田璐璐　周陶然　祝德秋　吳涓（上海市同濟醫(yī)院　上海　200065）

臨床藥師參與1例特發(fā)性肺纖維化治療的藥學實踐

田璐璐周陶然祝德秋吳涓
（上海市同濟醫(yī)院上海200065）

目的：評價藥師參與特發(fā)性肺纖維化治療的藥學實踐及對治療效果的改善情況。方法：藥師與醫(yī)師密切配合，參考《熱病》和相關文獻及指南，根據(jù)患者病情變化和治療效果及時調(diào)整藥物治療方案，密切觀察療效。結(jié)果：患者病情較前好轉(zhuǎn)。結(jié)論：臨床藥師參與藥物治療全過程，將藥學理論與臨床實踐有機結(jié)合，減少不良反應，促進合理用藥。

特發(fā)性肺纖維化臨床藥師不良反應藥學實踐

特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）是一種慢性、進行性和纖維化性的間質(zhì)性肺炎，病因不清，好發(fā)于老人[1]。我國缺乏相應的流行病學資料，但近年來臨床實踐中發(fā)現(xiàn)IPF的病例呈明顯增多的趨勢[2]。該病預后不佳，尚無有效治療藥物，嚴重影響患者身心健康[3]。因此，需要視病情變化和患者意愿調(diào)整治療措施，幫助患者減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。本文通過對1例IPF患者的藥學監(jiān)護，探討臨床藥師在臨床工作中的切入點和作用。

1　病例摘要

患者，男，72歲。因“反復咳嗽、氣短10年，加重1周”于2015年1月28日入住我院呼吸科。10年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐，輕度咳嗽。CT提示間質(zhì)性肺炎。經(jīng)吸氧、抗感染、化痰、激素抗炎治療好轉(zhuǎn)。潑尼松5 mg 每日1次，口服維持，自測血糖升高。2011年4月自行停潑尼松，血糖恢復正常。之后癥狀有反復，2年前再次因加重入院，經(jīng)吸氧、抗感染、化痰、激素抗炎治療后好轉(zhuǎn)，繼續(xù)潑尼松5 mg 每日1次，口服維持，并輔以家庭氧療，血糖維持在正常水平，氣短進行性加重。1周前受涼后咳嗽、咳痰，氣急加重，自覺發(fā)熱、頭昏。無頭痛、惡心、嘔吐、胸痛、水腫、端坐呼吸。既往有糖皮質(zhì)激素引起性格改變不良反應，曾于2005年2月2日-2006年1月9日間予潑尼松片10 mg 每日1次，口服，服藥期間性格由內(nèi)向變外向，夜間多噩夢，停藥后不良反應好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服藥，不良反應出現(xiàn)。高血壓10年，平時硝苯地平控釋片30 mg，每日1次，口服控制，無嗜酒史，吸煙40年，20~40支/日，已戒煙10余年。已婚，否認家族性遺傳病及傳染病史。

入院查體：體溫 37.9 ℃ ，心率122次/min，律齊，無雜音，呼吸 22次/min，血壓 120/60 mmHg。神清，口唇紫紺，胸廓無異常，胸骨無壓痛，呼吸規(guī)整，叩診清音，雙肺可聞及大量Velcro啰音、少量哮鳴音。腹部（－）。雙下肢無水腫。雙手杵狀指。四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)巴氏征（－）。實驗室檢查：指末氧飽和度83%（吸氧3 L/min），肌鈣蛋白I 4.72 ng/ml，磷酸肌酸激酶同工酶 14.2 ng/ml，肌紅蛋白201.5 ng/ml。

入院診斷：特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(IPF)；高血壓病2級，極高危組；糖尿?。桓咧Y。

2　治療過程

第1天：予低流量吸氧（3 L/min），經(jīng)驗性給予亞胺培南西司他丁1 g＋0.9 %氯化鈉注射液(NS) 100 ml每日2次，靜脈滴注，甲潑尼龍40 mg＋NS 10 ml靜脈注射，還原型谷胱甘肽2.4 g＋NS 250 ml，每日1次，靜脈滴注，多索茶堿300 mg＋NS 250 ml，每日1次，靜脈滴注，氨溴索180 mg＋NS 250 ml，每日1次，靜脈滴注，硝苯地平控釋片30 mg，每日1次，口服，阿托伐他汀20 mg，每晚1次，口服，低分子肝素5 000 IU，每12小時1次，皮下注射，阿司匹林100 mg，每日1次，口服（第一劑為300 mg），氯吡格雷75 mg 每日1次，口服，比索洛爾1.25 mg，每日1次，口服，單硝酸異山梨酯 40 mg，每日1次，靜脈滴注。心內(nèi)科會診認為非ST段抬高心梗?；颊咛匕l(fā)性肺間質(zhì)纖維化致慢性缺氧，又出現(xiàn)急性心梗，可能加重缺氧、缺血，吸氧下指末氧可上升至95%，必要時需機械通氣。

