陳憲澤，金恒宇，葛亮

（福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122）

全科醫(yī)生團隊服務(wù)模式有助于充分利用衛(wèi)生資源，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，緩解當(dāng)前醫(yī)療供需失衡等問題。因此，加強對社區(qū)全科醫(yī)生培養(yǎng)模式與發(fā)展問題的研究顯得尤為重要。

一、社區(qū)全科醫(yī)生發(fā)展與培養(yǎng)現(xiàn)狀調(diào)查——以福州市臺江區(qū)寧化街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例

1.社區(qū)基本情況概述。臺江區(qū)寧化街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)承擔(dān)著轄內(nèi)福瑞、祥坂、長汀、寧化等四個居委會，包括34 540人常住人口的衛(wèi)生預(yù)防與保健、基本醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)與健康教育及計劃生育技術(shù)指導(dǎo)等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。中心設(shè)有全科醫(yī)療診室、中醫(yī)特色康復(fù)室、急診室、口腔科、規(guī)范化預(yù)防接種門診、兒童保健室、婦女保健室等公共衛(wèi)生服務(wù)科室，為社區(qū)居民提供全科診療、急診、巡診和家庭健康服務(wù)等。

2.社區(qū)全科醫(yī)生培訓(xùn)基本情況。（見表1）

就社區(qū)全科醫(yī)生的渠道來源來看，主要分為崗位培訓(xùn)和骨干培訓(xùn)，都涉及全科醫(yī)學(xué)的理論和實踐培訓(xùn)。但二者之間的培訓(xùn)對象不同，培訓(xùn)內(nèi)容差別在于崗位培訓(xùn)著重全科醫(yī)生基礎(chǔ)性課程，而骨干培訓(xùn)則增加了醫(yī)患關(guān)系和管理方面的培訓(xùn)，是對崗位培訓(xùn)的進一步深化，具體詳見表1。

表1　社區(qū)全科醫(yī)生培訓(xùn)基本情況

3.采取全科醫(yī)生簽約服務(wù)模式。全科醫(yī)生簽約服務(wù)即全科醫(yī)生通過與社區(qū)劃片居民進行簽約，建立相對穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，為居民提供慢病管理等一系列醫(yī)療服務(wù)。寧化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生團隊由團隊長（全科醫(yī)生）、團隊醫(yī)生、護士、護師、婦兒保人員、公衛(wèi)人員、計劃免疫人員組成，一個團隊5～10人，一個全科醫(yī)生配2個護師。以居委會為范圍，以團隊服務(wù)形式劃定責(zé)任區(qū)，分為福瑞社區(qū)、長汀社區(qū)、祥坂社區(qū)、寧化社區(qū)四個責(zé)任區(qū)。

4.社區(qū)全科醫(yī)生簽約服務(wù)情況及服務(wù)流程。目前，除了馬尾區(qū)和閩侯縣家庭醫(yī)生簽約數(shù)為零（見表2），其他區(qū)、縣都進行了相應(yīng)的簽約服務(wù)。但從總體上看全科醫(yī)生的數(shù)量與社區(qū)居民的基本衛(wèi)生服務(wù)需求量不匹配，存在較大的差距。

表2　福州市全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作進展情況表

二、當(dāng)前社區(qū)全科醫(yī)生隊伍培養(yǎng)與運行機制存在的問題

1.全科醫(yī)生培養(yǎng)認(rèn)識誤區(qū)及資金支持不夠。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，由于社區(qū)衛(wèi)生人力資源有限，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出于本中心全局工作的考慮，對全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)不重視，對培訓(xùn)工作不太支持，大多處于被動接受全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，沒有認(rèn)識到全科醫(yī)生培訓(xùn)的目的和出發(fā)點，一定程度上阻礙了全科醫(yī)生的培養(yǎng)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)療水平的提高。另外，政府對基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的資金投入還不夠，雖然每人有一定額度的補貼，但社區(qū)開展活動依然存在資金缺乏的情況，無法為全部居民提供計劃內(nèi)的基本衛(wèi)生服務(wù)。

2.質(zhì)與量不足且中西醫(yī)全科醫(yī)生占比不合理。經(jīng)濟的高速發(fā)展伴隨居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求日益增大，大力發(fā)展社區(qū)全科醫(yī)生顯得尤為重要。但目前社區(qū)全科醫(yī)生及專家數(shù)量存在較大缺口，一些高素質(zhì)的人才都選擇去綜合性的大醫(yī)院工作，而不愿意在基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)，一定程度上也造成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人才的流失，總體的質(zhì)量偏低。另外，福建省中醫(yī)類別全科醫(yī)生占基層全科醫(yī)生的比例只有16%，而西醫(yī)則占到了84%，中西醫(yī)全科醫(yī)生在基層全科醫(yī)生中的比例嚴(yán)重失調(diào)。

