陳金龍

作者單位: 066000河北省秦皇島市海港醫(yī)院介入科

宮頸癌子宮動脈化療栓塞后手術(shù)切除的療效分析

陳金龍

作者單位: 066000河北省秦皇島市海港醫(yī)院介入科

【摘要】目的評價宮頸癌單純雙側(cè)子宮動脈化療栓塞與雙側(cè)子宮動脈化療栓塞后手術(shù)切除子宮臨床療效及安全性。方法宮頸癌患者197例隨機(jī)分為子宮動脈化療栓塞組和子宮動脈化療栓塞后手術(shù)切除組，觀察2組療效和不良反應(yīng)。結(jié)果子宮動脈化療栓塞組和子宮動脈化療栓塞后切除組的3年后淋巴或其他臟器轉(zhuǎn)移分別為18.5%、13.3% ; 5年后分別為34.8%、23.8%。子宮動脈化療栓塞組和子宮動脈化療栓塞后切除組3年生存分別為89.1%、92.4%;5年生存分別為81.5%、85.2%。結(jié)論子宮動脈化療栓塞后再行手術(shù)切除宮頸癌能減輕患者痛苦，術(shù)中出血少，轉(zhuǎn)移和種植復(fù)發(fā)的可能更小;并使腫瘤的臨床分期下降，宮旁浸潤減輕，使原來無法手術(shù)的患者有條件接受手術(shù)，提高患者生存質(zhì)量，延長生命，是一種安全有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】宮頸癌;單純雙側(cè)子宮動脈化療栓塞;雙側(cè)子宮動脈化療栓塞后手術(shù)切除

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤之一，血供主要來源于雙側(cè)子宮動脈，而且原發(fā)病灶與部分轉(zhuǎn)移灶集中在盆腔，為宮頸癌雙側(cè)子宮動脈化療栓塞治療提供了理想的血管解剖學(xué)基礎(chǔ)。通過介入導(dǎo)管插入子宮動脈灌注化療，局部藥物濃度比通過靜脈給藥高8.9倍，減輕腫塊與周圍組織的浸潤，有效殺滅腫瘤細(xì)胞［1］。子宮動脈栓塞后腫瘤細(xì)胞缺血壞死，減少術(shù)中出血，對腫瘤組織發(fā)揮最大的殺傷作用，腫塊縮小，減少術(shù)中癌細(xì)胞種植的可能，減少轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的可能。使腫瘤的切除率明顯提高，提高患者遠(yuǎn)期生存率及其生活質(zhì)量，解決了患者心理上的疑慮［1］，已成為治療惡性腫瘤的重要方法。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院2005至2014年收治的宮頸癌患者197例，術(shù)前均經(jīng)過婦科檢查和病理確診，年齡24～82歲，平均年齡(46±3)歲。按照1995年婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)的標(biāo)準(zhǔn)分為ⅠB期54例，ⅡA期65例，ⅡB期78例;病理類型:鱗狀細(xì)胞癌139例，腺癌58例;病理分級: G1級87例，G2級75例，G3級35例。197例患者隨機(jī)分為2組，采用子宮動脈化療栓塞92例，采用子宮動脈化療栓塞后手術(shù)切除105例。子宮動脈化療栓塞組患者年齡28～79歲，平均年齡(44±3)歲。子宮動脈化療后手術(shù)切除患者年齡24～82歲，平均年齡(54±4)歲。2組患者年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2方法

1.2.1子宮動脈化療栓塞組: 197例患者采用介入化療栓塞治療，采用股動脈穿刺動脈插管，應(yīng)用COOK盆腔動脈導(dǎo)管，導(dǎo)管超選擇分別進(jìn)入雙側(cè)子宮動脈造影，從造影染色情況判斷腫瘤供血。依據(jù)供血情況分配化療藥物劑量，盡量避開卵巢供血支。其中有12例骶正中動脈參與供血，3例卵巢動脈參與供血。本組患者選擇300～500 μm的PVA顆粒為栓塞劑，它能進(jìn)入子宮動脈腫瘤的細(xì)小分支，并不被機(jī)體吸收，屬于長效栓塞劑。在透視下緩慢注射PVA顆粒，直至分支消失，只顯示主干，避免異位栓塞。對于造影劑外溢動靜脈瘺者，可將導(dǎo)管超選擇至病變血管，用彈簧圈對病變進(jìn)行栓塞［2］。栓塞后在透視下拔管，穿刺處壓迫15 min，穿刺肢體制動24 h，抗炎2～3 d出院。常用化療方案:順鉑、5-Fu、阿霉素、絲裂霉素。見圖1、2。

