(cè)定Hcy需要優(yōu)良設(shè)備、高超的技術(shù)和應(yīng)用HPLC方法適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，另外選擇和制備內(nèi)部質(zhì)控也相當(dāng)重要。

2.3免疫學(xué)法

應(yīng)用特異性抗S-腺苷Hcy單克隆技術(shù)，采用熒光偏振法或免疫法測(cè)定Hcy，反應(yīng)原理為：正常人血漿中還原型Hcy約1%，70%與白蛋白結(jié)合，30%形成小分子二硫化物。血漿標(biāo)本在含二硫蘇糖醇的預(yù)處理液作用下，Hcy、混合的二硫化物及蛋白結(jié)合物等均被還原成游離Hcy形式（tHcy），tHcy在S-腺苷-L-Hcy（SAH）水解酶和過量腺苷存在下，被轉(zhuǎn)換成SAH；將預(yù)稀釋的SAH混合物、抗-SAH單克隆抗體與標(biāo)記的熒光S-腺苷-L-半胱氨酸示蹤物一同孵育，儀器自動(dòng)檢測(cè)偏振光的改變，即可測(cè)出標(biāo)本總Hcy含量。此方法快捷、操作簡(jiǎn)單、自動(dòng)化程度高，可減少人為誤差，具有良好的準(zhǔn)確度與精密度，適合大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用。

3　HCY升高的原因

影響血漿中Hcy水平的主要因素為遺傳和食物營(yíng)養(yǎng)缺乏，其他包括年齡﹑性別﹑腎功能﹑激素以及服用影響葉酸和B族維生素的藥物﹑吸煙和飲食習(xí)慣等。正常成年人空腹Hcy的血漿濃度為5~15 μmol/L，超過15 μmol/L稱為高Hcy血癥，一般可分為輕度（16~30 μmol/ L）、中度（31~100 μmol/L）和重度（＞100 μmol/L），然而，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)Hcy的血漿濃度大于6.3 μmol/L時(shí)，心臟疾病危險(xiǎn)增加[5]。

4　HCY測(cè)定的臨床應(yīng)用

4.1腦血管疾病

眾所周知，老年患者常合并高血壓、高血脂、高血糖等多種并發(fā)癥，而越來越多的研究表明，腦梗死患者血清Hcy水平明顯增高。1998年歐洲9國(guó)進(jìn)行的多中心病例對(duì)照研究顯示，血清Hcy水平的增加與血管性疾病的危險(xiǎn)性增加有關(guān)，與傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)[6]。近年來，青壯年缺血性腦血管病呈上升趨勢(shì)，引起國(guó)內(nèi)外諸多專家關(guān)注，并間接提示缺血性腦血管病與高血壓、高血脂等無關(guān)[7]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，血清Hcy水平增高為腦卒中的獨(dú)立致病因素[8]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死急性期和恢復(fù)期血漿Hcy濃度間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故血清Hcy水平增高是否為疾病本身的結(jié)果，仍有待進(jìn)一步研究[9]。

4.2心血管疾病

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)病危險(xiǎn)因素錯(cuò)綜復(fù)雜，目前認(rèn)為高血壓、糖尿病、吸煙等危險(xiǎn)因素均不能確切說明是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者的病因和病理機(jī)制。早在20世紀(jì)60年代末，已有學(xué)者注意患有遺傳性高胱氨酸尿癥的患者，大多同時(shí)伴有亞臨床期心血管病。Wilcken等[10]通過流行病學(xué)調(diào)查最先提出Hcy是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來，由于分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，此觀點(diǎn)引起人們的關(guān)注，并得以證實(shí)。李秀昌等[11]的研究顯示血清Hcy水平是影響頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、斑塊積分及頸動(dòng)脈順應(yīng)性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也與舒張末期室間隔厚度、左室心肌質(zhì)量和左室質(zhì)量指數(shù)呈顯著正相關(guān)，是影響心血管結(jié)構(gòu)和功能的重要危險(xiǎn)因素。徐吉進(jìn)等[12]報(bào)道38例急性心肌梗死患者血清Hcy水平顯著高于正常對(duì)照組，經(jīng)過2周治療后，Hcy水平明顯下降，表明Hcy水平與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病嚴(yán)重程度相關(guān)。

4.3老年癡呆病

老年癡呆患者中的半數(shù)為阿爾茲海默癥（AD）患者，而且該病呈快速上升趨勢(shì)。新近研究發(fā)現(xiàn)，血漿Hcy水平是葉酸和維生素B12缺乏的敏感標(biāo)志，而高Hcy水平增加了神經(jīng)精神疾病包括腦卒中、癡呆、帕金森病和抑郁癥的發(fā)病危險(xiǎn)[13]。AD患者腦脊液中維生素B12濃度低于其他癡呆患者，維生素B12或葉酸的缺乏可導(dǎo)致甲硫氨酸和甲基轉(zhuǎn)移酶合成減少，從而使甲基基團(tuán)供應(yīng)受到限制，影響髓磷脂、神經(jīng)遞質(zhì)乙酞膽堿和膜磷脂的代謝。血漿高Hcy和低葉酸是老年癡呆發(fā)生、發(fā)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