3.基層醫(yī)療機構(gòu)社會認(rèn)可度低?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)還缺失廣泛的社會認(rèn)可，認(rèn)為全科醫(yī)生“不?！薄ⅰ安痪?，居民不愿到社區(qū)就診、不主動接受健康檢查和教育的現(xiàn)象普遍存在。另外，當(dāng)前社區(qū)全科醫(yī)生職稱評定機制不完善，一般按照醫(yī)生資格職稱評定標(biāo)準(zhǔn)，加之收入水平低，報酬無法體現(xiàn)其工作的價值，積極性調(diào)動存在制度障礙，不利于吸引全科醫(yī)生進入社區(qū)，更不利于全科醫(yī)生的培養(yǎng)和發(fā)展。

4.教育培訓(xùn)體系不完善。一是師資水平不高。全科醫(yī)生培訓(xùn)的師資隊伍水平和能力是全科醫(yī)生培訓(xùn)體系的核心要素，直接關(guān)系培訓(xùn)的效果。由于全科醫(yī)生培訓(xùn)體系發(fā)展較遲，導(dǎo)致社區(qū)基地帶教師資水平不高：一是學(xué)歷及職稱不高，導(dǎo)致其業(yè)務(wù)能力相對較弱；二則帶教經(jīng)驗較少，教學(xué)手段單一，致使學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性不高。二是培訓(xùn)基地建設(shè)與管理不健全。全科醫(yī)生培訓(xùn)基地是培養(yǎng)全科醫(yī)生最核心的實踐實訓(xùn)場所，但大多數(shù)實踐基地沒有準(zhǔn)確的理解全科醫(yī)學(xué)的理念，按照固定的模式來安排實習(xí)，而忽略了全科醫(yī)生培訓(xùn)的實質(zhì)。其次，全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地管理不夠完善，表現(xiàn)為全科醫(yī)生培養(yǎng)帶教管理制度的缺失，與之相銜接的管理隊伍建設(shè)的滯后，缺乏對培訓(xùn)規(guī)定和要求的嚴(yán)格執(zhí)行，使得教與學(xué)流于形式，嚴(yán)重影響培訓(xùn)效果。三是理論與實踐脫節(jié)。社區(qū)全科醫(yī)生培訓(xùn)由理論教學(xué)、臨床輪轉(zhuǎn)和社區(qū)實踐3個部分組成。由于參加培訓(xùn)學(xué)員的專業(yè)、所學(xué)科目、對知識的吸收程度等方面的差異較大，培訓(xùn)無法提供差異化的培訓(xùn)方案。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，實踐教學(xué)培訓(xùn)深度不夠，理論教學(xué)與基層實際工作存在較大距離。

三、國內(nèi)外全科醫(yī)生培養(yǎng)模式比較分析

1.英國全科醫(yī)療模式。在英國，全科醫(yī)師扮演著重要角色，服務(wù)范圍較為廣泛，提供包括慢病管理、初級保?。▼胗變罕＝。?、健康教育等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，患者大部分的醫(yī)療問題都可以在全科醫(yī)生處解決。這應(yīng)該歸功于英國的五年制全科醫(yī)學(xué)教育體系，此體系包括醫(yī)學(xué)本科教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育三個階段[1]。前兩年主要是以基礎(chǔ)理論和原理為學(xué)習(xí)重點，后三年則將理論或原理應(yīng)用化，傾向于臨床實踐經(jīng)驗，分組并深入臨床，全面掌握全科醫(yī)療的病人和全科醫(yī)療服務(wù)的知識與技能。其中第四學(xué)年需接受4-10周的全科醫(yī)生理論強化學(xué)習(xí)，畢業(yè)后還需經(jīng)1年的實習(xí)，合格后才具有行醫(yī)資格。調(diào)查顯示，在英國約有一半的醫(yī)學(xué)生會通過繼續(xù)教育培訓(xùn)成為全科醫(yī)生，進而服務(wù)于在綜合醫(yī)院或社區(qū)診所[2]。

