張振唐

(河北省遷安市楊店子中心衛(wèi)生院普外科，河北 遷安 064402)

血栓閉塞性脈管炎(thrombo angitis obliterans，TAO)是一種臨床常見的累及中小動(dòng)脈的炎性、節(jié)段性慢性閉塞性血管疾病，多發(fā)生于寒冷季節(jié)，以20～40歲男性多見，好發(fā)于四肢末端，常先一側(cè)下肢發(fā)病，繼而累及對(duì)側(cè)，少數(shù)患者可累及上肢，極少數(shù)可發(fā)于心、腦、消化道處血管。臨床以間歇性跛行及靜息痛為主要癥狀，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，晚期由于嚴(yán)重血液循環(huán)障礙，可肢體潰瘍或壞死，并向上蔓延，導(dǎo)致截肢，具有較高的致殘率。此病發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，誘發(fā)因素較多，如受寒、嗜煙、外傷等。因此，單純西醫(yī)治療療效欠佳。2011—2014年，我們?cè)谖麽t(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用辨證分期治療TAO 44例，并與西醫(yī)常規(guī)治療34例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《外科學(xué)》確診。①起病隱匿，早期進(jìn)展緩慢，多次發(fā)作后癥狀逐漸加重，主要臨床表現(xiàn)為患肢怕冷，皮溫降低，皮膚蒼白或發(fā)紺，感覺異常及疼痛，早期因血管壁炎癥刺激末梢神經(jīng)后，因動(dòng)脈阻塞造成缺血性疼痛，即間接性跛行或靜息痛;②病情發(fā)展，導(dǎo)致組織營(yíng)養(yǎng)障礙，疼痛加重，晝輕夜重，嚴(yán)重缺血者患肢末端出現(xiàn)潰瘍或壞疽;③患肢遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱;④患者可有受冷凍，居地潮濕，長(zhǎng)期大量吸煙，外傷等病史;⑤動(dòng)脈造影可顯示阻塞部位、程度、范圍，動(dòng)脈滋養(yǎng)血管顯影形如彈簧狀，沿閉塞動(dòng)脈延伸，動(dòng)脈造影管壁不規(guī)則，管腔狹窄或閉塞，呈階段性改變;⑥血流圖波幅減低，流入容積速度下降，流入時(shí)間延長(zhǎng)。病變過程分為3期，即初期(局部缺血期)、中期(營(yíng)養(yǎng)障礙期)及后期(壞死期)［1］。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡30～50歲;患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn);除外動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥、雷諾綜合征、糖尿病性壞疽、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎及游走性血栓性淺靜脈炎;妊娠及哺乳期婦女;過敏體質(zhì)及對(duì)本試驗(yàn)藥物過敏者;合并有嚴(yán)重心、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者，或在使用激素治療其他疾病者;未按規(guī)定用藥無法判斷療效，或資料不全影響療效評(píng)價(jià)及安全性判斷者。

1.2 一般資料 全部74例均為我院普外科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組44例，男37例，女7例;年齡31～47歲，平均(32.56 ±8.43)歲;病程最短1.1 年，最長(zhǎng)29 年，平均(11.68 ±5.36)年;發(fā)病部位:左下肢24例，右下肢20例;病情分期:初期21例，中期13例，后期10例。對(duì)照組34例，男 29例，女 5例;年齡 32～50歲，平均(34.56 ±9.66)歲;病程最短 1 年，最長(zhǎng) 27 年，平均(13.22 ±7.63)年;發(fā)病部位:左下肢19 例，右下肢15例;病情分期:初期17例，中期9例，后期8例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)治療。嚴(yán)格戒煙酒，防止受潮受冷，進(jìn)行擴(kuò)張血管、抗血小板凝聚及營(yíng)養(yǎng)內(nèi)皮細(xì)胞藥物治療。用藥:前列地爾注射液(北京泰德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980023)2 mL，加入 0.9%氯化鈉注射液20 mL，每日1次靜脈推注;丹紅注射液(菏澤步長(zhǎng)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20026866)40 mL，加入低分子右旋糖酐氨基酸注射液(廣東遠(yuǎn)大藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44025079)500 mL中，每日1次靜脈滴注;阿司匹林腸溶片(德國(guó)拜耳制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20130078)1片，每日1次口服。10 d為1個(gè)療程，間隔2 d進(jìn)行下個(gè)療程。有壞疽感染者，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素。病情嚴(yán)重、體質(zhì)較差者，給予支持療法。疼痛嚴(yán)重?zé)o法忍受者，予鹽酸消旋山莨菪堿注射液肌肉注射。有脫疽者，根據(jù)患者病情局部常規(guī)蠶食法清創(chuàng)換藥，外敷生肌玉紅膏祛腐生肌斂瘡。創(chuàng)面較大且肉芽組織生長(zhǎng)良好者，及時(shí)進(jìn)行植皮治療。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證分期［1］治療。

