熊鳳竹

（云南省臨滄市云縣人民醫(yī)院消化科，云南云縣 675800）

胃癌腹腔轉(zhuǎn)移所致惡性腸梗阻的診治及營養(yǎng)支持策略

熊鳳竹

（云南省臨滄市云縣人民醫(yī)院消化科，云南云縣 675800）

目的分析研究胃癌腹腔轉(zhuǎn)移造成惡性腸梗阻的臨床診治和營養(yǎng)支持策略。方法選取2010年3月－2013年7月在我院采取胃癌手術(shù)以后合并惡性腸梗阻的病人一共有70例，隨機分為治療組、對照組，對照組對病人采取姑息治療，治療組對病人采取化療藥物低劑量動脈灌注和營養(yǎng)支持療法，對其效果給予分析研究。結(jié)果治療組病人腸梗阻治療效果明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療組病人腹水治療效果明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論胃癌腹腔轉(zhuǎn)移造成惡性腸梗阻可以采取腹部BMI和CT進行檢查，同時采取小劑量化療藥物動脈灌注和腸外營養(yǎng)支持療法，可以取得明顯的效果，使腸梗阻相關(guān)癥狀得到顯著改善，并且使腹水癥狀得到有效控制，具有臨床推廣價值。

營養(yǎng)支持策略；惡性腸梗阻；胃癌腹腔轉(zhuǎn)移；診治

我國胃癌發(fā)病率相對比較高，根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)證實，每年新發(fā)胃癌的病人占全球總數(shù)的41%，其發(fā)病特征大部分為進展期胃癌，并且預(yù)后較差。然而胃癌腹腔轉(zhuǎn)移的臨床癥狀有很多種，其中惡性腸梗阻就是最為常見的一種，因為病人認知度較低，臨床治療水平存在差異，部分病人沒有得到及時、有效的診治，進而給其健康生活質(zhì)量帶來非常大的不良影響。最近幾年，隨著生長抑制素等相關(guān)藥物的廣泛應(yīng)用，使胃癌腹腔轉(zhuǎn)移造成的惡性腸梗阻得到明顯緩解，一些病人獲得了化學(xué)治療等相關(guān)治療機會，使病人生存質(zhì)量明顯提高。本文筆者選取2010年3月－2013年7月在我院采取胃癌手術(shù)以后合并惡性腸梗阻的病人一共有70例，對當中35例病人采取化療藥物低劑量動脈灌注和營養(yǎng)支持療法，對其效果給予分析研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2010年3月－2013年7月在我院采取胃癌手術(shù)以后合并惡性腸梗阻的病人一共有70例，70例病人通過臨床CT、腹部MRI等相關(guān)檢查，并在手術(shù)以后通過病理診斷，均符合胃癌和惡性腸梗阻臨床診斷標準[1]。胃癌類型包括有高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌以及印戒細胞癌，它們依次為15例、16例、24例、15例。隨機分為治療組和對照組，每組各35例。當中，治療組男性20例，女性15例。年齡在29－81歲，平均年齡為58.3±7.2歲；對照組男性23例，女性12例。年齡在31－85歲，平均年齡為60.2±8.1歲。治療組與對照組病人年齡、疾病類型以及性別等之間的差異不具有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可以進行對比分析。

1.2臨床療法

1.2.1 對照組療法對照組對病人采取姑息療法，其中包含奧曲肽的應(yīng)用。

1.2.2 治療組療法治療組對病人采取Seldinger法經(jīng)股動脈，插入血管鞘，同時在導(dǎo)絲引導(dǎo)之下置入RH導(dǎo)管，分別把導(dǎo)管置入到腹腔動脈以及腸系膜動脈當中，注入化療藥物，采取雷替曲塞2毫克，奧沙利鉑50－100毫克，多西他賽20－40毫克。采取生理鹽水稀釋以后一次性注入，當中腸系膜上動脈注入化療藥物總體劑量的50%－60%，手術(shù)以后穿刺點壓迫5－10分鐘，采取彈力繃帶或者動脈壓迫止血器進行加壓包扎，采取平臥體位6－12小時。手術(shù)之前18小時和1小時分別采取地塞米松10毫克，采取靜注方式，在手術(shù)以后1小時當中采取第一代頭孢菌素預(yù)防感染一次，在手術(shù)之前30分鐘采取氨磷汀0.4克，當做細胞保護劑，手術(shù)以后靜脈補充液體72小時。手術(shù)以后7天復(fù)查血液常規(guī)、肝臟功能、腎臟功能以及腹部立位X片。介入化療周期為每三到五周一次。另外，對病人采取TPN（全胃腸外營養(yǎng)）治療，在治療之前，通過Kamofsky評分系統(tǒng)對TPN營養(yǎng)液當中的基本成分給予全面評估，其中包含葡萄糖鹽水、脂肪乳、氯化鉀（10%）、葡萄糖（50%）、水溶性維生素、脂溶性維生素、復(fù)方氨基酸、胰島素以及微量元素。根據(jù)患者實際情況以及臨床表現(xiàn)，適當增減不同成分。

