陳彩霞 劉 丹

中國.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市精神衛(wèi)生中心，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫同仁(國際)康復(fù)醫(yī)院(江蘇無錫) 214151 E-mail:2325613538@qq.com

隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)程，老年期癡呆患者的發(fā)病率逐年攀升，老年癡呆患者已成為一個(gè)不容忽視的龐大社會(huì)群體。老年癡呆主要被分成阿爾茨海默病(AD)、血管性癡呆(VD)、混合型癡呆及其他癡呆。其中，最為常見的兩種類型是阿爾茨海默病(AD)和血管性癡呆(VD)［1］。由于我國精神科醫(yī)療資源的匱乏，加之阿爾茨海默病患者病情緩慢進(jìn)展，病程較長，進(jìn)行性加重，大多數(shù)患者只能被迫在家治療，無法得到系統(tǒng)完善的住院診治。在英國，阿爾茨海默病患者約2/3 的比例住在家中［2］，在我們國家，由于精神科醫(yī)療資源的缺乏和傳統(tǒng)養(yǎng)老習(xí)慣的束縛，住在家中的比例甚至高達(dá)90%［3］。對在家中的阿爾茨海默病患者往往采用非正規(guī)照顧方式，常常是家人、親朋好友、同事、鄰居等共同提供居家護(hù)理。由于阿爾茨海默病患者的病情導(dǎo)致病人的不配合，使得日常照料工作難度高、工作量大，讓家人、子女、親友等照料者背上了沉重的心理、生理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響家人、子女的工作、學(xué)習(xí)和生活。目前，對癡呆患者照料者身心健康的研究，也已成為了癡呆研究領(lǐng)域的重要組成部分［4-5］。阿爾茨海默病主要表現(xiàn)為智能全面減退，是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性退行性疾病，以老年斑和神經(jīng)元纖維纏結(jié)為主要病理特征［6］，是老年人常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，是癡呆最常見原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，老齡人口占癡呆人數(shù)的50%～60%［7］。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的阿爾茨海默病(AD)患者中高達(dá)70%～90%伴有幻覺、妄想、激越、吵鬧、叫嚷和攻擊等行為和精神癥狀(BPSD)［8-9］。血管性癡呆是由于腦血管疾病和腦血管的病理改變引起缺血、缺血缺氧性或出血性腦組織病變導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙［10-11］，在年齡大于65 歲人群中患病率為1%～4%，年齡每增加5 歲患病率增加一倍［12-13］。引起血管性癡呆(VD)的一般常見因素為年齡、性別、文化程度低、是否有家族史和平時(shí)認(rèn)知能力的下降，發(fā)病前軀體疾病情況，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作病史、房顫等［14-16］。老年期癡呆患者的核心癥狀除了認(rèn)知功能障礙外，精神行為癥狀也是其核心癥狀。老年期癡呆病人已成為全社會(huì)、家庭、醫(yī)療界繞不過的社會(huì)問題，老年期癡呆病人對家庭、社會(huì)造成的負(fù)面影響已不容忽視。目前對老年期癡呆發(fā)病率的研究包括心理社會(huì)因素、文化因素、人群差異［17-18］。因?yàn)槔夏昶诎V呆患者需要耗費(fèi)許多社會(huì)資源，所以必須開展研究采取適當(dāng)措施，解決老年期癡呆患者的治療問題。本臨床觀察比較多萘哌齊聯(lián)用奧氮平與單獨(dú)使用多萘哌齊治療老年期癡呆患者認(rèn)知功能的臨床療效評估及副反應(yīng)的觀察。

1 對象與方法

1.1 對象

為2012年6月－2014年9月在我院住院的老年癡呆患者，共65例，男30例，女35例，年齡58～86 歲，平均(72.28±5.57)歲，隨機(jī)分為聯(lián)合使用組和單獨(dú)使用組，聯(lián)合使用組30例，男16例，女14例，年齡55～86 歲，平均(71.9±5.6)歲，平均病程5.1年。單獨(dú)使用組35例，男18例，女17例，年齡54～85 歲，平均(74.22±4.97)歲，平均病程5.58年。聯(lián)合使用組與單獨(dú)使用組一般臨床資料比較無顯著差異。本臨床研究病例入組標(biāo)準(zhǔn):①入組對象均為住院患者;②入組前2 周從未使用任何抗精神病藥;③診斷符合CCMD－3 阿爾茨海默病(AD)或腦血管病所致精神障礙(VD)診斷標(biāo)準(zhǔn);④排除標(biāo)準(zhǔn):排除有嚴(yán)重軀體疾病、精神疾患、自殺自傷史、藥物過敏史。

