龐秀爽 裴海明

(京東譽美中西醫(yī)結合腎病醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 三河 065201)

難治性腎病綜合征(refractory nephotic syndrome，RNS)一般是指符合原發(fā)性腎病綜合征的臨床診斷標準，在應用激素規(guī)范治療后，病情不能緩解，或頻繁復發(fā)，或激素依賴的病例，約占原發(fā)性腎病綜合征的30%～50%。其對藥物治療反應差，腎臟損害進行性加重，預后差，易進展至終末期腎衰竭［1］。2011—2013年，我們在常規(guī)治療基礎上應用黃芪注射液足三里穴位注射治療RNS 30例，并與常規(guī)治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院腎內(nèi)科住院患者，隨機分為2組。治療組30例，男14例，女16例;年齡14～65歲，平均(33.5 ±1.0)歲;病程6個月～8年，平均(3.7±0.5)年。對照組30例，男15例，女15例;年齡16～60歲，平均(32.5±1.5)歲;病程6個月 ～8 年，平均(3.5 ±0.7)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照“腎臟病診斷與治療及療效標準專題討論紀要”［2］中腎病綜合征的診斷標準，同時具備以下任意1項:①按正規(guī)激素標準療程，初始8周無效應者;②按正規(guī)激素標準療法，初始8周內(nèi)有效應，但復發(fā)后再治無效應者;③按正規(guī)激素標準治療后出現(xiàn)復發(fā)(6個月內(nèi)復發(fā)2次，1年內(nèi)復發(fā)3次)或皮質(zhì)激素依賴者;④用細胞毒類藥物治療無反應或反應遲緩者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 醋酸潑尼松片(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33021207)1 mg/kg，最大量為60 mg/d，晨起頓服，口服6～8周，每周減5 mg，減至20 mg/d時，改為40 mg/d，隔日1次頓服，每1～2周減5 mg，至隔日10 mg時維持2～4周，再緩慢減量，總療程6～12個月;注射用環(huán)磷酰胺(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H32020857)200 mg，加入 0.9%氯化鈉注射液100 mL中，隔日1次靜脈滴注，累積量達6～8 g后停藥。同時予抗凝、補鈣及降壓等治療［3］。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上應用黃芪注射液穴位注射。選穴為雙側(cè)足三里穴，每穴用黃芪注射液(黑龍江省珍寶島藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z23020782)0.5 mL。操作方法:患者取平臥位，選取單側(cè)足三里穴位(左右兩側(cè)穴位交替進行)，皮膚常規(guī)消毒，取1 mL注射器抽取黃芪注射液 1 mL，在穴位上斜刺約 10～15 mm，緩慢提插至有針感，抽吸針筒無回血后，注入藥液(每穴注入藥液0.5 mL)，每日1次。

1.3.3 療程 2組均1個月為1個療程，治療1個療程。

1.4 觀察指標 觀察2組治療前后24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白、總膽固醇及甘油三酯變化。

1.5 療效標準 完全緩解:24 h尿蛋白定量＜200 mg，血漿白蛋白正常(＞35 g/L)，腎功能正常，水腫等癥狀、體征完全消失;顯著緩解:多次檢測24 h尿蛋白定量＜1 000 mg，血漿白蛋白正?；蚪咏?，腎功能正常或接近正常，水腫等癥狀、體征消失;部分緩解:24 h尿蛋白定量較治療前顯著減少，＜3 000 mg，血漿白蛋白改善，腎功能有所改善，水腫等癥狀、體征有所好轉(zhuǎn);無效:尿蛋白及血清蛋白與治療前比較無改變，腎病綜合征臨床表現(xiàn)未消除，腎功能無好轉(zhuǎn)［2］。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用 SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組療效比較 治療組30例，完全緩解10例，顯著緩解8例，部分緩解10例，無效2例，總有效率93.33%;對照組30例，完全緩解6例，顯著緩解6例，部分緩解8例，無效10例，總有效率66.67%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后實驗室指標比較 見表1。

表12 組治療前后實驗室指標比較±s

表12 組治療前后實驗室指標比較±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.01

24 h尿蛋白定量(mg) 6 350±3 210 2 580±1 860＊△6 110±3 180 4 640±1 130白蛋白(g/L) 18.09 ±5.52 28.43 ±3.27＊△ 19.65 ±4.75 20.45 ±1.98總膽固醇(mmol/L) 10.65 ±1.32 5.56 ±0.57＊△ 9.78 ±1.56 7.76 ±1.89甘油三酯(mmol/L) 7.90 ±2.12 3.01 ±1.24＊△8.02 ±2.45 5.98 ±2.31

由表1可見，治療組治療后與本組治療前、對照組治療后比較，24 h尿蛋白定量、總膽固醇及甘油三酯均降低(P＜0.05，P＜0.01)，白蛋白升高(P＜0.05，P＜0.01)。