2.美國家庭醫(yī)生模式。家庭醫(yī)生是美國全科醫(yī)師的典型代表。1968年美國家庭醫(yī)學(xué)委員會（ABFP）成立，標(biāo)志著全科醫(yī)學(xué)成為重要的醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，與內(nèi)科、外科同等重要。四年的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育中開設(shè)了全科醫(yī)學(xué)課程，家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)方向的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生要成為全科醫(yī)生，必須向具備家庭醫(yī)生培訓(xùn)項目的醫(yī)院提出申請，考核通過后方可參與為期三年的醫(yī)院家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)項目[3]。其中前兩年主要在醫(yī)院培訓(xùn)，但每周都要到社區(qū)診所實習(xí)，最后1年全部在社區(qū)診所進行實踐。住院醫(yī)師培訓(xùn)項目采取考試與培訓(xùn)有序開展，不斷循環(huán)提高，具體為住院醫(yī)生每年參加由ABFP組織的統(tǒng)一考試，考試合格即進入下一階段培訓(xùn)，直至通過ABFP組織的資格考試，獲取全科醫(yī)師資格證書，具有全科醫(yī)師資質(zhì)。為了保證家庭全科醫(yī)生水平與能力，美國于1969年實施了家庭全科醫(yī)生資格再認(rèn)定制度，全科醫(yī)師資格證書有效期為6年，為了能連續(xù)具有執(zhí)業(yè)資格，全科醫(yī)生必須通過ABFP全科醫(yī)師資格再認(rèn)證考試，這樣可以實現(xiàn)對全科醫(yī)生能力的連續(xù)性評價，可保證在基層服務(wù)的家庭醫(yī)生在知識和技能上保持不斷更新[4]。

3.臺灣全科醫(yī)生培養(yǎng)模式。臺灣的醫(yī)學(xué)生首先都要經(jīng)歷7年的專業(yè)學(xué)習(xí)，內(nèi)容包括內(nèi)、外婦、兒等全科醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)。全科醫(yī)生畢業(yè)后，必須要在大醫(yī)院接受滿3～5年的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括內(nèi)外婦科、精神醫(yī)學(xué)、社區(qū)醫(yī)療和老年醫(yī)療等。臺灣“社區(qū)醫(yī)療群”模式是全科醫(yī)生發(fā)展的另一個重要途徑。所謂社區(qū)醫(yī)療群就是一個大醫(yī)院搭配周邊好幾個診所，與之形成合作關(guān)系。醫(yī)生可以多點執(zhí)業(yè)，大型醫(yī)院的全科醫(yī)生一般每周都有一天在社區(qū)或診所坐診，如遇社區(qū)無法解決的問題，患者可轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院，利用多點執(zhí)業(yè)的優(yōu)勢，醫(yī)生可以跟蹤病人在大醫(yī)院病情的進展，保持治療與康復(fù)的連續(xù)性，這種模式既有利于大型醫(yī)院專心治大病，也有利于全科醫(yī)生提高自身水平。

四、社區(qū)全科醫(yī)生培養(yǎng)途徑與措施

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的提高離不開全科醫(yī)生的培養(yǎng)，為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)培養(yǎng)專業(yè)素養(yǎng)過硬的全科醫(yī)學(xué)團隊，已成為解決城鄉(xiāng)醫(yī)療資源不均衡，老百姓看病難看病貴的重要手段之一。其中增量培養(yǎng)和存量轉(zhuǎn)化是培養(yǎng)社區(qū)全科醫(yī)生的兩個重要途徑，只有“兩手抓”，才能真正實現(xiàn)社區(qū)全科醫(yī)生的可持續(xù)發(fā)展，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供人才支撐。

1.增量培養(yǎng)方面。一是加強全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)。在國家政策支持下，高等醫(yī)學(xué)院校要充分利用自身在學(xué)科與人才培養(yǎng)的優(yōu)勢，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育不斷發(fā)展的基礎(chǔ)上構(gòu)建全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)體系。制定全科醫(yī)學(xué)師資隊伍建設(shè)規(guī)劃，提高全科醫(yī)師師資隊伍建設(shè)水平，鼓勵高水平的教師和臨床專家承當(dāng)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)任務(wù)。二是加強師資隊伍建設(shè)。我國的全科醫(yī)學(xué)教育起步較遲，全科醫(yī)學(xué)師資隊伍嚴(yán)重匱乏。就當(dāng)前所面臨的情況，應(yīng)構(gòu)建由專職和兼職教師組成的全科醫(yī)學(xué)師資。專職師資主要來源于醫(yī)學(xué)院校具有扎實專業(yè)知識與理論基礎(chǔ)，教學(xué)經(jīng)驗豐富和具有一定臨床經(jīng)歷的專業(yè)教師，經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的塑造后轉(zhuǎn)型為全科醫(yī)學(xué)教育師資。兼職師資主要是指在綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中從事臨床工作的臨床醫(yī)師和管理人員，擔(dān)任兼職全科醫(yī)學(xué)師資，為全科醫(yī)學(xué)生對于理論知識與臨床技能的學(xué)習(xí)提供人才支撐[5]。三是加強實踐基地的建設(shè)。全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)強調(diào)全科醫(yī)學(xué)理論、臨床技能及公共衛(wèi)生實踐能力的培訓(xùn)。臨床教學(xué)實踐基地是全科醫(yī)生培養(yǎng)的重要載體，按照規(guī)定一般應(yīng)為二級及以上的綜合性醫(yī)院，醫(yī)院的設(shè)施及臨床各科室齊全，帶教教師熟悉全科醫(yī)學(xué)教育模式，并且有較強的臨床實踐技能；在社區(qū)教學(xué)實踐基地方面，除了要加強教學(xué)基地帶教人員的培訓(xùn)以外，還應(yīng)該鼓勵醫(yī)學(xué)院校的專職教師下社區(qū)對學(xué)員進行指導(dǎo)，這樣不僅能彌補教學(xué)基地帶教老師的匱乏，還能提高教師自身的水平。四是加強職業(yè)繼續(xù)教育。加強繼續(xù)教育是適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式及醫(yī)療服務(wù)需求轉(zhuǎn)變的需要，是提高全科醫(yī)生職業(yè)能力重要渠道。應(yīng)根據(jù)全科醫(yī)生實際情況來制定繼續(xù)教育需求與培訓(xùn)計劃，把所有的全科醫(yī)生當(dāng)作培養(yǎng)對象，有針對性地提高繼續(xù)教育與培訓(xùn)的實用性，并且把這種教育貫穿在學(xué)員的整個學(xué)習(xí)生涯當(dāng)中。

