姜海濤　洪潮*（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院骨科　上海　200137）

膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后康復(fù)治療*

姜海濤**洪潮***
（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院骨科上海200137）

摘要膝關(guān)節(jié)周圍骨折包括股骨髁上及髁間骨折、髕骨骨折、脛骨平臺(tái)骨折等，保守治療效果較差，臨床多采用手術(shù)治療。由于膝部韌帶受損、軟組織腫脹攣縮、固定制動(dòng)導(dǎo)致的肌肉萎縮關(guān)節(jié)僵硬等造成患者運(yùn)動(dòng)功能障礙，影響日常生活。因此，對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍骨折治療既要良好的手術(shù)內(nèi)固定，又要很好的術(shù)后康復(fù)鍛煉，后者可盡早恢復(fù)患肢肌肉、肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊等舒縮活動(dòng)，防止肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥?？祻?fù)治療方法有心理治療、運(yùn)動(dòng)治療、中醫(yī)藥康復(fù)治療、本體感覺(jué)康復(fù)訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激等。本文論述國(guó)內(nèi)外膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后早期康復(fù)治療經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞骨折膝關(guān)節(jié)康復(fù)治療

The postoperative rehabilitation for patients with fractures around the knee joint

JIANG Haitao, HONG Chao
(Department of Orthopaedics, the 7thPeople’s Hospital, Shanghai 200137, China)

ABSTRACTFractures around the knee joint usually include femoral condyles fracture, femoral intercondylars fracture, patella fracture and tibial plateau fracture. Since conservative treatment was less effective, surgery was often performed in the treatment of above fractures. Damaged knee ligaments, soft tissue swelling contractures, muscle atrophy and joint stiffness caused by immobilization resulted in motor dysfunction of patients, and affected their daily life. Therefore, the treatment of fractures around the knee needs both well fixation and a good postoperative rehabilitation exercises. Rehabilitation exercises can restore limb muscles, tendons, ligaments and joint capsule and other contractile activity as soon as possible, and also prevent muscle atrophy, osteoporosis, joint stiffness and other complications. The rehabilitation options include psychotherapy, exercise therapy, Chinese medicine rehabilitation therapy, proprioception rehabilitation neuromuscular electrical stimulation and other rehabilitation methods. This paper discusses the early postoperative rehabilitation experience of fractures around the knee joint at home and abroad.

KEY WORDSfracture; knee joint; rehabilitation

膝關(guān)節(jié)周圍骨折包括股骨髁上及髁間骨折、髕骨骨折、脛骨平臺(tái)骨折等，多由高能量暴力所致，保守治療效果較差，一般臨床多采用手術(shù)治療。然而，由于膝部韌帶同時(shí)受損、軟組織腫脹攣縮、長(zhǎng)時(shí)間固定制動(dòng)導(dǎo)致的肌肉萎縮關(guān)節(jié)僵硬等造成患者運(yùn)動(dòng)功能障礙，從而導(dǎo)致日常生活活動(dòng)能力下降[1]。因此，術(shù)后康復(fù)鍛煉顯得尤為重要[2]，康復(fù)鍛煉的目的是在不影響固定情況下盡早恢復(fù)患肢肌肉、肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊等舒縮活動(dòng)，防止肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，提高膝關(guān)節(jié)功能，減少殘疾[3]。本文論述膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后早期康復(fù)治療經(jīng)驗(yàn)，為臨床治療提供更多的思路和途徑。

1　心理治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已從單一的生物醫(yī)學(xué)模式演變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。心理康復(fù)是機(jī)體康復(fù)的樞紐，以心理康復(fù)促進(jìn)和推動(dòng)機(jī)體康復(fù)[4]?？祻?fù)訓(xùn)練首先應(yīng)重視對(duì)患者的心理護(hù)理，加強(qiáng)與患者的交流溝通，治療前對(duì)患者進(jìn)行初期評(píng)定，了解患者的思想情況。針對(duì)患者的心理特點(diǎn)和緊張、驚恐、疼痛等情緒，在安慰的同時(shí)向其解釋早期功能訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要性，從而使患者在思想上接受并積極配合治療。對(duì)心理上有抑郁或焦慮的患者予以心理疏導(dǎo)、音樂(lè)訓(xùn)練等，以消除思想壓力，讓患者明白功能鍛煉的意義、目的、注意事項(xiàng)等[5]，主動(dòng)參與功能鍛煉，為康復(fù)打下基礎(chǔ)。