1.2 方法

患者符合入組標(biāo)準(zhǔn)后被隨機(jī)分為聯(lián)合使用組和單獨(dú)使用組。聯(lián)合使用組:口服多萘哌齊(5～10mg/d)，聯(lián)用奧氮平，起始劑量2.5～5mg/d，逐步加量至10～15mg/d，平均(10.2±2.3)mg/d。聯(lián)合使用組與單獨(dú)使用組治療周期均為8 周，治療期間不能合并服用其他抗精神病藥，可以短期服用苯二氮卓類藥物。所有入組患者在治療前和臨床治療第8 周末檢查血常規(guī)、心電圖、肝、腎功能，觀察藥物副反應(yīng)。療效評估:對入組病例分別在治療前及治療后第4、8 周末用簡易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)評估臨床療效。必須在入組病例處于清醒狀態(tài)時(shí)進(jìn)行量表評估，當(dāng)場收回問卷，答題時(shí)間不超過20min。癡呆標(biāo)準(zhǔn)按文化程度劃分:文盲≤17 分，小學(xué)≤20分，中學(xué)≤22 分，大學(xué)≤23 分。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

本研究采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件包，對本研究數(shù)據(jù)作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料表顯示用(±s)，用t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 聯(lián)合使用組與單獨(dú)使用組臨床療效觀察與比較

在治療前聯(lián)合使用組與單獨(dú)使用組MMSE 評分無顯著差異。臨床治療第4 周末，聯(lián)合使用組和單獨(dú)使用組與治療前比較，MMSE 評分均無顯著差異，兩組MMSE 評分也無顯著差異。療程第8 周末，聯(lián)合使用組與治療前比較MMSE 評分有顯著差異(t=7.825，P ＜0.01)，單獨(dú)使用組與治療前比較有明顯差異(t =4.786，P ＜0.01)。此外，聯(lián)合使用組與單獨(dú)使用組在治療第4 周末MMSE 評分無明顯差異，治療第8 周末有明顯差異(t =2.59，P ＜0.05)，見表1。

2.2 聯(lián)合使用組與單獨(dú)使用組不良反應(yīng)比較

見表2。不良反應(yīng)發(fā)生率聯(lián)合使用組為58%，單獨(dú)使用組為52%，兩組比較無明顯差異，兩組出現(xiàn)的藥物副作用均較輕，在療程結(jié)束第8 周末，對入組病例復(fù)查心電圖、肝腎功能、血常規(guī)均無明顯異常。

表1 兩組治療前后MMSE 評分比較(±s)

表1 兩組治療前后MMSE 評分比較(±s)

注:8 周末聯(lián)合使用組及單獨(dú)使用組與治療前比較，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;8 周末聯(lián)合使用組與單獨(dú)使用組比較，▲P ＜0.05

組 別 治療前 4 周末 8周末聯(lián)合使用組(n=30) 13.43±2.10 14.43±2.46 17.57±2.00＊＊▲單獨(dú)使用組(n=35) 13.57±2.49 14.26±2.20 16.23±2.14*

表2 兩組不良反應(yīng)對比［n(%)］

3 討 論

我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，隨著我國人口的老齡化，老年期癡呆的發(fā)病率逐年上升。老年期癡呆病人約有2/4～3/4 伴有精神行為癥狀［19］(BPSD)，老年期癡呆患者伴BPSD 者若不及早就醫(yī)，嚴(yán)重影響子女親屬日常生活，甚至影響鄰居生活及社區(qū)治安。故對老年期癡呆病人及早診治，使病情盡快改善非常迫切和重要。老年期癡呆患者的精神行為癥狀，主要表現(xiàn)為興奮、吵鬧、亂叫、言行紊亂、伴幻覺、妄想、日夜顛倒、外出亂走等，是老年癡呆患者被送入院的主要原因之一。由于癡呆老人往往年齡較大，骨質(zhì)疏松、急性期由于病情不穩(wěn)定，言行紊亂，不配合病區(qū)管理，發(fā)生跌倒、碰傷性骨折的概率較高，給病區(qū)管理帶來安全隱患，也是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的高危因素。盡早控制和改善病情也是安全管理的需要。老年癡呆患者往往年老體弱，肝腎功能降低，服藥后藥物的吸收慢，排泄延長，易致藥物蓄積和對藥物的敏感性增強(qiáng)，產(chǎn)生不良反應(yīng)甚至藥物中毒反應(yīng)。使用第一代經(jīng)典的抗精神病藥對于老年癡呆患者易導(dǎo)致嚴(yán)重錐體外系副反應(yīng)，使用抗膽堿能藥物會(huì)對癡呆患者的認(rèn)知功能造成損害，還可能引起意識障礙，影響臨床療效［20］，近年來，臨床精神科醫(yī)師已將不良反應(yīng)較小的新型抗精神病藥作為臨床首選。