1.3.2.1 寒凝阻絡(luò)證(局部缺血期) 證見患趾怕冷，麻木，膚涼，遇冷加重，得溫則緩，膚蒼白或潮紅，觸之發(fā)涼，行走時(shí)小腿痠脹疼痛，多路則疼痛加劇，稍歇痛減，間歇跛行，趾甲增厚或畸形，無光澤，趺陽脈搏動(dòng)減弱;舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈沉細(xì)。治則:溫陽散寒，活血通絡(luò)。方用陽和湯加減。藥物組成:附子10 g，桂枝15 g，麻黃12 g，丹參 20 g，雞血藤 20 g，牛膝 12 g，桃仁 15 g，紅花15 g，當(dāng)歸15 g，赤芍藥15 g。寒重者加肉桂、細(xì)辛各10 g。

1.3.2.2 血瘀脈阻證(營(yíng)養(yǎng)障礙期) 證見患趾痠脹疼痛，行走站立加重，夜間更甚，難以入寐，步履艱難，間歇跛行加重，患趾皮色黯紅或紫黯，下垂時(shí)更甚，皮膚發(fā)涼干燥，肌肉萎縮，趺陽脈搏動(dòng)消失;舌質(zhì)黯紅或有瘀斑，舌苔薄白，脈弦或澀。治則:活血化瘀，通絡(luò)止痛。方用通脈四逆湯合血府逐瘀湯加減。藥物組成:當(dāng)歸、赤芍藥、白芍藥各15 g，牛膝 12 g，紅花 10 g，丹參 30 g，雞血藤25 g，川芎 15 g，金銀花 30 g，甘草 15 g。瘀血嚴(yán)重者加水蛭、地龍各6 g;脹痛甚者加薏苡仁12 g、木瓜8 g;疼痛不止者加延胡索16 g、乳香10 g、沒藥10 g。

1.3.2.3 濕熱瘀阻證(壞死期) 證見患趾潮紅或紫紅，浸淫蔓延，局部脹痛劇烈，日輕夜重，怕冷程度較輕，沉重乏力加重，患肢可出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎，常反復(fù)發(fā)作，肢端可有輕度潰瘍或壞疽，呈濕性壞疽;面色灰滯，胸悶納呆，身熱口干，便秘溲赤;舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治則:清熱利濕，活血解毒通絡(luò)。方用四妙勇安湯加減。藥物組成:金銀花 30 g，當(dāng)歸 30 g，石斛 20 g，連翹15 g，赤芍藥 20 g，紫花地丁 20 g，黃柏 9 g，丹參、川芎、赤芍藥各15 g，牛膝10 g。

1.3.2.4 熱毒傷陰證(壞死加重期) 證見皮膚干燥，汗毛脫落，趾甲增厚變形，肌肉萎縮，趾干黑壞疽，伴發(fā)熱，納差，煩躁，口干欲飲，便秘溲赤;舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。治則:清熱解毒，養(yǎng)陰活血。方用黃連解毒湯加減。藥物組成:黃連5 g，黃芩、黃柏、梔子10 g，金銀花 15 g，連翹 20 g，牡丹皮10 g，紫花地丁、丹參各15 g，蒲公英15 g。

