崔躍　湯曉琳　崔皓哲　徐暢

摘要：目的：評(píng)價(jià)問(wèn)題-討論-指導(dǎo)（PDG）教學(xué)法相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)法對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)院校學(xué)生學(xué)習(xí)效果的影響。方法：通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索CNKI（1994～2014）、VIP（1989～2014）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等，收集國(guó)內(nèi)有關(guān)PDG教學(xué)法對(duì)比傳統(tǒng)教學(xué)法對(duì)醫(yī)學(xué)院校學(xué)生學(xué)習(xí)效果的對(duì)照研究。在嚴(yán)格評(píng)價(jià)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，使用RevMan 5.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果：共初檢202篇文獻(xiàn)，篩選后最終納入7篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：與傳統(tǒng)教學(xué)法比較，PDG教學(xué)法在理論成績(jī)與實(shí)踐考核等方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法（P<0.05）。結(jié)論：Meta分析顯示PDG教學(xué)法的教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。

關(guān)鍵詞：PDG教學(xué)法 LBL教學(xué)法 傳統(tǒng)教學(xué)法 醫(yī)學(xué)教育

問(wèn)題-討論-指導(dǎo)（Problem-discuss-guidance，PDG）教學(xué)法，即提出問(wèn)題或案例，在查閱資料和自學(xué)基礎(chǔ)上進(jìn)行分組討論，然后教師給予指導(dǎo)和總結(jié)，以提高學(xué)生分析、解決實(shí)際問(wèn)題的能力和自主學(xué)習(xí)的能力。此教學(xué)法是由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年在加拿大Memaster大學(xué)創(chuàng)立。由于它吸取了以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)法（Problem-Based Learning，PBL）的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)了PBL的不足，目前被國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為是一種新型的醫(yī)學(xué)課程教學(xué)模式，是聯(lián)系理論與實(shí)踐的橋梁。近年，PDG教學(xué)法被廣泛應(yīng)用于高等學(xué)校教學(xué)領(lǐng)域，取得了大量的成果。但是，使用PDG教學(xué)法對(duì)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的影響，尚未形成公認(rèn)的結(jié)論。因此，對(duì)其教學(xué)效果進(jìn)行比較客觀的科學(xué)評(píng)價(jià)，對(duì)于PDG教學(xué)法的發(fā)展有重要意義。本文應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)以往研究進(jìn)行Meta分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)來(lái)源

在線(xiàn)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于PDG教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法學(xué)習(xí)效果對(duì)比的文獻(xiàn)。主題詞為：PDG教學(xué)法、問(wèn)題-討論-指導(dǎo)教學(xué)法、傳統(tǒng)教學(xué)法、LBL教學(xué)。

1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）以在讀醫(yī)學(xué)本專(zhuān)科生為研究對(duì)象；（2）分別采用PDG教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行教學(xué)，且對(duì)兩種教學(xué)法學(xué)生學(xué)習(xí)效果進(jìn)行對(duì)比研究，其結(jié)局指標(biāo)為：理論考試成績(jī)和操作考試成績(jī)；（3）原始文獻(xiàn)為設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)性研究。

1.3文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）醫(yī)學(xué)研究生和已畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的研究；（2）無(wú)計(jì)量資料或數(shù)據(jù)不足等無(wú)法利用的文獻(xiàn)；（3）重復(fù)報(bào)告的研究。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩名評(píng)價(jià)員通過(guò)獨(dú)立瀏覽題目、摘要選擇相關(guān)文獻(xiàn)，然后查找全文，閱讀全文。按照Cochrane圖書(shū)館系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)4.2.6版推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。具體評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：是否為隨機(jī)方法、是否充分隱蔽分組、是否采取盲法、有無(wú)失訪(fǎng)、退出以及基線(xiàn)是否可比。文獻(xiàn)質(zhì)量由高至低分為：A、B、C三個(gè)等級(jí)。A級(jí)為完全滿(mǎn)足以上4項(xiàng)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)果受偏倚影響最??；B級(jí)為部分滿(mǎn)足以上4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中至少1項(xiàng)，其中一條或多條不清楚，其結(jié)果有受相應(yīng)偏倚影響的中度可能性；C級(jí)完全不滿(mǎn)足以上4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中至少1項(xiàng)，其中一條或多條不充分或未實(shí)施，其結(jié)果有受相應(yīng)偏倚影響的高度可能性。

1.5資料統(tǒng)計(jì)分析方法

采用RevMan5.2軟件對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料用加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)差（WMD）為本研究的效應(yīng)指標(biāo)，其95%可信區(qū)間（CI）作為學(xué)習(xí)效果的分析指標(biāo)。異質(zhì)性分析采用 x2檢驗(yàn)， I2>50%，即存在異質(zhì)性。存在異質(zhì)性者，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析；無(wú)異質(zhì)性者，采用固定效應(yīng)模型分析，根據(jù)偏倚情況，再分別應(yīng)用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)其結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果較為一致，表明結(jié)果穩(wěn)定，否則結(jié)果不穩(wěn)定，進(jìn)一步行亞組分析。采用倒漏斗圖（funnel plot）評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索相關(guān)文獻(xiàn)202篇，剔除重復(fù)研究，并根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選，最終納入7篇進(jìn)行分析。累計(jì)包含醫(yī)學(xué)生960人。在納入的7篇文獻(xiàn)中，涉及理論考試成績(jī)的文獻(xiàn)有7篇，涉及操作考試成績(jī)的文獻(xiàn)有2篇。納入文獻(xiàn)的基本情況（見(jiàn)表1）。