第2天：體溫正常，間斷咳嗽，痰少，黃痰，不易咳出。心電監(jiān)護：血壓124/74 mmHg，心率90次/min，律齊，指末氧95%。查體：神清，精神好轉(zhuǎn)，無發(fā)紺，杵狀指，頸靜脈輕度充盈，雙肺可聞及大量Velcro啰音，少量哮鳴音，各瓣膜未聞及病理性雜音，腹部（－）。雙下肢無浮腫。血糖12.14 mmol/L，ALT 17 u/L，AST 82 u/L，Cr 61 μmol/L。用藥方案同前。

第3天：昨下午開始興奮，失眠、幻覺、煩躁、多語。查體：神清，血壓141/74 mmHg?？诖阶辖C，雙肺可及大量Velcro啰音、少量哮鳴音。心率101次/min，律齊，無雜音。腹部（－），雙下肢不腫。實驗室檢查：血氣pH 7.43，PaCO245 mmHg，PaO231 mmHg，血常規(guī)WBC 10.2×109/L，N 80%。尿常規(guī)酮體（++），蛋白（+）。痰真菌：白色念珠菌?？紤]甲潑尼龍劑量過大導致中樞興奮不良反應，藥師建議減少激素劑量。故停用甲潑尼龍，更換為潑尼松5 mg， 每日1次，口服，其他治療同前。

第5天：仍有氣喘、白天無精神癥狀，睡眠稍差。查體：神清，口唇紫紺，雙肺可及大量Velcro啰音、少量哮鳴音，心率90 次/min。藥物治療方案同前。

第7天：氣喘好轉(zhuǎn)，睡眠好。查體：神清，口唇紫紺，雙肺可及大量Velcro啰音、少量哮鳴音，心率86次/min，雙下肢不腫。實驗室檢查：血常規(guī)WBC 6.4×109/L，N 66%。尿常規(guī)酮體（－），蛋白（－），ALT 60 u/L，AST 56 u/L，Cr 51 μmol/L。停亞胺培南西司他丁，停奧美拉唑，更換為雷貝拉唑腸溶片20 mg，每日1次，口服，補充電解質(zhì)10%氯化鉀 20 ml，每日1次，靜脈滴注，其他治療同前。

第10天：氣喘好轉(zhuǎn)，無其他不適。查體：神清，口唇紫紺，雙肺可及大量Velcro啰音、少量哮鳴音。心率74次/min。潑尼松改為15 mg， 每日1次，口服，其他治療同前。

第13天：氣喘、咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，出院。給予強力枇杷露，阿司匹林腸溶片等藥物院外治療，藥師交代患者出院注意事項，合理使用藥物，定期門診復查。

3　討論

糖皮質(zhì)激素引起精神障礙的機制可能是糖皮質(zhì)激素引起神經(jīng)細胞膜超極化，選擇性抑制自發(fā)性電活動，并增強多巴胺-β羥化酶及苯乙胺-N-甲基轉(zhuǎn)移酶的活性，增加去甲腎上腺素、腎上腺素的合成，去甲腎上腺素通過抑制色氨酸羥化酶活性，降低中樞5-羥色胺濃度，擾亂神經(jīng)遞質(zhì)間的平衡，導致情緒及行為異常[4]。一般短時、低劑量應用不易引起精神障礙，但是長期或大劑量使用發(fā)生率較高，且用藥后1~2周內(nèi)就可能發(fā)生，但是也有在注射給藥1次后發(fā)生的。

激素使用時應注意觀察藥物不良反應[5-6]。患者平時口服小劑量潑尼松5 mg， 每日1次，口服維持治療IPF，入院第一天給予甲潑尼龍40 mg相當于平時10倍的劑量，患者曾因激素引起神經(jīng)精神反應，而且亞胺培南西司他丁也有致中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮的不良反應[7-8]，可能起協(xié)同或相加作用，但病情需要，抗菌藥暫不停用，藥師建議激素減量，如果激素減量后仍有癥狀，則建議換藥，可換為哌拉西林他唑巴坦或頭孢哌酮舒巴坦[9]。如果仍有必要使用碳青霉烯類，則可換為中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應較少的美羅培南。此外，患者長期服用潑尼松片引起血糖升高，故用藥時注意監(jiān)測血糖。

本例患者的基礎疾病為肺間質(zhì)纖維化，《熱病》[10]并未詳述社區(qū)獲得性肺炎（CAP）合并肺間質(zhì)纖維化的情況， CAP常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌、肺炎支原體等感染，合并基礎結(jié)構(gòu)性肺病者G-桿菌比例上升，包括銅綠假單胞菌等。治療方案中亞胺培南西司他丁為碳青霉烯類藥物，高效，抗菌譜廣，耐酶，適用于多種病原體所致和需氧及厭氧菌引起的混合感染，以及在病原菌未確定前的早期治療[11]?？紤]患者基礎疾病明確，咳嗽、咳痰、氣急加重，肺部有感染，使用該抗菌藥物后感染控制可。

