醫(yī)改公益與市場路徑不矛盾

葉檀 ?知名財經(jīng)評論人

醫(yī)改是世界性難題，中國試圖通過醫(yī)改恢復(fù)公益與市場“兩條腿走路”的扎實模式。

市場路徑醫(yī)改被認為徹底失敗。這并不是市場化的失敗，而是行政的失敗，反映的是在壟斷集聚、利益叢生、沒有市場定價基礎(chǔ)條件的領(lǐng)域，貿(mào)然推行市場化的惡果，反而賦予了利益集團更大的盤剝空間。

政府主導(dǎo)的醫(yī)改主要集中在公立醫(yī)療領(lǐng)域。目前政府公益醫(yī)改基礎(chǔ)條件趨于成熟。中國基本醫(yī)保已經(jīng)建立，覆蓋了大部分群體。根據(jù)保監(jiān)會披露的數(shù)據(jù)，全國目前已經(jīng)有一半地區(qū)可以實現(xiàn)參保人員待遇支付。截至2014年年底，大病醫(yī)保已在27個省開展了392個統(tǒng)籌項目，覆蓋人口7億人。人力資源與社會保障部副部長胡曉義3月表示，今年將全面推行大病醫(yī)保制度。

公益化的醫(yī)保要解決的是建立正確激勵機制、提升醫(yī)保效率的世界難題。一方面是醫(yī)保資金不足，另一方面是醫(yī)保資金缺口擴大。

公益資金相當于一塊唐僧肉，誰都想吃一口。從試點的“三明模式”看，壓低藥價對圍繞藥品的利益群體傷筋動骨，很難推進。根據(jù)三明官方統(tǒng)計，改革后有69 種藥品價格的降幅達50%以上，但上千種的藥品僅降價10%。醫(yī)藥代表為了維護全國的高價，寧可放棄局部市場，藥商為了維護市場統(tǒng)一價也有“壯士斷腕”的勇氣。

對于醫(yī)護人員而言，公立醫(yī)院改變以藥養(yǎng)醫(yī)，由政府財政撥款加上診治費、技術(shù)服務(wù)費等滿足醫(yī)院生存所需，這是讓醫(yī)護人員回歸健康生存狀態(tài)的辦法，同時需要加強監(jiān)管以免私下輸送多開處方、多檢查等。

患者不完全是弱勢群體，位高權(quán)重的病患“小病大醫(yī)”浪費醫(yī)療資源。大病保障提高后，一般患者對醫(yī)療費用不敏感，復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院教授封進表示，無論是否需要，患者對昂貴的藥品和治療方案的需求都將大幅增加。

政府的歸政府，保障的歸保障。公立醫(yī)院的生存絕對不能走以藥養(yǎng)醫(yī)之路，而應(yīng)該以政府撥款與透明的技術(shù)服務(wù)收費為主，讓醫(yī)生、患者同時獲得尊嚴，更重要的是用嚴厲的處罰、更精細到位的報銷方法防止濫用醫(yī)保。

即使醫(yī)保改革到位，醫(yī)療資源緊缺與市場龐大需求之間的尖銳矛盾仍然無法化解，在這一層面亟需擴大市場化，推進消費分層，分流公立醫(yī)院的壓力。中國市場化民營醫(yī)院不是多了而是少了，審批不是松了而是太嚴了，規(guī)范監(jiān)管不是不到位而是太不到位了。

在2014年披露的數(shù)據(jù)顯示，截至2013年底，全國醫(yī)院24709個。其中，公立醫(yī)院13396個，民營醫(yī)院11313個。民營醫(yī)院占總數(shù)的45.7%，但床位數(shù)僅占醫(yī)院總數(shù)的15%，診療人次僅占醫(yī)院總診療人次的10.6%，住院人次僅占醫(yī)院總住院人數(shù)的12.1%。

政府出臺系列政策推進民營醫(yī)院發(fā)展，但鼓勵民營醫(yī)院口號喊得再響都沒用，因為背后有絆馬索。有如此之多的患者需要從高到低不同層級的服務(wù)，對外資、民營醫(yī)院卡得過死，就是封堵中國醫(yī)療服務(wù)市場的生路。

中國醫(yī)改有自己的特色之難，醫(yī)療保障政府該管的沒有管，管了之后沒有管好，對于民營醫(yī)院處處設(shè)卡。醫(yī)改要獲得根本突破，目前建立普遍醫(yī)保是第一步，建立醫(yī)保統(tǒng)籌與透明的使用規(guī)則是第二步，大規(guī)模放開民營醫(yī)院審批、同時加強規(guī)范監(jiān)管是第三步。