3 討論

RNS是臨床上常見病，因其反復發(fā)作，久治不愈，病情纏綿，對患者身心造成巨大傷害。RNS持續(xù)大量蛋白尿的丟失，可刺激腎小球系膜細胞增生，導致腎小球硬化，腎小管上皮細胞受損，小管間質(zhì)纖維化，最終導致腎臟發(fā)生不可逆的損害，甚至發(fā)展為終末期腎臟病。因此，尋找一種有效的治療該病的方法成為臨床腎臟病工作者和患者的共同目標，也是臨床工作的難點。

中醫(yī)依據(jù)RNS癥狀、舌脈等，將其歸屬于水腫、尿濁及虛勞范疇，其中以水腫最為常見，而對經(jīng)久不愈、病程纏綿者，又有“頑固性水腫”之稱。水腫是指由于肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開闔、膀胱氣化不利，導致體內(nèi)水液停聚，泛濫于肌膚的一種病證，故水腫為全身氣化功能障礙的一種病證。而水腫發(fā)病除肺、脾、腎三臟氣化功能障礙外，往往還夾雜有水濕、濕熱、瘀血等實邪，故水腫為本虛標實、虛實夾雜之證。水腫的辨證論治亦要以補益肺、脾、腎三臟為主，輔以祛濕、清熱、化瘀等祛實之法。

黃芪始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，被稱為“補藥之長”，可補諸虛不足，為歷代中醫(yī)學家最常用的補藥之一。黃芪，味甘，性微溫，歸脾、肺二經(jīng)，具有補氣升陽、益氣固表、利水消腫等多種功效，是治療水腫的常用藥物之一。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪主要成分為黃芪多糖、黃芪皂苷、黃酮類等，還含有氨基酸、蛋白質(zhì)、維生素D及鐵、鋅、硒等多種微量元素。主要作用有:①免疫調(diào)節(jié)作用?？梢约m正腎病綜合征及應用糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺等所帶來的免疫抑制副作用;通過調(diào)節(jié)核轉(zhuǎn)錄因子kappa B(NF－κB)的表達，對炎癥反應起抑制作用;可以促進Th2細胞向Th1細胞遷移，逆轉(zhuǎn)Th2細胞占優(yōu)勢的免疫失衡。②清除自由基，降低蛋白尿。③提高血漿白蛋白，降低血脂。④改善高凝狀態(tài)及高黏滯狀態(tài)，從而改善腎臟缺血性損害［4］。

足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，據(jù)中醫(yī)五臟六腑學說，脾胃互為表里，《金匱要略》有“四季脾旺不受邪”之說，故足三里穴被歷代醫(yī)家稱為“健脾補虛之要穴”。水腫病機之本在于肺、脾、腎三臟虧虛。針刺足三里穴可起到健脾作用。脾為后天之本，腎為先天之本，脾土健旺，后天生化源源不斷，則腎氣充足;脾為肺之母，脾氣充足，以壯其子，則肺氣充足，肺、脾、腎三臟功能正常，則水腫消除?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，足三里穴位于下肢脛骨前肌與趾長伸肌之間，肌肉分布堅實，淺部無大血管及神經(jīng)分布，故有較高的痛閾。因此，將此穴作為穴位注射的部位，不僅療效可靠，而且安全易操作。穴位注射方法使藥物滯留于穴位，可增強及延長穴位的治療效能，從而達到疏通經(jīng)絡氣血、調(diào)理臟腑之目的。此療法在低濃度情況下產(chǎn)生藥物藥效的“高效性”和“速效性”，具有“增效減副”的整體療效優(yōu)勢［5］。

綜上所述，RNS患者由于長期大量蛋白的丟失，多存在水腫，此時若大量輸注液體及服用中藥湯劑，增加水液攝入，反而加重水腫及腎臟負擔。黃芪注射液足三里穴位注射療法，可以減少患者的入水量，減輕水腫，減輕腎臟負擔，通過黃芪注射液的藥物效能及針灸的特點，達到有效治療蛋白尿的目的，值得臨床推廣應用。

［1］ 諶貽璞，李學旺，李航，等.環(huán)孢素A治療腎小球疾病的應用共識［J］.中華腎臟病雜志，2005，21(9):556－557.

［2］ 葉任高，陳裕盛，方敬愛.腎臟病診斷與治療及療效標準專題討論紀要［J］.中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2003，4(5):249 －251.

［3］ 葉任高，李幼姬，劉冠賢.臨床腎臟病學［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:154－160.

［4］ 焦志娜，張昱.黃芪治療腎臟病機理研究進展［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2012，10(22):155－157.

［5］ 諸毅暉，陳玉華.論穴位注射的穴藥效應［J］.中國針灸，2005，25(1):46 －48.