李曉忠 賀志鳳 忽浩杰

(山西省中西醫(yī)結合醫(yī)院社區(qū)康復科，山西 太原 030013)

假性延髓麻痹又稱假性球麻痹，是由雙側運動皮質(zhì)或其發(fā)出的皮質(zhì)腦干束損傷，使延髓與吞咽相關運動性顱神經(jīng)核失去上運動神經(jīng)元的支配所致，為舌、軟腭、咽喉等中樞性癱瘓，表現(xiàn)為聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳及咽反射減弱等，同真性球麻痹十分相似，但又不是由延髓本身病變引起的，故而命名為假性延髓麻痹［1］。假性延髓麻痹是卒中常見的并發(fā)癥之一，目前尚缺乏明確有效的藥物治療方法。2011－11—2013－04，我們采用廉泉穴配合咽部點刺法治療卒中后假性延髓麻痹63例，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部63例均來自于山西省中西醫(yī)結合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(39例)及山西三針腦血管病醫(yī)院腦血管病科(24例)住院患者，男35例，女28例;年齡48～81歲，平均(68.2 ±4.5)歲;腦出血14例，腦梗死59例;急性期32例，恢復期12例，后遺癥期19例。

1.2 診斷及排除標準 參照《神經(jīng)病學》中假性延髓麻痹的診斷標準［1］，且經(jīng)頭顱CT或核磁共振(MRI)確診，且伴有球麻痹癥狀，無嚴重心、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病并簽署治療知情同意書。

1.3 治療方法 所有患者均給予廉泉穴配合咽部點刺法治療，急性期患者針對原發(fā)病給予內(nèi)科溶血栓、抗血凝、營養(yǎng)支持、營養(yǎng)神經(jīng)及維持水、電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療，必要者進行腦血管病介入及外科治療，并針對基礎病及并發(fā)癥，如原發(fā)性高血壓、糖尿病等進行藥物對癥治療;恢復期及后遺癥期患者給予康復指導并做好腦血管病的二級防治工作。針刺取穴:廉泉、軟腭、會厭及咽后壁左、右刺點［2］。針刺方法:患者取仰臥位，均選用賈氏三針之特制鋼針［3］，廉泉采用“合谷刺”針法，即垂直進針約30 mm，針刺得氣后將針退至皮下，向左刺入，再將針退至皮下，向右刺入，針退至皮下后再垂直進針約30 mm深處為一度，三度后出針?；颊邚埧跁r點刺軟腭左、右各1次，用壓舌板暴露會厭及咽后壁，點刺其左、右刺點各1次，各刺法均不留針，隔日針刺1次，共治療20次后進行療效評定。

表1 63例卒中后的假性延髓麻痹吞咽障礙各期療效比較 例

1.4 觀察方法 觀察患者治療前后吞咽功能的變化，采用洼田氏飲水試驗法進行評定。將吞咽功能分為5級:A級，1次飲完30 mL溫水，無嗆咳停頓;B級，分2次或以上飲完無嗆咳停頓;C級，能1次飲完但有嗆咳;D級，分2次或以上飲完，有嗆咳;E級，多次嗆咳，難以飲完［1］。

1.5 療效標準 顯效:吞咽功能提高2級或以上;有效:吞咽功能提高1級;無效:吞咽功能無變化［1］。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，等級資料比較采用Radit分析。

2 結果

63例卒中后的假性延髓麻痹吞咽障礙各期療效比較見表1。

表1 數(shù)據(jù)經(jīng)Radit分析，治療后顯效率65.1%(41/63)，總有效率100%，且急性期療效與恢復期、后遺癥期比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，恢復期與后遺癥期療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，本療法對急性期療效明顯優(yōu)于恢復期及后遺癥期。

3 討論

假性延髓麻痹吞咽困難是卒中后常見并發(fā)癥，屬中醫(yī)學喉痹、噎膈等范疇。西醫(yī)對其尚無確切有效的治療方法，多采用康復訓練結合吞咽障礙治療儀等，通過刺激重新建立吞咽反射的大腦皮質(zhì)控制功能［4－5］。目前，針刺治療假性延髓麻痹吞咽障礙取得了良好療效［6－7］。我們采用廉泉穴配咽合部點刺法治療假性延髓麻痹吞咽障礙是根據(jù)近處取穴的原則，取腧穴的近治作用，實現(xiàn)針刺疏通經(jīng)絡、調(diào)和陰陽等作用。治病求本，吞咽障礙發(fā)生表現(xiàn)在咽喉，癥結在大腦，根據(jù)臟腑經(jīng)絡理論，五臟六腑均直接或間接與舌咽相聯(lián)系，通過針刺舌咽局部穴位可調(diào)整全身臟腑氣血以治其本，疏通十二經(jīng)脈經(jīng)氣以治其標，改善癥狀，提高療效。廉泉屬任脈穴，為陰維脈、任脈之會，從穴位解剖來看，其下有頸皮神經(jīng)的分支，舌下神經(jīng)和舌咽神經(jīng)的分支，所選舌咽部的刺點也有控制吞咽的神經(jīng)通過，對這些穴位反復針刺刺激，通過神經(jīng)傳導，促進大腦皮質(zhì)功能重組，實現(xiàn)功能恢復［8－9］。我們所采用賈氏三針之特制鋼針，取其針身粗、體長、質(zhì)量重之性，刺入澀滯，可加強針感，利于得氣，同時針身長且粗便于咽部點刺操作，方便治療［3］。

本研究結果顯示，廉泉穴配合咽部點刺法對改善急性期、恢復期及后遺癥期患者吞咽障礙均有療效，但治療時機不同療效存在一定差異，急性期及早開始治療對患者后期康復意義重大。中醫(yī)學認為，卒中發(fā)生早期表現(xiàn)為氣虛、血瘀、肝陽暴亢，病變尚淺，隨時間推移多表現(xiàn)痰瘀互結，膠著難愈［10］?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為，大腦具有一定自穩(wěn)調(diào)節(jié)功能，這是實現(xiàn)神經(jīng)功能重組的基礎，卒中發(fā)生后其自穩(wěn)調(diào)節(jié)功能遭到破壞，功能重組雖然亦同時發(fā)生但受到抑制，內(nèi)科治療可以改善腦神經(jīng)細胞生存的內(nèi)環(huán)境，為神經(jīng)細胞實現(xiàn)整合準備了必要條件，但尚不能實現(xiàn)充分的整合作用［11］。針刺效用類似于細胞進化過程中的內(nèi)、外環(huán)境刺激，在細胞信號轉導方面發(fā)揮了尚未被認識的作用，內(nèi)科治療同時給予針刺治療可改善腦的自穩(wěn)調(diào)節(jié)功能，促進實現(xiàn)腦神經(jīng)細胞的整合作用，提高療效［12］。因此，卒中恢復期、后遺癥期患者大腦殘存的神經(jīng)元存在自穩(wěn)調(diào)節(jié)，是積極治療的依據(jù)，但因其自穩(wěn)調(diào)節(jié)水平較低，是影響療效的重要原因。

本研究結果表明，廉泉穴配合咽部點刺法治療假性延髓麻痹吞咽障礙臨床療效確切，可明顯改善患者的吞咽功能，提高患者的生活質(zhì)量，且對急性期患者療效更好，值得臨床借鑒參考。

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