阿爾茨海默病患者較早出現(xiàn)膽堿功能缺乏的癥狀，目前治療阿爾茨海默病的主要研究方向仍然是提高膽堿能神經(jīng)功能，乙酰膽堿酯酶抑制劑仍是研究重點(diǎn)［21］。有流行病學(xué)調(diào)查顯示，采用膽堿酯酶抑制劑治療老年性癡呆50%患者可以使認(rèn)知功能平穩(wěn)1年以上［22］。有研究顯示，治療血管性癡呆，多奈哌齊與安慰劑相比，在日常生活、認(rèn)知功能、總體評估方面表現(xiàn)出優(yōu)于安慰劑，大多數(shù)試驗(yàn)中多奈哌齊(5～10mg/d)有效［23-26］。目前精神科臨床醫(yī)師常用多萘哌齊改善老年期癡呆患者的認(rèn)知功能，多萘哌齊是一種特異的可逆乙酰膽堿酶抑制劑。多萘哌齊的藥理機(jī)制是可逆抑制乙酰膽堿酯酶，使乙酰膽堿水解，增加受體部位的乙酰膽堿含量。已有許多研究證明，多萘哌齊用于改善老年期癡呆患者的認(rèn)知功能障礙，許多國家和地區(qū)已批準(zhǔn)多萘哌齊治療輕中度的阿爾茨海默?。?7］，以后逐漸被用于血管性癡呆。奧氮平是第二代抗精神病藥，也是一種情緒穩(wěn)定劑。奧氮平是噻吩二氮卓類衍生物，藥理作用與氯氮平相似，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，較輕的抗膽堿能作用，對催乳素影響小。最大優(yōu)點(diǎn)是具有較好療效而無粒細(xì)胞缺乏，安全性高。奧氮平屬于多受體作用的抗精神病藥物，拮抗5－HT、DA、Ach。具備非典型抗精神病藥特征。有研究顯示，奧氮平治療陽性癥狀、陰性癥狀優(yōu)于氟哌定醇，另一項(xiàng)研究顯示，奧氮平臨床療效與氯氮平相當(dāng)，改善思維障礙和敵對猜疑尤其明顯［28］。目前臨床上對老年癡呆患者常用MMSE 作為認(rèn)知功能的評定量表，MMSE 簡單易操作，對老年癡呆認(rèn)知功能檢測有良好的特異性和敏感性。通過本研究，我們可以看出，聯(lián)合使用組與單獨(dú)使用組藥物副反應(yīng)無顯著差異。整個(gè)觀察過程，患者服藥依從性良好，患者對藥物的耐受性良好。本研究顯示，治療4 周末，通過MMSE 評分，單獨(dú)使用組和聯(lián)合使用組與治療前比較，老年癡呆患者認(rèn)知功能改善無明顯差異。治療8 周末，聯(lián)合用藥組與治療前比較，MMSE 評分有明顯差異，單獨(dú)使用組與治療前比較，MMSE 評分有明顯差異，兩組比較，MMSE 評分有顯著差異。本研究表明，單獨(dú)使用組能改善老年癡呆患者的認(rèn)知功能，但聯(lián)合用藥能更好地改善老年癡呆患者的認(rèn)知功能。奧氮平既是新一代抗精神病藥，又是良好的情緒穩(wěn)定劑，能較好地改善老年癡呆患者精神行為癥狀和情緒癥狀，控制BPSD 和情緒癥狀有利于改善認(rèn)知功能。使用多萘哌齊有助于改善老年癡呆患者的認(rèn)知功能，認(rèn)知功能的改善更利于患者BPSD 癥狀的改善。本研究顯示，多奈哌齊聯(lián)合使用奧氮平比單用多奈哌齊更好地改善老年期癡呆患者的認(rèn)知功能。由于本研究樣本量較小，建議進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究和觀察。

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