顧娟，王一波，韓淑軍，曹義娟

（江蘇省徐州市中心醫(yī)院生殖中心，徐州 221009）

患者，女，22歲，因“結(jié)婚2年未保護一直未孕”于2011年8月來我院就診。病史如下：患者結(jié)婚2年，夫妻同居，性生活正常，未避孕一直未孕。平素月經(jīng)規(guī)則，7／30d，量少，輕微痛經(jīng)，2010年3月于西安正大醫(yī)院行子宮輸卵管碘油造影（HSG）檢查示雙側(cè)輸卵管峽部中斷阻塞，2010年4月在西安正大醫(yī)院行腹腔鏡探查術(shù)＋盆腔粘連松解術(shù)＋盆壁結(jié)節(jié)活檢術(shù)＋宮腔鏡檢查術(shù)＋診刮術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果顯示：（宮腔）增殖期子宮內(nèi)膜伴出血，（盆腔）送檢樣本提示蛻變壞死鈣化結(jié)節(jié)。2011年8月本院就診，行婦科檢查示：外陰已婚式，陰道通暢，宮頸輕度糜爛，宮體后位，雞蛋大小，質(zhì)中，雙側(cè)附件未及明顯包塊；宮腔鏡檢查示宮腔形態(tài)正常，子宮內(nèi)膜菲薄，行子宮內(nèi)膜診刮送病檢，病理結(jié)果排除子宮內(nèi)膜結(jié)核。同年10月本院彩超檢查顯示：右側(cè)卵巢大小25mm×15mm，可見10枚儲備卵泡（卵泡直徑2～9mm）；左側(cè)卵巢大小23 mm×15 mm，可見15 枚儲備卵泡。基礎性激素水平檢測結(jié)果無異常。男方精液常規(guī)檢查基本正常。本院診斷為“原發(fā)性不孕，雙側(cè)輸卵管梗阻，盆腔結(jié)核”。跟患者溝通病情后，擬行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）輔助生育，采用短效長方案促排卵，共取卵25 枚，行常規(guī)體外授精，共20枚成功受精，19枚卵裂正常，因子宮內(nèi)膜薄未行新鮮周期移植。通過形態(tài)學對胚胎質(zhì)量進行判斷，主要根據(jù)卵裂球的數(shù)量和大小、卵裂球之間的對稱性、卵裂球中的碎片數(shù)量及透明帶厚度將胚胎質(zhì)量分為4級［1］。Ⅰ級：卵裂球等大，均質(zhì)透明、無碎片；Ⅱ級：卵裂球不等大，均質(zhì)、無碎片；Ⅲ級：卵裂球等大，均質(zhì)、有少許碎片；Ⅳ級：卵裂球不等大、變黑、顆粒不均勻。Ⅰ至Ⅲ級胚胎適用于移植，為可用胚胎。選擇可用胚胎進行冷凍保存，共11枚。因患者個人原因，2013年本院復診于門診監(jiān)測排卵及人工周期準備內(nèi)膜，內(nèi)膜厚度始終未超過5.0 mm。2014年再次于本院行人工周期準備內(nèi)膜，月經(jīng)第3天起給予17β雌二醇片（芬嗎通，雅培，荷蘭）2 mg 口服，2次／d，于2014年2月6 日（月經(jīng)第26天）行彩超檢查，結(jié)果顯示：子宮內(nèi)膜厚度5.0 mm，內(nèi)膜分型為A 型?？紤]到患者凍胚數(shù)較多，與患者溝通后，給予子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，于2 月9 日行凍融胚胎移植（FET），共移植2枚胚胎，未孕。2014年7月10日（月經(jīng)第3天）起再次給予17β雌二醇片行人工周期，同時隔天給予重組人生長激素（安蘇萌，安徽安科，4U／支）4U 皮下注射，月經(jīng)第19天監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度為4.9 mm，內(nèi)膜分型由A 型向B 型轉(zhuǎn)化（A-B），加用戊酸雌二醇片（補佳樂，拜耳，德國，1mg／片）2 mg 口 服，1 次／d。7 月29 日（月 經(jīng) 第22天）監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度為4.9 mm，內(nèi)膜分型A-B，遂給予生長激素2U 宮腔灌注，7月30日再次生長因子2U 宮腔灌注，8月2日（月經(jīng)第26天）監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度仍為4.9mm?；颊邚娏乙髧L試行FET，與患者溝通后給予黃體酮針（浙江仙琚）60mg肌肉注射，1次／d，以及17β雌二醇地屈孕酮片（芬嗎通，雅培，荷蘭）1片口服，2次／d，行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化。8月5日行FET，移植2枚胚胎。8月19日檢測血清HCG水平2 895U／L，雌二醇（E2）629.5pmol／L，孕酮（P）114.3nmol／L。9月5日復查彩超提示：宮內(nèi)早孕，孕囊大小32mm×18mm，可見胚芽胎心，相當于孕47d。上述治療均經(jīng)我院生殖倫理委員會討論通過，并患者夫婦知情同意。