4.4葉酸缺乏

Hcy在葉酸缺乏患者中明顯增高。Hcy是甲硫氨酸代謝的中間產(chǎn)物，其形成必須有β-胱硫醚合成酶和N5，N10-亞甲基四氫葉酸還原酶以及維生素輔助因子（葉酸、維生素B12、維生素B6）的作用。因此，影響血漿Hcy水平最主要的因素是遺傳性β-胱硫醚合成酶和N5，N10-亞甲基四氫葉酸還原酶的基因突變和葉酸、維生素B12、維生素B6的缺乏。血漿Hcy濃度和血漿葉酸濃度呈負(fù)相關(guān)，血漿Hcy檢測(cè)對(duì)葉酸缺陷的指導(dǎo)作用可以彌補(bǔ)常用實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的不足。

4.5脂代謝的影響

Hcy在血漿中能自我氧化，形成半胱氨酸混合二硫物，其與低密度脂蛋白發(fā)生聚集，產(chǎn)生活性氧（超氧化物、過氧化物等），促進(jìn)泡沫細(xì)胞形成，與此同時(shí)活性氧，尤其是過氧化氫與自由基一起促進(jìn)LDL氧化，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖和引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。近年來的研究表明，Hcy除與血管疾病有關(guān)外，還與神經(jīng)管畸形、先兆子癇、帕金森病、胎兒生長(zhǎng)緩慢、慢性腎功能衰竭等多種疾病及某些藥物、腫瘤的影響有關(guān)。

5　DN發(fā)病機(jī)制及分期

由胰島素代謝障礙而至長(zhǎng)期高血糖是DN發(fā)生的最關(guān)鍵原因。高血糖造成腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變以及葡萄糖本身代謝異常所致的一系列后果是造成腎臟病變的基礎(chǔ)，許多生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子被激活是病變形成的直接機(jī)制。Tuttle[14]提出DN是一種由代謝紊亂引起的炎性反應(yīng)性疾病，根據(jù)糖尿病患者腎功能及腎臟結(jié)構(gòu)的改變，有人[15]將DN分為5期，其中1、2期為臨床前期，不屬于臨床診斷。美國(guó)K/DOQI工作組制訂的慢性DN的臨床診治指南[16]指出：DNⅠ期表現(xiàn)為腎臟肥大及腎小球高灌注、高濾過和球內(nèi)高壓，控制血糖可恢復(fù)；Ⅱ期為正常白蛋白尿期，尿中白蛋白排泄率＜30 mg/24 h，大多數(shù)患者仍出現(xiàn)明顯的GFR增高；Ⅲ期為微量白蛋白尿期，或早期DN期，尿中白蛋白排泄率為30~300 mg/24 h，必須3~6個(gè)月內(nèi)連續(xù)測(cè)3次，其中2次以上陽性才可明確診斷；Ⅳ期為顯性DN或臨床DN期，蛋白尿＞300 mg/24 h，GFR下降，血壓升高，GFR下降速率為每年2~20 ml/ min，平均每年為12 ml/min；Ⅴ期為終末期腎功能衰竭，此時(shí)GFR＜10 ml/min，血肌酐、尿素氮（BUN）明顯升高，患者可有嚴(yán)重高血壓、水腫和低蛋白血癥，出現(xiàn)尿毒癥的全身中毒癥狀。

6　DN常用診斷方法

GFR是反映腎功能最重要的指標(biāo)，但不能直接測(cè)定，必須通過某物質(zhì)的清除率間接反映。

6.1菊粉清除率和同位素標(biāo)志物

兩者均為判斷GFR的“金標(biāo)準(zhǔn)”，菊粉清除率最為適合，為目前測(cè)定GFR的金標(biāo)準(zhǔn)，其清除率（125 ml/ min）可準(zhǔn)確反映腎小球?yàn)V過率，但菊粉是外源性物質(zhì)，測(cè)定方法復(fù)雜，需要靜脈持續(xù)輸注，且菊粉清除率的測(cè)定還受血糖影響，故臨床不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目；同位素標(biāo)志物清除率是目前臨床上測(cè)定GFR的可靠方法，但價(jià)格昂貴，還需特殊處理，從而限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。

6.2BUN

BUN是體內(nèi)含氮物質(zhì)代謝產(chǎn)生的氨在肝臟經(jīng)鳥氨酸循環(huán)生成的終產(chǎn)物，不是早期反映GFR損害的指標(biāo)，當(dāng)BUN增高時(shí)，GFR已下降50%以上，且BUN受飲食、水鈉潴留、消化道出血、發(fā)熱、感染、大面積燒傷、創(chuàng)傷、營(yíng)養(yǎng)不良、高分解狀態(tài)等影響，因此，BUN不能單獨(dú)作為腎臟功能受損的指標(biāo)。