圖1　左側(cè)子宮動脈造影

圖2　左側(cè)子宮動脈栓塞后

1.2.2子宮動脈化療栓塞后切除組:子宮動脈栓塞后4～8周行手術(shù)切除子宮，并探查清掃腹盆腔淋巴結(jié)。年齡小于45歲的患者盡量保留雙側(cè)附件并懸吊于髂窩。術(shù)中可見子宮處于缺血狀態(tài)，有不同程度變性壞死，子宮動脈已閉塞。術(shù)中可見腫瘤縮小，腫瘤界限清晰，手術(shù)出血量少。手術(shù)后行瘤體病理檢查。見圖3、4。

1.2.3單純子宮動脈化療栓塞組療效評價:評估標(biāo)準(zhǔn)參照WHO的療效標(biāo)準(zhǔn)，近期療效采用客觀療效標(biāo)準(zhǔn):

圖3　右側(cè)子宮動脈造影

圖4　右側(cè)子宮動脈栓塞后

(1)完全緩解:病灶瘤體肉眼完全消失，無新的病灶出現(xiàn)，至少維持4周以上; (2)部分緩解:腫瘤瘤體縮小50%以上，無新的病灶增長惡化出現(xiàn)，維持4周以上(3)無變化:腫瘤體積縮小不到50%。無新的病灶出現(xiàn); (4)惡化:腫塊增大25%以上或出現(xiàn)新病灶［3］。遠(yuǎn)期療效:觀察3、5年內(nèi)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡。

2　結(jié)果

2.1子宮動脈化療栓塞后不良反應(yīng)多見于化療藥物的不良反應(yīng)，在介入治療前均予以適當(dāng)?shù)念A(yù)處理，以求減少患者的不良反應(yīng)。子宮動脈化療栓塞不良反應(yīng): (1)消化道胃腸反應(yīng)87例占44.1%，嚴(yán)重惡心、嘔吐者4例，經(jīng)對癥治療1周后緩解，其余對癥處理后惡心、嘔吐3 d內(nèi)緩解。(2)血白細(xì)胞降低5例，經(jīng)升白細(xì)胞治療恢復(fù)正常。(3)盆腔疼痛156例占79.1%，主要是子宮及瘤體缺血造成損傷，釋放致痛物質(zhì)或局部腫脹刺激包膜引起，給予對癥處理，均在1周內(nèi)自行緩解。對于癥狀嚴(yán)重者應(yīng)用止疼泵。

2.2近期療效子宮動脈化療栓塞組瘤體消失17例(8.6%)，無新的病灶出現(xiàn)，屬于完全緩解。部分緩解169例占85.7%。無變化11例占5.6%，行宮頸癌根治術(shù)。無惡化病例。

2.3遠(yuǎn)期療效子宮動脈化療栓塞組和子宮動脈化療栓塞后切除組的3年后淋巴或其他臟器轉(zhuǎn)移分別為18.5%、13.3%; 5年后分別為34.8%、23.8%。單純子宮動脈化療栓塞組和子宮動脈化療栓塞后切除組3年生存分別為89.1%、92.4%; 5年生存分別為81.5%、85.7%。2組患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。見表1。

表1　2組遠(yuǎn)期療效　例(%)

2.4術(shù)中情況其中雙側(cè)子宮動脈栓塞后手術(shù)切除組105例患者病理有17例未見癌細(xì)胞，占16.1%其余可見瘤組織變性、壞死，瘤體組織中有炎性細(xì)胞浸潤。

3　討論

傳統(tǒng)的宮頸癌的治療方法以靜脈化療、放療和手術(shù)切除為主，但近年來介入技術(shù)的發(fā)展治療宮頸癌的療效提高了很多，手術(shù)前雙側(cè)子宮動脈化療栓塞可以明顯的提高患者的生存率，可以抑制腫瘤轉(zhuǎn)移、種植、復(fù)發(fā)，并使腫瘤的臨床分期下降，宮旁侵潤減輕，使原來無法手術(shù)的患者有條件接受手術(shù)。本組105例術(shù)前雙側(cè)子宮動脈化療栓塞行廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)成功率為100%，無手術(shù)并發(fā)癥，也反映出術(shù)前行雙側(cè)子宮動脈化療栓塞具有較高的治療價值。