討論 子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜對胚胎的接受能力，當子宮內(nèi)膜達到最佳容受狀態(tài)時允許胚胎植入，這一時期稱為“著床窗期”，著床窗期是胚胎植入和妊娠建立的關鍵［2］。子宮內(nèi)膜容受性與子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)以及子宮內(nèi)膜局部的細胞因子、生長因子、性激素水平和性激素受體水平等諸多因素有關［3-5］。一般認為使用B 超測量子宮內(nèi)膜厚度來評價子宮內(nèi)膜容受性是比較簡單的方法。薄型子宮內(nèi)膜是指子宮內(nèi)膜厚度低于能夠獲得妊娠的閾厚度，其病因涉及宮腔操作、宮內(nèi)感染以及內(nèi)分泌、年齡、藥物等諸多因素［6-8］。目前，關于薄型子宮內(nèi)膜的定義仍無統(tǒng)一標準。從事輔助生殖技術(shù)的專業(yè)人員一般認為子宮內(nèi)膜厚度＜6mm，妊娠的可能性較低；利于胚胎種植的子宮內(nèi)膜厚度一般應為7～8mm［9］。國內(nèi)羅江霞等［10］的研究表明：子宮內(nèi)膜厚度＜8mm 者，血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的表達低，內(nèi)膜容受性下降。在臨床實際操作中，一般也要求子宮內(nèi)膜厚度至少＞6 mm。對于子宮內(nèi)膜厚度＜8mm的患者，選擇凍融周期胚胎移植可獲得更高的臨床妊娠率和種植率［11］。李紅芳等［12］報道人工周期是一種較好的FET 內(nèi)膜準備方法，雌激素應用天數(shù)未顯著影響妊娠結(jié)局。本例患者我們亦采取人工周期準備內(nèi)膜后行FET，雌激素應用23d，子宮內(nèi)膜厚度并未見明顯增厚，提示雌激素應用天數(shù)的增加并不一定遞增子宮內(nèi)膜的厚度，與之前文獻［12］報道一致。本例患者內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度僅為4.9mm，最終獲得成功妊娠，亦進一步驗證子宮內(nèi)膜厚度并不是影響子宮內(nèi)膜容受性的唯一因素。臨床上也有子宮內(nèi)膜厚度＜7mm 的患者成功妊娠的案例［13］。因此單純用子宮內(nèi)膜厚度來評價子宮內(nèi)膜容受性并不全面。對于薄型子宮內(nèi)膜的患者，雖然子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)都欠佳，但其功能可能依然正常，提示臨床上對于子宮內(nèi)膜厚度一直偏薄的患者，不能一味推遲其胚胎移植時間，而可以嘗試進行FET，也許可以獲得成功妊娠，尤其是優(yōu)質(zhì)胚胎較多的患者［13-14］。

關于薄型子宮內(nèi)膜的治療，目前有多種不同的方法，但多數(shù)治療方法的效果并不理想［15］，國內(nèi)有文獻報道宮腔內(nèi)灌注粒細胞集落刺激因子（G-CSF）促進子宮內(nèi)膜增殖，但研究結(jié)果顯示其并未能顯著改善薄型子宮內(nèi)膜患者的胚胎種植率和臨床妊娠率［16］。臨床上亦有應用小劑量阿司匹林的報道，但其是否可以改善克羅米芬誘導排卵對子宮內(nèi)膜厚度的影響及臨床妊娠率仍存在爭議［17-18］。有研究證實HCG 可以調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜纖維母細胞生長因子2（FGF2）和其它細胞因子的表達，提高子宮內(nèi)膜的接受性［19］。Mansour等［20］在卵裂期胚胎移植時行宮腔內(nèi)灌注500 U HCG，明顯增加了胚胎的著床率（對照組著床率為29.5%，HCG 灌注組著床率為41.6%）。但Hong 等［21］的研究中，嘗試在囊胚植入前3h內(nèi)行宮腔灌注HCG，結(jié)果顯示未能顯著提高著床率。上述結(jié)果提示關于薄型子宮內(nèi)膜的治療尚需進一步深入研究。

