王 磊 呂 悅 趙玉研 楊豪爽 張珂雯

①中國.棗莊市立醫(yī)院急救中心(山東棗莊) 277100 E-mail:wl9623@163.com ②濰坊醫(yī)學院心理學系(山東濰坊) 261053

經(jīng)濟社會的發(fā)展使得交通工具的使用越來越頻繁，引發(fā)的交通事故也越來越多。作為一種嚴重的突發(fā)應激性生活事件，交通事故除給患者造成嚴重的人身傷害外，也給患者心理造成巨大的影響?；颊咄鶗κ录a(chǎn)生反復體驗，回避與創(chuàng)傷相關的刺激，出現(xiàn)情感麻木以及高度警覺等創(chuàng)傷后應激反應的癥狀，使患者在承受身體痛苦的同時，經(jīng)歷巨大的精神痛苦。本文在查閱了國內外相關文獻的基礎上，對交通傷患者創(chuàng)傷后應激障礙的特點及其影響因素做一綜合性的論述，以期為患者心身康復措施的制定提供理論參考。

1 創(chuàng)傷后應激障礙的概念及診斷

1.1 創(chuàng)傷后應激障礙的概念

創(chuàng)傷后應激障礙(Postraumatic stress disorder，PTSD)是指親身經(jīng)歷導致或可能導致死亡或軀體傷害的嚴重創(chuàng)傷事件后，患者在心理及生理上的過分應激反應所表現(xiàn)出的一系列臨床綜合征。盡管創(chuàng)傷后應激障礙的現(xiàn)象(PTSD)一直是公認的，如“炮彈休克”或“戰(zhàn)斗神經(jīng)癥”，但直到1980年，這種疾病才正式在精神病學術語中得以承認(APA)［1］。美國精神醫(yī)學會在1994年提出，創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)是在接觸創(chuàng)傷性事件(包括傷亡、威脅、嚴重傷害和喚起強烈的恐懼、無助、或恐怖體驗)后發(fā)生的一種精神障礙［2］。

表1 美國精神醫(yī)學會制定的精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第五版(DSM－V)

1.2 創(chuàng)傷后應激障礙的診斷

美國精神醫(yī)學會制定的精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第四版(DSM－IV)大大擴大了創(chuàng)傷壓力應激源標準A，并把應激事件定義為“正常的人類經(jīng)驗的范圍之外”。在2013年新出版的精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第五版(DSM－V)中，創(chuàng)傷后應激障礙不再被視為一種焦慮癥，但被重新歸類為創(chuàng)傷和應激相關的疾病。與DSM－IV 相比，DSM－V 去掉了原來的A2 標準(主觀體驗標準，即在創(chuàng)傷事件發(fā)生時有害怕、恐懼和無助的反應);將原來的C 標準(回避與麻木)分為兩個獨立的維度，即新的標準C(主動回避)和標準D(負性的認知和情緒);并加大了負性認知和情緒以及高警覺癥狀的比重。DSM－V 對成人、青少年和6 歲以上兒童的診斷標準［3］見表1。

2 交通傷患者創(chuàng)傷后應激障礙的表現(xiàn)

在全球范圍內，機動車事故是導致青少年和青壯年人群死亡的主要原因［4］。道路交通事故(RTC)幸存者有嚴重和持久的復蘇過程，PTSD 是成人交通傷后患者最常見的心理后果，已有研究顯示，其患病率從6%到45%不等［5］。更有研究顯示，經(jīng)受過災難性事故，例如交通事故的患者中，絕大多數(shù)患者會表現(xiàn)出明顯的PTSD 癥狀。即使距離創(chuàng)傷性事件發(fā)生已經(jīng)過了1 個月，患者原本激烈的心理沖突已經(jīng)減少甚至消失，但是患者內心深處強烈的負性情緒例如反復重現(xiàn)體驗、回避、警覺性增高、社會功能受損等依然存在［6］。分析原因主要是災難性的事故是一種特殊的生活事件，患者在短時間內處于一種應激情景，超出了他們的應對能力，因此容易產(chǎn)生應激反應。國內外的調查結果顯示災害事故后PTSD 發(fā)生的概率很高，提示我們在治療創(chuàng)傷的同時，早期進行篩查有利于PTSD 的預防以及干預［7］。交通傷后患者PTSD 主要表現(xiàn)在生理、心理及社會功能方面的異常。