1.3治療效果判定標準

（1）腸梗阻緩解標準：CR（治愈）：腹部疼痛、嘔吐以及腹脹完全消失，腹部腸型、壓迫性疼痛以及蠕動波完全消失，氣過水聲或者金屬音完全消失；PR（好轉(zhuǎn)）：其相關(guān)癥狀有一定好轉(zhuǎn)，腸梗阻征象有一些緩解；PD（無效）：其相關(guān)癥狀和體征沒有任何變化或者改善。（2）腹水治療效果判定標準：按照世界衛(wèi)生組織不可測量病灶治療效果判定標準：顯效：腹腔積液全部消失，癥狀消失持續(xù)＞一個月；有效：腹腔積液減少＞50%，癥狀好轉(zhuǎn)持續(xù)＞一個月；無效：臨床治療以后，腹腔積液增多或者減少＜50%，相關(guān)癥狀沒有任何改善[2]。

1.4臨床統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1治療組與對照組腸梗阻治療效果對比

治療組病人腸梗阻治療效果明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），詳見表1。

表1 治療組與對照組腸梗阻治療效果對比[n（%）]

2.2治療組與對照組病人腹水治療效果情況對比

治療組病人腹水治療效果明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），詳見表2。

表2 治療組與對照組病人腹水治療效果情況對比[n（%）]

3 討論

胃癌屬于一個全球性問題，其中以發(fā)展中國家病人居多，其中在胃癌進展期最為常見的轉(zhuǎn)移為腹膜轉(zhuǎn)移，對病人預(yù)后帶來非常大的不良影響。然而惡性腸梗阻是其中最為常見的一種政治，這種類型的病人占惡性腸梗阻病人的35%左右。當前，對這種類型的惡性腸梗阻相關(guān)報道較少，同時沒有一個標準的治療方案，使病人倍受病痛的折磨。

惡性腸梗阻通常分為兩種類型，其中包括有機械性腸梗阻和動力性腸梗阻。前者一般因轉(zhuǎn)移腫瘤導(dǎo)致的腸腔外腫物侵犯壓迫，盆腔或者腹腔癌性粘連等相關(guān)誘因?qū)е碌?。部分在手術(shù)探查的時候發(fā)現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移，同時腫瘤在部分區(qū)域還會以小腸系膜緣為開始，呈現(xiàn)環(huán)形浸潤腸壁，這也是引發(fā)這種疾病的主要因素之一；后者一般指的是腸道沒有明確的器質(zhì)性狹窄，然而是由腸道本身動力障礙造成的腸梗阻。

一般根據(jù)癥狀和腹部CT以及平片等相關(guān)臨床檢查。初期臨床一般表現(xiàn)為腹部疼痛、惡心以及腹脹等，特別在用餐以后特別明顯，可是通常仍然存在排氣或者排便。一旦沒有采取及時、有效的治療會使病情進一步加重。在檢查身體的時候會發(fā)現(xiàn)腹部以及腸型壓迫性疼痛、腸鳴音亢進或者完全消失等相關(guān)變化。晚期腫瘤病人骨骼肌消耗通常是最先出現(xiàn)的，所以，部分病人身體消瘦。因為梗阻會造成腹部膨脹，在檢查身體的時候能夠看見“蛙狀外貌”。腹部平片能夠清晰顯示腸管擴張以及氣液平面等相關(guān)征象，這對腸梗阻部位判斷起到明顯的作用，也是目前影像學(xué)診斷的首選方法。因為胃癌會發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移，其造成的惡性腸梗阻會出現(xiàn)節(jié)段性以及多部位的特點，腹部CT能夠協(xié)助判斷腸梗阻部位和程度，同時還能夠發(fā)現(xiàn)系膜和腸壁的癌性浸潤，是確定這種疾病療法的根本依據(jù)。可是對直徑在0.5厘米以下或者在盆腔的腹膜種植結(jié)節(jié)，臨床CT診斷還具有一定的局限性，準確率＜20%。除此之外，根據(jù)相關(guān)實踐研究表明，腹部BMI檢查能夠準確發(fā)現(xiàn)腸壁癌性浸潤和腹膜轉(zhuǎn)移，能夠幫助病人確診為癌性腸梗阻，可是其應(yīng)用需要更加深入的分析研究。