芬嗎通是一種雌孕激素周期序貫制劑，由17β雌二醇片（2mg）和17β雌二醇地屈孕酮片（17β雌二醇2mg，地屈孕酮10mg）復方制劑組成，因其可以明顯改善反復移植失敗患者的子宮內(nèi)膜血流情況，提高患者的胚胎種植率及臨床妊娠率［22］，廣泛應用于輔助生殖領域的子宮內(nèi)膜準備。本中心行FET 助孕治療的患者亦常規(guī)采用芬嗎通行人工周期。近年來生長激素逐漸應用于輔助生殖領域，其已知的效應包括改善卵巢反應性、改善卵泡及胚胎質(zhì)量以及促進子宮內(nèi)膜生長等。研究還發(fā)現(xiàn)，在IVF-ET 控制性促排卵方案中，加用生長激素可以提高受精率及妊娠率［23］。但生長激素對子宮內(nèi)膜的作用機制目前研究尚少。有研究表明，生長激素能促進胰島素樣生長因子（IGF）-1的表達，調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜細胞的有絲分裂、分化和代謝，促進子宮內(nèi)膜增殖，改善內(nèi)膜容受性［24］；促進蛋白質(zhì)合成，并使脂肪組織氧化率升高從而減少蛋白質(zhì)消耗［25］。國內(nèi)張平等［26］的研究表明，聯(lián)合使用生長激素的患者子宮內(nèi)膜厚度明顯高于未使用生長激素的患者，且妊娠率也有提高的趨勢。本例患者我們嘗試通過添加生長因子改善子宮內(nèi)膜厚度及功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)皮下注射及宮腔灌注生長因子，子宮內(nèi)膜厚度并無明顯改善，但患者最終仍成功妊娠，提示生長因子雖然沒有增加子宮內(nèi)膜的厚度，但可能從其他方面改善了子宮內(nèi)膜容受性，繼而提高妊娠率，這與之前一些學者的研究結(jié)果［27-28］相似。

綜上所述，生長因子的應用一方面可能提高了卵母細胞的質(zhì)量，另一方面可能有利于改善子宮內(nèi)膜血供及其他相關著床因子的表達，促進子宮內(nèi)膜增殖，改善子宮內(nèi)膜的容受性。但其確切的作用機理還需要進一步的實驗研究和臨床實踐來證實。

［1］ 盧惠霖，盧光琇 主編.人類生殖與生殖工程［M］.第1版.鄭州：河南科學技術(shù)出版社，2001：127.

［2］ Miko?ajczyk M，Skrzypczak J，Wirstlein P.No correlation between pinopode formation and LIF and MMP2expression in endometrium during implantation window ［J］.Folia Histochem Cytobiol，2011，49：615-621.

［3］ 楊海燕，林文琴，葉碧綠.子宮內(nèi)膜形態(tài)學對子宮內(nèi)膜容受性影響的研究進展［J］.生殖醫(yī)學雜志，2010，19：67-70.

［4］ Li F，Zhang M，Zhang Y，et al.GnRH analogues may increase endometrial Hoxa10 promoter methylation and affect endometrial receptivity［J］.Mol Med Rep，2015，11：509-514.［5］ Cortínez A，De Carvalho I，Vantman D，et al.Hormonal profile and endometrial morphology in letrozole-controlled ovarian hyperstimulation in ovulatory infertile patients［J］.Fertil Steril，2005，83：110-115.

［6］ Shufaro Y，Simon A，Laufer N，et al.Thin unresponsive endometrium--apossible complication of surgical curettage compromising ART outcome［J］.J Assist Reprod Genet，2008，25：421-425.

［7］ Kumbak B，Erden HF，Tosun S，et al.Outcome of assisted reproduction treatment in patients with endometrial thickness less than 7 mm［J／OL］.Reprod Biomed Online，2009，18：79-84.

［8］ Kumbak B，Sahin L.Woman age and morphologic pattern should be taken into consideration while talking about"thin"endometrium［J］.Fertil Steril，2009，92：e38.