2.1 生理方面

大約有69.2%的患者遇到類似創(chuàng)傷經(jīng)歷的事件會產(chǎn)生生理反應，46.2%有過分的驚跳反應。更有甚者，少數(shù)患者因存在人格改變或神經(jīng)癥病史等附加因素，從而降低了對應激源的應對能力或加重疾病過程［8］。研究表明，創(chuàng)傷后應激障礙可能與中樞和自主神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)生物學穩(wěn)定的改變有關。交通傷后PTSD 患者的生理變化包括交感神經(jīng)系統(tǒng)的覺醒狀態(tài)的改變，靈敏度的增加，聲音驚嚇的眼睛瞬目反射增強和睡眠顯著異常。功能性大腦成像(fMRI)顯示，杏仁核活動頻繁，而前額葉皮層和海馬激活減少［9］。

2.2 心理方面

交通傷后患PTSD 的患者對創(chuàng)傷事件的重復體驗伴警覺性過高。多數(shù)研究顯示，高達90%左右的患者出現(xiàn)睡眠障礙，70%以上控制不住回想創(chuàng)傷經(jīng)歷，60%以上反復出現(xiàn)創(chuàng)傷性內容的惡夢，接近一半的易激惹或易發(fā)脾氣。此外，交通傷后PTSD 患者具有強烈的羞恥、內疚或恥辱感，約有一半導致抑郁，部分人出現(xiàn)自我批評［10-11］。而且有研究顯示，在對地震后出現(xiàn)創(chuàng)傷應激癥狀的學生進行性別比較時發(fā)現(xiàn)，女生比男生更容易表現(xiàn)出過高的警覺性［12］。

2.3 社會功能

在社會功能方面，常表現(xiàn)為明顯的生活退縮。患者常有注意力不能集中，學習能力下降，完全或部分喪失工作能力。大多數(shù)人感到與人疏遠、與親人感情變淡，努力回避能喚起創(chuàng)傷的活動或處境，努力回避與創(chuàng)傷有關的想法或感覺，甚至對未來失去憧憬［10-11］。

3 交通傷后創(chuàng)傷后應激障礙的影響因素

3.1 性別

男性與女性的PTSD 患病率是否有差異，一直是學者們爭論的焦點。較多的研究顯示，在創(chuàng)傷事件中，女性患PTSD 的概率以及患病的嚴重程度顯著高于男性，患病率甚至達到男性的兩倍。有研究顯示地震后5 個月出現(xiàn)PTSD 的災區(qū)青少年學生中，女性發(fā)病率明顯高于男性。許多研究表明，在遭受同一創(chuàng)傷事件后，女性對PTSD 的易感性更高，這可能是由于男女生理上存在一定差異，女性較男性更膽小懦弱，比較細膩，對事物的感知也較男性更加深刻的緣故導致。國外有研究發(fā)現(xiàn)，PTSD 女性高發(fā)的原因在于暴露于應激事件的類型，她們經(jīng)歷此類事件的年齡越小則體驗越深刻，自控能力越差，發(fā)生PTSD 的可能性越大［12］。國內也有研究證明了女性PTSD 癥狀的發(fā)生率要高于男性，原因可能是女性更情緒化，心理承受能力弱，精神障礙相對男性更嚴重，情緒需要更多地發(fā)泄和疏導［13］。然而根據(jù)美國國家共病調查，調查交通傷患者的SCL－90 顯示，男性的SCL－90 的各因子得分(除焦慮和精神病性外)特別是在人際關系和影響飲食與睡眠上與女性有顯著的差異，男性顯著高于女性。這是否與男性在現(xiàn)代社會中較女性有更多的社會、家庭壓力，以及對車禍有較高心理反應體驗有關還應進行深入研究［14-15］。