2　運(yùn)動(dòng)治療

2.1股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者大都經(jīng)過(guò)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，根據(jù)患者的病程及骨折、韌帶愈合情況，可對(duì)患膝進(jìn)行伸肌群和屈肌群肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練按tens法則進(jìn)行：患膝伸直固定，用力收縮股四頭肌或腘繩肌，維持收縮10 s，放松10 s，重復(fù)10次為1組，共10組，還可以進(jìn)行徒手抗阻訓(xùn)練、股四頭肌練習(xí)器抗阻訓(xùn)練[6]。

2.2關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練法

患者全身充分放松，由醫(yī)生先進(jìn)行牽拉和松動(dòng)膝關(guān)節(jié)攣縮組織，這時(shí)患者有疼痛和抵抗，可讓患者大口呼吸，用力屈膝達(dá)到劇痛后，維持10 s，重復(fù)4~5次。每日早、中、晚各進(jìn)行1次[7]。

2.3被動(dòng)鍛煉法

20世紀(jì)70年代，加拿大醫(yī)生Salter提出了骨關(guān)節(jié)術(shù)后持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（CPM）的概念，其機(jī)制在于CPM增加了關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)與代謝，加速了關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)周圍組織如肌腱、韌帶的修復(fù)，并刺激具有雙重分化能力的細(xì)胞向關(guān)節(jié)軟骨轉(zhuǎn)化，抑制關(guān)節(jié)損傷及術(shù)后患者的疼痛，促進(jìn)了軟骨損傷的自身修復(fù)，且不會(huì)產(chǎn)生使復(fù)位后骨折端再移位的剪應(yīng)力，避免了內(nèi)固定松動(dòng)或骨折端移位[8]。早期（術(shù)后1~3周）CPM能防止關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)外黏連[9]。一般CPM鍛煉根據(jù)患者耐受程度，每次活動(dòng)30 min，每日2次。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)用力緩慢，在屈曲時(shí)要保持一定的時(shí)間，一般以10 s為準(zhǔn)。若患者活動(dòng)出現(xiàn)腫脹加重，以次日腫脹能完全消退為準(zhǔn)，若腫脹不能消除，可減少活動(dòng)量，輔以其他物理療法。CPM裝置目前已廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者的術(shù)后康復(fù)，并具有重要意義[10-11]。

3　中醫(yī)康復(fù)治療

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，骨折后膝關(guān)節(jié)僵硬多由于骨傷后關(guān)節(jié)長(zhǎng)期不適當(dāng)固定或因疼痛而致關(guān)節(jié)不能活動(dòng)所致。骨節(jié)失動(dòng)則氣血瘀滯、經(jīng)脈閉阻，氣血運(yùn)行不暢則筋骨關(guān)節(jié)失去溫煦、濡養(yǎng)，加之風(fēng)寒之邪凝滯，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、屈伸不利。治療則以舒筋活絡(luò)、活血化瘀為主。中藥熏洗透過(guò)溫?zé)岽碳な闺砝黹_(kāi)放，邪隨汗出，外洗藥物通過(guò)皮膚、孔竅、腧穴等部位吸收分布至全身[12]，采用活血化瘀類中藥對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行局部熏洗，可起到舒筋活絡(luò)、活血止痛、疏通腠理之功效，有助于改善膝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，起到舒展皮膚、肌肉、松解黏連的作用，有助于防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，從而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[13]。有多項(xiàng)研究證實(shí)，采用中藥舒筋健骨湯熏洗法配合常規(guī)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后療效顯著，優(yōu)于單純常規(guī)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練[14-16]。何曉華等[17]采用電腦中頻藥物導(dǎo)入聯(lián)合CPM治療下肢骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙取得滿意的近期療效。