2.存量轉(zhuǎn)化方面。一是穩(wěn)定社區(qū)全科醫(yī)生人才隊伍。完善醫(yī)師任職資格制度和全科醫(yī)生薪酬制度，掃除不利于全科醫(yī)生發(fā)展的體制機制障礙，為穩(wěn)定社區(qū)全科醫(yī)生人才隊伍打下基礎(chǔ)。在維持現(xiàn)有全科醫(yī)生團隊的基礎(chǔ)上，通過返聘吸引離退休醫(yī)生加入全科醫(yī)生隊伍，不僅彌補社區(qū)全科醫(yī)生的不足，還可發(fā)揮離退休醫(yī)生在臨床診療中的經(jīng)驗優(yōu)勢，提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)效率。此外，也可通過多種形式讓衛(wèi)生服務(wù)志愿者或?qū)嵙?xí)生參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，成為全科醫(yī)生的助手，緩解社區(qū)全科醫(yī)生人手不足的現(xiàn)狀。二是構(gòu)建中醫(yī)人才吸引機制。中醫(yī)強調(diào)以預(yù)防為主、覆蓋范圍廣、歷史久遠(yuǎn)、群眾基礎(chǔ)好，這樣才適合推廣。政府應(yīng)構(gòu)建中醫(yī)全科醫(yī)師轉(zhuǎn)化機制，社區(qū)主動吸收中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)生或中醫(yī)師成為全科醫(yī)生。將中醫(yī)學(xué)的臨床和施教與全科醫(yī)學(xué)相結(jié)合，在中醫(yī)臨床人員中培養(yǎng)全科醫(yī)生，是培養(yǎng)全科醫(yī)生的重要渠道，是具有中國特色的中醫(yī)全科醫(yī)療模式。三是拓寬全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展路徑。政府應(yīng)引導(dǎo)全科醫(yī)生以多種方式執(zhí)業(yè)，從“一點執(zhí)業(yè)”到“多點執(zhí)業(yè)”、“全科個人”到“全科團隊”的轉(zhuǎn)變。學(xué)習(xí)臺灣“社區(qū)醫(yī)療群”的模式，加強大型綜合性醫(yī)院與周邊診所及社區(qū)的合作，鼓勵醫(yī)院全科醫(yī)生或醫(yī)療專家定期到社區(qū)坐診，發(fā)揮幫扶帶的作用。為了吸引優(yōu)秀的全科醫(yī)學(xué)人才，地方政府可根據(jù)實際情況制定激勵機制，使更多優(yōu)秀全科醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人才到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作。四是實行服務(wù)與績效掛鉤的管理手段。社區(qū)全科醫(yī)生受政府投入和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力等因素制約，其收入待遇無法體現(xiàn)其工作價值。政府應(yīng)建立以簽約居民的數(shù)量、門診量、服務(wù)質(zhì)量和居民滿意度等為主要指標(biāo)的全科醫(yī)生晉升和薪酬考核體系。同等條件下，經(jīng)過全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并且在基層醫(yī)療機構(gòu)就職的，可優(yōu)先晉升為全科主治醫(yī)師；對于有職業(yè)經(jīng)驗的全科醫(yī)師，基層醫(yī)療機構(gòu)可優(yōu)先錄取，形成醫(yī)療服務(wù)與個人收入掛鉤的激勵制度，不斷提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作效率和服務(wù)水平，進而調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，促進基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的健康發(fā)展?！?/p>

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