3.2 年齡及文化程度

現(xiàn)有研究對于年齡、文化程度PTSD 發(fā)病率的關系存在爭議。國外一些研究［16］和國內寧麗、竇清理等的研究認為，年齡越大，警覺性越高;文化程度高(大學)組的患者比文化程度低組的患者PTSD 發(fā)病率較低。而受教育程度較高者則表現(xiàn)為知識面廣，善于調節(jié)情緒并總結失敗教訓，從而降低對創(chuàng)傷的敏感度。而孫溦［17］在調查中發(fā)現(xiàn)，車禍傷患者的年齡、文化程度、經(jīng)濟來源與SCL－90 各因子、焦慮和抑郁情緒的產(chǎn)生無明顯的相關性。國內研究人員在對車禍發(fā)生后中學生急性應激的癥狀反應特點的研究中發(fā)現(xiàn)，急性應激反應陽性組和陰性組的兩組學生在年齡上比較差異無統(tǒng)計學意義［17］。他們在之后的研究中也發(fā)現(xiàn)患者在年齡、受教育程度、婚姻等方面差異無統(tǒng)計學意義［7］。

3.3 性格特征

PTSD 發(fā)病危險因素的分析顯示，性格內向者不善于與人交流，不能主動尋求緩解情緒的自身以外的資源，在經(jīng)歷交通創(chuàng)傷后容易產(chǎn)生心理障礙，PTSD 發(fā)病率較高。國內有研究發(fā)現(xiàn)，情緒不穩(wěn)定和具有精神質的青少年學生更容易產(chǎn)生PTSD 癥狀，這可能是由于性格偏內向的學生不善于言語表達，在遭遇重大事件時，負性情緒積壓過多，得不到合理宣泄，另外情緒穩(wěn)定性差的學生遇到事情容易沖動、焦慮、緊張、易怒，對各種刺激的反應過于強烈，情緒激發(fā)后又很難平復下來，因此這樣的學生更容易出現(xiàn)PTSD 癥狀［12］。

3.4 社會支持

社會支持是指一個人通過社會聯(lián)系所能獲得的他人在精神上的支持［18］。社會支持分為主觀支持和客觀支持兩類，主觀支持與個體的主觀感受密切相關。社會支持可以對應激狀態(tài)下的個體提供保護，也對應激起緩沖作用，與心身健康呈正相關［17］。社會交往與支持的程度不同與車禍傷患者的心理應激有明顯的相關性，往往客觀支持起到更大的影響作用。但李淑萍等研究組社會支持度評定結果，與對照組差異無顯著性。

3.5 應對方式

應對方式是個體在應激期間處理應激情境、保持心理平衡而采取的應對方式、手段或策略。積極的應對方式對保持身心健康有益，而消極的應對方式對保持身心健康有害。研究發(fā)現(xiàn)，采用積極地應對方式和成熟的防御機制的患者較那些采用消極的應對方式，不成熟和中間型防御機制的患者出現(xiàn)PTSD 癥狀的概率要低［17］。

此外，對PTSD 的發(fā)生起重要影響的因素還有很多，如創(chuàng)傷部位，特別是影響美觀的面部、口腔頜面部等所引發(fā)的焦慮抑郁等、創(chuàng)傷的嚴重程度、既往身體健康狀況是否遺留軀體殘疾、是否喪親、是否獲得賠償?shù)纫蛩兀?9-22］，這些因素的交互作用也往往影響創(chuàng)傷后應激障礙的發(fā)生。

4 已有研究的不足及未來研究方向

以往有關交通傷后患者PTSD 的特點及影響因素的相關研究可以看出，雖然具有一般意義的PTSD的研究已取得了長足的進步，但還應在交通傷條件下，進一步從心理學角度揭示創(chuàng)傷后心理應激障礙的發(fā)病特點、規(guī)律。另外，對于影響PTSD 的因素的相關研究不夠全面，如人格特質與交通傷創(chuàng)傷后應激障礙的關系等研究甚少，因此有必要進行積極而深入的探索。第三，關于被試流失或未跟進的問題相對突出。許多研究只進行一次，沒有在3 個月后進行跟蹤調查，或因被試流失嚴重無法跟進，導致研究結果信效度不高。最后，現(xiàn)有研究只在交通傷后1 周或1 個月進行測試診斷，并不完全符合PTSD 的診斷標準。而且DSM－V 中，去掉了原來的主觀體驗標準并增加了認知與情緒持續(xù)的負性改變這一癥狀，現(xiàn)有研究大多基于DSM－IV 開展，需要進一步擴大研究范圍以更符合DSM－V 標準。

［1］American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders，3rd ed［M］.Washington，DC:American Psychiatric Association Publishing，1980

［2］American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders，4th ed［M］.Washington，DC:American Psychiatric Association Publishing，1994

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