6.3血肌酐（Scr）

Scr是肌酸的代謝產(chǎn)物，主要由腎小球?yàn)V過排出，腎小管有少量分泌，其含量受年齡、性別、種族、體重、飲食、某些藥物、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)等影響。由于腎臟有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力和代償能力，血Scr明顯上升時(shí)，腎小球?yàn)V過功能已下降1/3，所以Scr也不能作為腎小球?yàn)V過功能的早期診斷指標(biāo)。美國(guó)K/DOQI工作組不建議單獨(dú)使用Scr評(píng)價(jià)GFR[17]。

6.4內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）

Ccr是目前臨床上最常用的評(píng)估GFR的指標(biāo)，但肌酐能從腎小球?yàn)V過也可由近端腎小管分泌。Scr水平正常時(shí)，腎小管的分泌可以忽略不計(jì)，但Scr水平明顯上升時(shí)，除通過腎小球?yàn)V過，會(huì)有相當(dāng)一部分由腎小管分泌。故而，Ccr常過高估算GFR。此外，在測(cè)定過程中，由于難以準(zhǔn)確留取24 h尿液等，使Ccr不能準(zhǔn)確反映GFR。

6.5微量白蛋白（mAlb）

mAlb測(cè)定已成為早期腎損傷監(jiān)測(cè)和跟蹤的重要生化指標(biāo)，但mAlb排出量受人的體位、運(yùn)動(dòng)、尿路感染、酮體狀態(tài)、血壓、蛋白攝入量等因素影響，發(fā)熱、精神緊張也可使尿mAlb分泌增加，此外，難以讓患者準(zhǔn)確留取10 h尿，且易受污染，故很難準(zhǔn)確反映GFR。

7　Hcy在DN中的應(yīng)用

DN是糖尿病的主要并發(fā)癥，20%~40%的糖尿病患者最終發(fā)展為DN。毛艷華等[18]應(yīng)用熒光偏振免疫發(fā)光法測(cè)定血清Hcy濃度，發(fā)現(xiàn)DN組血清Hcy水平明顯高于正常白蛋白尿組（P=0.013）和正常對(duì)照組（P=0.024），多元逐步回歸分析顯示CCr、三酰甘油是糖尿病患者血清Hcy濃度的獨(dú)立影響因素，高Hcy血癥與2型糖尿病早期腎病的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。吳東紅等[19]的研究也顯示，糖尿病早期腎病組血漿Hcy水平顯著高于糖尿病正常蛋白尿組和正常對(duì)照組，表明Hcy參與DN的發(fā)生。糖尿病患者發(fā)生高Hcy血癥的原因是多方面的，有報(bào)道與葉酸、維生素B12、維生素B6降低有關(guān)，并且經(jīng)補(bǔ)充可以糾正[20]。2型糖尿病患者的高Hcy水平與糖尿病早期腎病相關(guān)，對(duì)糖尿病患者常規(guī)檢測(cè)血漿Hcy對(duì)DN病情評(píng)估及治療有一定指導(dǎo)意義。何雪梅等[21]報(bào)道血清Hcy、胱抑素C及尿mAlb隨DN的發(fā)生以及嚴(yán)重程度逐漸增高，可作為早期診斷DN的較敏感指標(biāo)，聯(lián)合檢測(cè)能提高檢測(cè)陽性率，對(duì)于監(jiān)測(cè)早期DN的發(fā)生和病情發(fā)展有重要意義。李劍波等[22]報(bào)道高Hcy血癥與DN相關(guān)，是DN的危險(xiǎn)因子，并為獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素。喬麗麗等[23]報(bào)道2型糖尿病患者在尿白蛋白排泄率正常時(shí)，血漿Hcy水平已開始升高，且隨著尿白蛋白排泄率逐漸升高，Hcy改變更加顯著，因此，定期測(cè)定糖尿病患者血漿Hcy，可能為DN的早期發(fā)現(xiàn)以及監(jiān)控和追蹤病情變化提供客觀指標(biāo)，并為臨床早期診治提供參考。

綜上所述，血Hcy水平與糖尿病早期腎病之間存在相關(guān)性，常規(guī)檢測(cè)血漿Hcy對(duì)DN病情評(píng)估及治療有一定指導(dǎo)意義，可作為早期診斷DN的較敏感的指標(biāo)之一。

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Value of homocysteine in the early diagnosis of the diabetic nephropathy

YANG Yong**, KANG Zhijun, HONG Yan
(Sanlin Community Health Service Center of Pudong New District, Shanghai 200124, China)

In recent years, the study finds that the metabolic abnormality of homocysteine exists in the patients with diabetes mellitus, and hyperhomocysteinemia is one of the risk factors of the diabetic nephropathy. This article reviews the important role of homocysteine in the early diagnosis of the diabetic nephropathy.

homocysteine; diabetic nephropathy; diagnosis

R587.1

A

1006-1533（2015）18-0021-04*

2013年上海市浦東新區(qū)重點(diǎn)團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目建設(shè)（PWZq2013-09）

**通訊作者：楊勇。E-mail：sunyy692000@qq.com

2015-04-20）