超選擇性血管介入栓塞治療主要優(yōu)點(diǎn): (1)超選擇性雙側(cè)子宮動脈插管造影，可以更好的了解腫瘤供血情況，有利于藥物的合理分配，可利用其側(cè)枝循環(huán)豐富的特點(diǎn)藥物迅速進(jìn)入腫瘤組織并分布在其周圍，增加對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。可以使子宮、陰道、雙附件、及周圍組織的藥物濃度極大增加，有利地抑制腫瘤組織的生長，控制淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(2)超選擇動脈栓塞可以完全徹底地栓塞腫瘤供血動脈，阻斷腫瘤血液供應(yīng)，腫瘤失去生存的營養(yǎng)來源。子宮動脈栓塞后，造成最大程度的腫瘤缺血缺氧壞死，有利于減輕瘤體與周圍組織的粘連，腫瘤體積縮小，手術(shù)界面剝離容易，切除干凈，出血量少［4］。(3)子宮動脈動脈灌注栓塞是非常成熟操作技術(shù)，可使用微導(dǎo)管直接插至子宮動脈宮頸支或腫瘤供血支，提高了化療栓塞效果。(4)子宮動脈化療栓塞風(fēng)險小、微創(chuàng)，不良反應(yīng)小。(5)子宮動脈化療栓塞后4～8周即可行手術(shù)腫瘤切除淋巴結(jié)清掃術(shù)，避免了靜脈化療的周期長、毒不良反應(yīng)大的弊端。(6)雙側(cè)子宮動脈化療栓塞后便于手術(shù)時分離宮旁組織，減少了手術(shù)帶來的副損傷。(7)改善分期，使一些患者獲得再次手術(shù)的機(jī)會。增加了宮頸癌手術(shù)根治率，減少了復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率，提高了生存率。(8)減少手術(shù)時對瘤體的操作或血管阻斷等因素造成的癌細(xì)胞脫落的幾率，最大可能的減少淋巴轉(zhuǎn)移及宮旁周圍組織的浸潤［5，6］。(9)可避免放療所致的不良反應(yīng)，避免了陰道神經(jīng)損傷、陰道狹窄影響正常生活質(zhì)量。

雙側(cè)子宮動脈動脈化療藥物灌注后，對子宮動脈主干及腫瘤供血分支進(jìn)行栓塞。本組栓塞劑主要有PVA顆粒和彈簧圈，其中12例加用微彈簧圈及進(jìn)行栓塞。選用300～500 μm的PVA顆粒，可以進(jìn)入子宮動脈和腫瘤的細(xì)小動脈，不易被機(jī)體吸收，保證其長遠(yuǎn)療效。對有動靜脈瘺患者，可超選擇至病變血管，透視下用彈簧圈對病變血管進(jìn)行栓塞。本組57例宮頸癌患者行雙側(cè)子宮動脈栓塞后腫瘤出血在1～3 d均停止，止血率為100%，無子宮和其他盆腔臟器的壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

雙側(cè)子宮動脈化療栓塞后手術(shù)切除組，在病理切片中可見腫瘤組織中癌細(xì)胞不同程度的壞死、退變的改變，癌組織周圍間質(zhì)中免疫細(xì)胞增生活躍。本組有17例術(shù)后病理未見癌細(xì)胞。經(jīng)雙側(cè)子宮動脈動脈化療栓塞，在腫瘤組織中能獲取較高的藥物濃度，有效地殺死癌細(xì)胞，使腫瘤縮小，栓塞治療可提高手術(shù)切除率，對機(jī)體免疫系統(tǒng)影響小，并可控制術(shù)中癌細(xì)胞的種植和轉(zhuǎn)移。介入治療可以直接影響患者的預(yù)后。

宮頸癌超選擇雙側(cè)子宮動脈化療栓塞后手術(shù)切除，使化療藥物直接作用在腫瘤局部，增加了藥物濃度，近期、遠(yuǎn)期療效顯著，使腫瘤體明顯縮小，增加了宮頸癌手術(shù)根治率，減少了復(fù)發(fā)、種植及轉(zhuǎn)移率，提高了生存率，而且介入治療化療藥物所致不良反應(yīng)明顯減小，治療緩解快，患者痛苦小。同時介入治療具有微創(chuàng)、安全、有效、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，為宮頸癌患者的治療帶來了新的契機(jī)。

參考文獻(xiàn)

1史常旭，辛?xí)匝嘀骶?現(xiàn)代婦產(chǎn)科治療學(xué).第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007.68.

2陳惠禎，譚道彩，吳緒峰主編.現(xiàn)代婦科腫瘤治療學(xué).第1版.武漢湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2001.19.

3陳春林，劉萍主編.婦產(chǎn)科放射介入治療學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.298.

4徐燮淵，俞受程，曾逖聞，等主編.現(xiàn)代腫瘤放射治療學(xué).第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2000.765.

5周慷，李曉光，金征宇，等.經(jīng)雙側(cè)子宮動脈介入化療對進(jìn)展期宮頸癌的療效觀察.介入放射學(xué)雜志，2010，19: 482-485.

6景曉春，王棟，趙仰光，等.Ⅱb及Ⅲ期子宮頸癌超超選動脈灌注化療栓塞術(shù)后手術(shù)切除率的研究.河北醫(yī)藥，2014，36: 3567-3569.

(收稿日期:2014－12－21

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.09.017

【文章編號】1002－7386(2015) 09－1334－03

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【中圖分類號】R 711.74