氨溴索通過促進支氣管稀黏液的分泌顯著促進排痰，同時此作用可增加抗菌藥物的肺泡濃度，有協(xié)同作用[12]。鹽酸氨溴索臨床輸注劑量范圍較大，以沐舒坦為例，說明書推薦劑量為：成人及12歲以上兒童每日2~3次，每次15 mg；嚴重病例可增至每次30 mg。目前國內(nèi)多使用高劑量鹽酸氨溴索來治療有大量痰液的重癥患者，根據(jù)病情嚴重程度每日劑量從幾十毫克到幾百毫克不等[13]。鹽酸氨溴索是一種劑量依賴性藥物，常規(guī)劑量僅具有化痰、排痰作用，加大劑量達一定血藥濃度后（50~100 μmol/L）即表現(xiàn)出抗炎、抗氧化、促進肺泡表面活性物質(zhì)生成等特殊功能。

患者心肌酶升高，心內(nèi)科會診認為非ST段抬高心梗，給予充分的心血管治療，阿司匹林300 mg為負荷劑量，以快速起效。根據(jù)指南[14]加用氯吡格雷，同時盡快開展抗凝治療?；颊咝墓＜毙誀顟B(tài)，并且使用激素，應激性潰瘍的風險較高，給予奧美拉唑預防。但奧美拉唑因可抑制CYP2C19而抑制氯吡格雷轉(zhuǎn)化為活性形式，可影響其作用，故應換藥或僅短期使用，泮托拉唑影響較小[15]。

患者病情穩(wěn)定后出院，出院帶藥，藥師對患者進行了詳細的用藥教育，主要內(nèi)容：為了使阿司匹林腸溶片、雷貝拉唑腸溶膠囊快速進入腸道釋放起效，在胃內(nèi)無食物時用較多水送服較好，最好在30 min內(nèi)保持上身豎直；阿司匹林和氯吡格雷抑制血小板聚集，如果由創(chuàng)傷等原因?qū)е录毙猿鲅瑫和１舅?。如果出現(xiàn)胃不適，飯后服用不能減輕，建議就醫(yī)換藥；阿托伐他汀最嚴重的不良反應是肝損和橫紋肌溶解，用藥期間應定期查肝酶和磷酸肌酸激酶。服藥期間如有明顯的肌肉痛，立即停藥就醫(yī)；不可隨意自行減量或停用潑尼松；心臟問題心內(nèi)科隨訪。

4　結(jié)語

本例患者療效監(jiān)護的重點為：體溫、咳嗽、咳痰、氣喘及血常規(guī)、BNP等療效指標的監(jiān)測及藥物不良反應的監(jiān)測。藥師參與治療過程中，重點關注糖皮質(zhì)激素是否引起血糖升高、精神癥狀，是否出現(xiàn)消化道潰瘍等不良反應。應用廣譜抗菌藥時，應關注是否有效控制感染，是否出現(xiàn)繼發(fā)性的真菌感染。由于糖皮質(zhì)激素引起精神障礙的發(fā)生率與用藥劑量和用藥療程有很大的相關性，患者曾有激素引起性格改變不良反應史，屬高危群體，用藥期間要加強監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)精神異常的癥狀應該盡快減量使用或停藥，同時給予對癥處理。

藥師參與臨床藥物治療是新形勢下醫(yī)院藥學服務模式的重大轉(zhuǎn)變。臨床藥師通過發(fā)揮自己的藥學特長，與醫(yī)生、護士組建醫(yī)療團隊，從藥物相互作用和不良反應入手展開藥學服務并通過對患者的用藥教育，能提高用藥的依從性和合理性。

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《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015年）》發(fā)布

2012年，我國居民慢性病死亡率為533/10萬，死亡人數(shù)占總死亡的86.6%，遠遠高于傳染病、交通事故等引發(fā)的死亡率。6月30日，國家衛(wèi)計委組織中國疾控中心、國家癌癥中心、國家心血管病中心等專業(yè)機構(gòu)歷時一年半完成的《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2015年)》(以下簡稱報告)發(fā)布，報告顯示，我國慢性病防控形勢依然嚴峻。這是我國第二次發(fā)布全國性的居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告，此前的第一次是10年前的2004年。

（《光明日報》）

Pharmacy practice of clinical pharmacists participating in the treatment of one case of idiopathic pulmonary fibrosis

TIAN Lulu, ZHOU Taoran, ZHU Deqiu, WU Juan
(Shanghai Tongji Hospital, Shanghai 200065, China)

Objective: To investigate the pharmacy practice for clinical pharmacist to participate in the treatment of one patient with idiopathic pulmonary fibrosis and the improvement of the therapeutic effectiveness. Methods: Drug therapy was timely adjusted by close collaboration between pharmacist and physician and referring The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy (Edition 41) and other related reference or guideline based on the changes in the patient’s condition and the treatment effectiveness and the efficacy was closely observed. Results: The patient’s condition was improved. Conclusion: Adverse reactions can be decreased and rational use of medicine can be further improved with the clinical pharmacist participating in the whole process of drug treatment and the combination of medicine theory with clinical practice.

idiopathic pulmonary fibrosis (IPF); clinical pharmacist; adverse reaction; pharmacy practice

·藥訊薈萃·

R563

C

1006-1533(2015)13-0071-03

2015-03-27）