［9］ Schild RL，Knobloch C，Dorn C，et al.Endometrial receptivity in an in vitro fertilization program as assessed by spiral artery blood flow，endometrial thickness，endometrial volume，and uterine artery blood flow［J］.Fertil Steril，2001，75：361-366.

［10］ 羅江霞，覃愛平，張海英.子宮內(nèi)膜厚度與容受性的研究［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2010，26：608-610.

［11］ 倪豐，張瑩瑩，姜宏.凍融胚胎移植在薄型子宮內(nèi)膜患者的臨床結(jié)局［J］.生殖醫(yī)學雜志，2014，23：805-808.

［12］ 李紅芳，李豫峰.人工周期中使用雌激素天數(shù)對凍融胚胎移植結(jié)局的影響［J］.生殖醫(yī)學雜志，2014，23：614-618.

［13］ 張合龍，張翠蓮，李杭生，等.厚度偏薄的子宮內(nèi)膜對凍融胚胎移植妊娠率影響［J］.中華實用診斷與治療雜志，2011，25：439-440.

［14］ 胡玥玥，張穎，黃曉卉，等.激素替代療法內(nèi)膜準備在凍融胚胎移植中應用［J］.中華實用診斷與治療雜志，2010，24：1030-1032.

［15］ Senturk LM，Erel CT.Thin endometrium in assisted reproductive technology［J］.Curr Opin Obstet Gynecol，2008，20：221-228.

［16］ 李予，潘萍，陳曉莉，等.粒細胞集落刺激因子治療凍融胚胎移植周期薄型子宮內(nèi)膜的研究［J］.生殖醫(yī)學雜，2014，23：219-223.

［17］ 黃琳，黃麗娟，胡素云，等.克羅米芬聯(lián)合阿司匹林對子宮內(nèi)膜發(fā)育的影響［J］.生殖醫(yī)學雜志，2014，23：485-488.

［18］ 郭玉琪，劉義，丁玉蓮，等.小劑量阿司匹林在誘發(fā)排卵中對子宮內(nèi)膜組織形態(tài)學的影響［J］.生殖醫(yī)學雜志，2002，11：203-206.

［19］ Paiva P，Hannan NJ，Hincks C，et al.Human chorionic gonadotrophin regulates FGF2and other cytokines produced by human endometrial epithelial cells，providing a mechanism for enhancing endometrial receptivity［J］.Hum Reprod，2011，26：1153-1162.

［20］ Mansour R，Tawab N，Kamal O，et al.Intrauterine injection of human chorionic gonadotropin before embryo transfer significantly improves the implantation and pregnancy rates in in vitro fertilization／intracytoplasmic sperm injection：a prospective randomized study［J］.Fertil Steril，2011，96：1370-1374.

［21］ Hong KH，F(xiàn)orman EJ，Werner MD，et al.Endometrial infusion of human chorionic gonadotropin at the time of blastocyst embryo transfer does not impact clinical outcomes：a randomized，double-blind，placebo-controlled trial［J］.Fertil Steril，2014，102：1591-1595.

［22］ 李華，李蓉，劉洋，等.芬嗎通改善反復胚胎移植失敗患者子宮內(nèi)膜血流和提高妊娠率的研究［J］.生殖醫(yī)學雜志，2014，23：37-41.

［23］ Tesarik J，Hazout A，Mendoza C.Improvement of delivery and live birth rates after ICSI in women aged＞40years by ovarian co-stimulation with growth hormone［J］. Hum Reprod，2005，20：2536-2541.

［24］ 羅國群，鄧偉芬，馬文敏.生長激素在IVF-ET周期子宮內(nèi)膜發(fā)育不良患者中的應用［J］.2011，31：739，769-772.

［25］ 張士敏.生長激素的臨床應用新進展［J］.河北醫(yī)科大學學報，2006，17：584-587.

［26］ 張平，王蘊穎.生長激素輔助促排卵改善卵巢低反應患者不孕治療的結(jié)局［J］.中國婦幼保健，2012，27：395-396.

［27］ Zinger M，Liu JH，Thomas MA.Successful use of vaginal sildenafil citrate in two infertility patients with Asherman’s syndrome［J］.J Womens Health（Larchmt），2006，15：442-444.

［28］ Lédée-Bataille N，Olivennes F，Lefaix JL，et al.Combined treatment by pentoxifylline and tocopherol for recipient women with a thin endometrium enrolled in an oocyte donation programme ［J］. Hum Reprod，2002，17：1249-1253.