根據(jù)相關(guān)實踐研究表明[3]，胃癌腹腔轉(zhuǎn)移造成惡性腸梗阻可采取小劑量化療藥物動脈灌注治療，可以取得顯著的治療效果。雷替曲塞屬于一種細胞毒抗癌藥物，其主要對TS（胸腺嘧啶合成酶）和二氫葉酸還原酶起到良好的抑制作用，其還可以利用還原型葉酸甲氨蝶呤細胞膜載體被細胞主動攝取，進入細胞以后可以迅速全部為葉酸基聚谷氨酸合成酶代謝，成為各種多聚谷氨酸類化合物，進而對細胞DNA合成起到明顯的抑制作用，同時可以在細胞當中潴留，長期發(fā)揮細胞毒的作用。奧沙利鉑屬于第三代鉑類抗腫瘤藥物，可以形成烷化結(jié)合物作用在DNA，進而對DNA的復(fù)制以及合成起到良好的抑制作用，對腫瘤細胞凋亡起到一定的促進作用，其抗癌作用效果明顯，被眾多醫(yī)院廣泛應(yīng)用。多西他賽屬于一種全新行得紫杉類化療藥物，可以通過微管或者微管蛋白系統(tǒng)，對細胞當中的微管聚合起到一定的促進作用，進而使微管保持穩(wěn)定，對細胞有絲分裂以及增殖起到良好的抑制作用。因此，以上三種藥物聯(lián)合應(yīng)用，同時采取動脈灌注方式，具有臨床治療效果明顯，不良反應(yīng)較小等明顯優(yōu)勢。

營養(yǎng)支持能夠維持病人機體營養(yǎng)狀態(tài)，使營養(yǎng)不良給予有效糾正，以及還能夠使部分病人生存時間明顯延長?？墒?，營養(yǎng)支持極易引發(fā)各種并發(fā)癥，同時臨床治療費用昂貴，以及部分終末期腫瘤病人無法從其當中收益。所以，這種療法并屬于常規(guī)療法，應(yīng)該根據(jù)病人病情的實際情況進行選擇。梗阻部位局限病人可以采取TPN（全胃腸外營養(yǎng)）當做手術(shù)之前的治療的一部分，可以使病人營養(yǎng)狀態(tài)得到明顯改善，使手術(shù)以后相關(guān)并發(fā)癥明顯減少[3]。本文實驗結(jié)果顯示，治療組病人腸梗阻治療效果明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療組病人腹水治療效果明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

4 總結(jié)

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的臨床癥狀有很多種，其中惡性腸梗阻就是最為常見的一種，當前對這類疾病認知度和關(guān)注度較低。然而在國內(nèi)胃癌發(fā)病率較高，并且患有這種類型的病人也相對較多，因此，必須要對其進行深入的分析研究，隨著臨床診斷和治療水平的日益改進，會有更多病人的生存質(zhì)量得到明顯提高。

［1］于世英,王杰軍,王金萬,等.晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專家共識[J].中華腫瘤雜志,2011,29(8):637-640.

［2］錢振淵,孫元水,葉再元,等.家庭腸內(nèi)營養(yǎng)對改善晚期胃癌患者生活質(zhì)量的應(yīng)用價值[J].中華胃腸外科雜志,2014,17(2): 158-162.

［3］張豈凡，鄭宏群，孫凌宇.胃癌腹腔轉(zhuǎn)移所致惡性腸梗阻的診治及營養(yǎng)支持策略[J].中國腫瘤臨床，2014，41（12）：749.

熊鳳竹，1973年生，女，納西族，云南云縣人，主治醫(yī)師，主要從事消化道疾病的診治及胃腸鏡檢查工作。