2.2納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的7項(xiàng)研究中，7項(xiàng)研究均報(bào)告了“隨機(jī)”分組，其中1項(xiàng)研究說(shuō)明了具體的隨機(jī)分配方法。所有研究均未報(bào)告隨機(jī)方案的隱藏和盲法的實(shí)施。有2篇文獻(xiàn)報(bào)告失訪(fǎng)與剔除的情況不充分，1篇文獻(xiàn)未提及基線(xiàn)是否可比。根據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，納入的7項(xiàng)研究的研究質(zhì)量為B級(jí)和C級(jí)。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1對(duì)醫(yī)學(xué)生理論考試成績(jī)的影響

7個(gè)研究比較了PDG教學(xué)法對(duì)醫(yī)學(xué)生理論考試成績(jī)的影響，共960例，PDG組477例，LBL組483例。各研究之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P<0.00001， I2=94%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：PDG教學(xué)法優(yōu)于LBL教學(xué)法[WMD=7.28，95%CI（4.56～10.00），P<0.00001]（見(jiàn)圖1）。進(jìn)行漏斗圖分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，漏斗圖不對(duì)稱(chēng)，提示可能存在發(fā)表偏倚（見(jiàn)圖2）。排除一項(xiàng)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究后進(jìn)行敏感性分析，未改變結(jié)果方向 [WMD=7.47，95%CI （3.76～11.19），P<0.00001]（見(jiàn)圖3）。

2.3.2對(duì)醫(yī)學(xué)生操作考試成績(jī)的影響

2個(gè)研究比較了PDG教學(xué)法對(duì)醫(yī)學(xué)生操作考試成績(jī)的影響，共160例，PDG組80例，LBL組80例。兩組研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.52， I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：PDG教學(xué)法優(yōu)于LBL教學(xué)法[WMD=8.75，95%CI （6.60～10.90），P<0.00001]（見(jiàn)圖4）。

3討論

3.1納入研究的質(zhì)量

該Meta分析納入的7篇文獻(xiàn)，其研究質(zhì)量差異較大。首先，隨機(jī)設(shè)計(jì)方案可能存在問(wèn)題，僅有1篇報(bào)道了具體的隨機(jī)方法；其次，均未描述是否采用盲法，而盲法的使用有利于結(jié)果觀察測(cè)量的客觀性和可靠性。由于環(huán)境的局限性以及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)控制偏倚和混雜因素的嚴(yán)謹(jǐn)性，使得將隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)應(yīng)用于教學(xué)并非十分恰當(dāng)，這是導(dǎo)致研究質(zhì)量不高的原因之一?？傊狙芯考{入研究的總體質(zhì)量不高，關(guān)于PDG教學(xué)法對(duì)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)效果影響的高質(zhì)量研究相對(duì)較少，因此對(duì)研究結(jié)果有一定影響。提示仍需更大樣本的高質(zhì)量研究來(lái)進(jìn)一步證明PDG教學(xué)法的有效性。

3.2PDG教學(xué)法對(duì)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的影響

PDG教學(xué)法，能夠提高學(xué)生分析、解決實(shí)際問(wèn)題的能力和自主學(xué)習(xí)的能力。本研究對(duì)有關(guān)PDG教學(xué)法的教學(xué)效果進(jìn)行整理，并通過(guò)定量分析方法探討該教學(xué)法對(duì)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的影響。分析結(jié)果顯示，PDG教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法相比能顯著提高學(xué)生的理論考試成績(jī)和操作考試成績(jī)。原因可能是傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)法在提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性等方面作用有限。而PDG教學(xué)法可以增加學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，學(xué)生通過(guò)自主學(xué)習(xí)，對(duì)知識(shí)掌握更牢固，不僅鍛煉了思維能力，也提高了考試成績(jī)。由于納入研究的教學(xué)效果問(wèn)卷涉及范圍和內(nèi)容十分廣泛，不盡相同，故本文未對(duì)以主觀感受評(píng)價(jià)為主的問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行分析。但文獻(xiàn)回顧顯示，PDG教學(xué)法能提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)自學(xué)能力、提高分析能力、表達(dá)能力、實(shí)踐能力等。問(wèn)卷調(diào)查評(píng)價(jià)結(jié)果均較為積極，能達(dá)到較好的教學(xué)效果。本研究為PDG教學(xué)法的進(jìn)一步推廣提供了一定的支撐。

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基金項(xiàng)目：2014年度沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院教學(xué)研究課題（序號(hào)28）。