1.3.3 療程及其他 2組均10 d為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。中藥均每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次溫服。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組治療前后臨床癥狀肢體發(fā)涼感、麻木及靜息痛評(píng)分［1］及間歇跛行距離變化。臨床癥狀評(píng)分采用半定量計(jì)分法分析，分為無、輕、中、重度，分別計(jì)為 0、2、4、6 分。測(cè)定 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化。

1.5 近期療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈:癥狀基本消失，創(chuàng)面愈合，肢體末梢血液循環(huán)障礙及血流圖明顯改善，步履活動(dòng)自如，或趺陽脈可觸及;步行速度100～200步/min，能持續(xù)步行1 km。顯效:癥狀減輕，創(chuàng)面縮小或接近愈合，肢體末梢血液循環(huán)障礙及血流圖均有改善;步行速度100～200步/min，能持續(xù)步行500 m。有效:癥狀有所改善，創(chuàng)面縮小，肢體末梢血液循環(huán)障礙及血流圖均有或無改善;步行速度100步/min，能持續(xù)步行300 m。無效:癥狀及體征無改善，或病情繼續(xù)發(fā)作，創(chuàng)面未愈，壞疽發(fā)展，或因其他并發(fā)癥而死亡［1］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組近期療效比較 治療組44例，臨床治愈12例，顯效18例，有效10例，無效4例，總有效率90.91%;對(duì)照組34例，臨床治愈6例，顯效14例，有效6例，無效8例，總有效率76.47%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組近期臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后癥狀積分及間歇跛行距離比較 見表1。

由表1可見，治療組治療后肢體發(fā)涼感、麻木及靜息痛癥狀積分均較本組治療前降低(P＜0.05)，間歇跛行距離增加(P＜0.05)，且與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組治療后肢體發(fā)涼感及靜息痛癥狀積分較本組治療前降低(P＜0.05)，間歇跛行距離增加(P＜0.05)。

表12 組治療前后癥狀積分及間歇跛行距離比較±s

表12 組治療前后癥狀積分及間歇跛行距離比較±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

肢體發(fā)涼感(分) 3.53 ±0.43 1.34 ±0.13＊△ 3.37 ±0.62 2.72 ±1.17*麻木(分) 2.77 ±0.26 1.65 ±0.32＊△ 2.93 ±0.51 2.67 ±0.29靜息痛(分) 2.41 ±0.24 1.11 ±0.03＊△ 2.36 ±0.27 1.73 ±0.42*間歇跛行距離(m) 297.54 ±24.25 554.21 ±12.33＊△ 267.24 ±26.33 458.14 ±28.24*

2.2 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較 見表2。

表22 組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較±s

表22 組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

全血黏度(高切)(mPa·s) 8.43 ±0.69 5.91 ±1.02＊△ 8.27 ±0.44 6.75 ±0.28*全血黏度(低切)(mPa·s) 11.24 ±1.55 5.57 ±2.42＊△ 12.96 ±2.26 7.35 ±1.19*血漿黏度 (mPa·s) 2.98 ±0.08 1.43 ±0.09＊△ 2.79 ±1.12 2.23 ±0.57*紅細(xì)胞比容 0.16±0.01 0.63±0.01＊△ 0.17±0.01 0.10±0.01*纖維蛋白原(g/L) 6.11 ±0.82 3.48 ±0.29＊△ 6.98 ±0.41 4.03 ±0.39*

由表2可見，治療后2組血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均較本組治療前明顯降低(P＜0.05)，且2組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

TAO是一種全身性疾病，在寒冷、潮濕、毒素、外傷及精神因素刺激下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)障礙，引起自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)和內(nèi)分泌活動(dòng)異常，以致血管痙攣，長(zhǎng)期血管痙攣引起血管壁營(yíng)養(yǎng)障礙，進(jìn)而引起血管內(nèi)膜增厚，血栓形成，血管閉塞，甚至形成肢端壞疽。TAO雖為全身性疾病，但主要發(fā)生在下肢中小動(dòng)脈，其病因尚未明確，可能與下列因素有關(guān):①吸煙，幾乎所有的TAO患者都有吸煙史，是本病發(fā)生和加重的因素之一;②寒冷，本病多發(fā)于寒冷地區(qū)或在寒冷環(huán)境工作的人群;③感染，即感染真菌或細(xì)菌;④血液凝固性增高，外傷及遺傳。還有研究表明，高脂血癥與TAO的發(fā)生及病理損害有密切關(guān)系，此外免疫復(fù)合物的形成及其在血管壁沉積是導(dǎo)致TAO發(fā)生的重要原因［2］，CD3+細(xì)胞直接引起免疫損傷在血管壁免疫損傷中有更重要的作用［3］。西醫(yī)治療原則是防止病變進(jìn)展，應(yīng)用擴(kuò)張血管、抗凝、抑制血小板聚集藥物，改善血液循環(huán)。并發(fā)潰瘍感染者根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素。