4　本體感覺(jué)康復(fù)訓(xùn)練

本體感覺(jué)是指肌腱關(guān)節(jié)等處的位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)和振動(dòng)覺(jué)，因位置較深又稱深感覺(jué)[18]。膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性通常由關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉及其本體感覺(jué)神經(jīng)反饋共同維持[19]。膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后雖然肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可以恢復(fù)一部分本體感覺(jué)，但大部分本體感覺(jué)恢復(fù)需要進(jìn)行特殊的康復(fù)訓(xùn)練[20]。膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)訓(xùn)練是指利用運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行下肢等長(zhǎng)、短弧、閉鏈、多點(diǎn)等長(zhǎng)等訓(xùn)練，以增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)肌力、耐力和本體感覺(jué)的綜合練習(xí)。平衡板氣囊訓(xùn)練和瑞士球訓(xùn)練對(duì)改善膝關(guān)節(jié)位置覺(jué)感知能力有積極意義[21]。一些傳統(tǒng)的本體感覺(jué)訓(xùn)練方法，如太極拳、五禽戲等，也被證實(shí)在增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈伸肌力、提高平衡能力和身體功能方面效果顯著[22-23]。解東風(fēng)等[24]將48例膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后患者隨機(jī)分為治療組（24例）和對(duì)照組（24例），對(duì)照組采用中藥熏蒸、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、關(guān)節(jié)功能牽引、漸進(jìn)性抗阻肌力訓(xùn)練等治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用本體感受神經(jīng)肌肉性促進(jìn)技術(shù)、Thera-band平衡墊及Moto-med智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行本體感覺(jué)強(qiáng)化訓(xùn)練，治療8周后，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)較治療前均有顯著改善，且治療組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示本體感覺(jué)訓(xùn)練能顯著改善膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后患膝的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)控制能力，從而提高患者膝關(guān)節(jié)功能及平衡功能。

5　其他康復(fù)治療手段

其他康復(fù)治療手段有：①神經(jīng)肌肉電刺激：應(yīng)用不同波形、振幅、周期、頻率的電脈沖直接控制肌肉收縮強(qiáng)度，可用50~100 Hz，波段為0.1 ms的低頻脈沖或低頻調(diào)制中頻電刺激股四頭肌，特別是股內(nèi)側(cè)肌，每次治療20~30 min，每天2次，以維持或提高肌力和肌容積。②干擾電治療：將兩組電極交叉放置于骨折處，使病灶處于4個(gè)電極中心，電流量以感覺(jué)閾為重，通電20~30 min/次，每天1次，可促進(jìn)骨骼愈合，改善血液循環(huán)，減輕疼痛。③局部推拿治療：患者仰臥伸膝位，治療師用手法于股四頭肌及膝下兩側(cè)10 min，點(diǎn)按梁丘、雪海、膝眼、陽(yáng)陵泉等穴位，反復(fù)漸進(jìn)屈膝伸膝，加大膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。必要時(shí)需突然施力被動(dòng)屈膝達(dá)一定角度。在膝周作輕度揉捻、按壓，以局部有溫?zé)岣袨槎取?/p>

隨著交通的飛速發(fā)展及人口老齡化社會(huì)的到來(lái)，膝關(guān)節(jié)周圍骨折發(fā)生率明顯增高，是目前骨折治療中較為棘手的問(wèn)題。對(duì)于膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者來(lái)說(shuō)，完美的手術(shù)只是萬(wàn)里長(zhǎng)征第一步，為之后的康復(fù)治療打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。路黎民等[7]的研究顯示，骨折1個(gè)月內(nèi)是進(jìn)行康復(fù)治療的最佳時(shí)期，早期的康復(fù)治療對(duì)改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍非常重要。綜上所述，中醫(yī)和西醫(yī)對(duì)于膝關(guān)節(jié)的康復(fù)治療都有許多獨(dú)到的手段。醫(yī)生只有針對(duì)每例患者，制定系統(tǒng)化、個(gè)性化的康復(fù)治療方案，并根據(jù)實(shí)際情況不斷調(diào)整，循序漸進(jìn)，才能獲得最佳的康復(fù)效果。

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收稿日期：（2015-09-21）

作者簡(jiǎn)介：**姜海濤，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科、中西醫(yī)結(jié)合骨傷康復(fù)。E-mail:jianght66@163. com***通訊洪潮，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科和骨科康復(fù)。E-mail:hongchaoff@sina.com

*基金項(xiàng)目：上海市進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃（2014-2016年）資助(ZY3-CCCX-2-1001），上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)基金資助（2013-0216），浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)資助（PWZx2014-17）

中圖分類號(hào)：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-1533（2015）24-0007-03