TAO屬中醫(yī)學(xué)脫疽、脈痹、惡脈等范疇，早在《內(nèi)經(jīng)》中即有論述。脫疽的記載首見于《靈樞·癰疽》，稱之為“脫癰”，載“夫血脈營(yíng)衛(wèi)，周流不休……寒邪客于經(jīng)脈之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫。寒氣化為熱，熱勝則腐肉，肉腐則為膿，膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則骨髓消”，“發(fā)于足指，名脫癰。其狀赤黑，死不治;不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣”?！兜は姆ā份d:“脫疽生于足指之間，手指生者間或有之，蓋手足十指乃臟腑枝干，發(fā)疽之先煩躁發(fā)熱類頗消渴，日久始發(fā)此患，初生如粟黃泡一點(diǎn)，皮色紫黯，猶如煮熟紅棗，黑氣漫延腐爛延開，五指相傳，甚則攻于腳面，痛如湯潑火燃。”《外科正宗·脫疽論》載:“夫脫疽者，外腐而內(nèi)壞也。此因平昔厚味膏粱，熏蒸臟腑，丹石補(bǔ)藥，消爍腎水，房勞過度，氣竭精傷，多致陽精煽惑，淫火猖狂，其蘊(yùn)蓄于臟腑者，終成燥熱火癥，其毒積于骨髓者，終成疽毒陰癥?！痹敿?xì)論述了脫疽的發(fā)病過程及及時(shí)治療的重要性。綜上所述，本病之成不外內(nèi)因和外因。內(nèi)因?yàn)槠獠唤?，腎陽不足，加之外感寒濕之邪，寒邪凝滯，致氣血運(yùn)行不暢;或情志不暢，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁滯，氣滯血瘀;或肢體外傷，脈絡(luò)受損，氣血瘀滯，久則郁而化熱，內(nèi)生濕熱;熱邪傷陰可致陰虛火旺，氣血兩虛?？傊?，本病的發(fā)生以脾腎虧虛為本，寒濕外傷為標(biāo)，氣血凝滯、經(jīng)脈閉阻為其主要病理。病初期(局部缺血期)寒凝經(jīng)脈，以陽和湯溫陽補(bǔ)血，散寒通滯，加桃仁、紅花、丹參、雞血藤以加強(qiáng)活血通滯;寒凝經(jīng)脈，氣血瘀滯，則以通脈四逆湯溫經(jīng)散寒，活血通脈，血府逐瘀湯活血祛瘀，行氣止痛;寒邪郁久化熱，熱盛成毒，則以四妙勇安湯清熱解毒，活血止痛，加黃柏清熱燥濕;病久熱邪傷陰，則以黃連解毒湯清熱瀉火解毒，加牡丹皮養(yǎng)陰活血。其病機(jī)轉(zhuǎn)化正與西醫(yī)分期相對(duì)。本研究根據(jù)TAO不同時(shí)期的病因病機(jī)采用中醫(yī)藥進(jìn)行針對(duì)性治療，血液循環(huán)得以改善，臨床療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:606 －607.

［2］ 傅雷.加減清營(yíng)湯對(duì)血栓閉塞性脈管炎患者血脂和體液免的調(diào)節(jié)作用［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，21(6):360 －362.

［3］ 郭軼，代遠(yuǎn)斌.血栓閉塞性脈管炎患者血管壁的免疫病理學(xué)研究［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，34(12):1683－1685.