辛玉宏，李 岱，甘日強(qiáng)，鄭東升，趙振華，陳仕杰，趙國(guó)平

(江門市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東江門 529000)

·臨床研究·

前列腺突入膀胱程度與前列腺增生癥膀胱出口梗阻的相關(guān)性

辛玉宏，李 岱，甘日強(qiáng)，鄭東升，趙振華，陳仕杰，趙國(guó)平

(江門市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東江門 529000)

目的 探討前列腺突入膀胱程度(IPP)能否作為判斷前列腺增生癥導(dǎo)致膀胱出口梗阻的指標(biāo)以及其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2012年1月至2013年12月在本院診斷前列腺增生癥并接受尿動(dòng)力學(xué)檢查的患者，按IPP長(zhǎng)度≤10 mm、10～20 mm、≥20 mm分成3組，用統(tǒng)計(jì)學(xué)比較分析IPP和部分尿動(dòng)力學(xué)檢查指標(biāo)與膀胱出口梗阻的相關(guān)性。結(jié)果 各組間前列腺體積、最大尿流率以及膀胱出口梗阻指數(shù)和程度均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以IPP≥12 mm作為判斷膀胱出口梗阻的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性及特異性較高，約登指數(shù)約為0.67。結(jié)論 超聲測(cè)量IPP可作為除尿動(dòng)力學(xué)檢查外另一個(gè)診斷膀胱出口梗阻的簡(jiǎn)便方法。

前列腺突入膀胱程度；前列腺增生癥；膀胱出口梗阻；尿動(dòng)力學(xué)檢查

前列腺增生癥(benign prostate hyperpiasia，BPH)是泌尿外科最常見(jiàn)的老年病種之一，其中膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)為始發(fā)因素，下尿路癥狀、膀胱逼尿肌損害是梗阻未能及時(shí)解除而出現(xiàn)膀胱功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)。無(wú)論是藥物治療或者手術(shù)治療，均以解除BOO為目的。目前術(shù)前評(píng)估BOO的金標(biāo)準(zhǔn)為尿動(dòng)力學(xué)檢查中的排尿期壓力-流率測(cè)定，但該檢查有創(chuàng)、費(fèi)用較高，且為近年來(lái)新開(kāi)展的項(xiàng)目，國(guó)內(nèi)尚未廣泛普及。有部分學(xué)者提出可利用B超檢測(cè)前列腺突入膀胱程度 (intravesical protrusion of the prostate，IPP) 來(lái)判斷BOO。為此，我們回顧性分析近年來(lái)在我院住院并診斷為前列腺增生癥患者B超及尿動(dòng)力學(xué)檢查資料，分析IPP與BOO的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料收集2012年1月至2013年12月在本院住院診斷為前列腺增生癥，并接受尿動(dòng)力學(xué)檢查的患者共186例，常規(guī)做國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(internat- ional prostate symptom，IPSS)和生活質(zhì)量評(píng)分(quality of life，QOL)，并行經(jīng)腹部彩超測(cè)定前列腺體積及IPP，同時(shí)行全套尿動(dòng)力學(xué)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①尿動(dòng)力學(xué)檢查前1周內(nèi)曾服用α受體拮抗劑或M受體阻滯劑；②連續(xù)服用5-α還原酶抑制劑3個(gè)月以上者；③合并有其他影響膀胱尿道功能的疾病，如膀胱結(jié)石、巨大膀胱憩室、急性尿潴留留置尿管等；④缺少完整尿動(dòng)力學(xué)檢查資料者。經(jīng)過(guò)篩選剩下125例，平均年齡69.6歲。

1.2 B超檢查由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)生檢查，采用經(jīng)腹部彩超測(cè)定，尿量控制在200～300 mL[1]，測(cè)定前列腺左右、前后、上下三徑長(zhǎng)度，IPP為突入腺體的頂端至膀胱頸基底部的垂直距離。前列腺體積(mL)計(jì)算公式為左右徑(cm)×前后徑(cm)×上下徑(cm)×0.52。

1.3 尿流動(dòng)力學(xué)檢查采用加拿大Laborie公司產(chǎn)Bonito多通道尿動(dòng)力儀(外置式傳感器)，嚴(yán)格按照國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(International Continence Society，ICS)標(biāo)準(zhǔn)方法。自由尿流率測(cè)定后采用30°頭高腳低斜臥截石位，置入F7三腔測(cè)壓管，并抽取殘余尿(postvoid residual volume，PVR)，將F10直腸測(cè)壓管置入直腸壺腹部。恥骨聯(lián)合水平大氣壓調(diào)零后連接測(cè)壓管，室溫下以30 mL/min恒定速度向膀胱內(nèi)灌注生理鹽水，到達(dá)膀胱最大測(cè)壓容量時(shí)停止灌注，再次囑患者排尿，排尿結(jié)束后進(jìn)行靜態(tài)尿道測(cè)壓檢查。尿流動(dòng)力學(xué)檢查測(cè)定過(guò)程中所有數(shù)據(jù)均由尿流動(dòng)力學(xué)儀器自動(dòng)記錄，如最大尿流率(maximum urinary flow rate，Qmax)(包括自由尿流率及排尿期壓力-流率測(cè)定時(shí)的尿流率)、最大逼尿肌壓(maximum detrusor pressure，Pdet. Qmax)等。應(yīng)用UDS-600軟件自動(dòng)分析，并生成Schaefer列線圖。根據(jù)Schaefer列線圖結(jié)合直線被動(dòng)尿道阻力關(guān)系(passive urethral resistance relation，PURR)定量分析確定BOO程度。梗阻程度由Qmax和Pdet.max的對(duì)應(yīng)點(diǎn)所在位置決定。BOO程度分為7度：0～Ⅰ度為無(wú)梗阻，Ⅱ度為可疑梗阻，Ⅲ～Ⅵ度有梗阻，且梗阻程度依次增加。膀胱出口梗阻指數(shù)(bladder outlet obstruction index，BOOI)根據(jù)公式BOOI= Pdet.Qmax-2Qmax自行計(jì)算，>40可判斷為梗阻，<20為非梗阻，20～40為可疑，一般認(rèn)為BOOI越大，梗阻越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析根據(jù)IPP大小，人為分成3組，Ⅰ組IPP≤10 mm、Ⅱ組IPP 10～20 mm、Ⅲ組IPP≥20 mm，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)各組包括IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、前列腺體積及Pdet.Qmax、BOOI、BOO程度等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用F檢驗(yàn)(注意檢驗(yàn)方差齊性；若P<0.05再進(jìn)行每?jī)山M之間比較的q檢驗(yàn))，等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析，采用受試者工作特征曲線分析各指標(biāo)診斷界點(diǎn)的靈敏度和特異度，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組基本資料比較Ⅰ組IPP值為4～10 mm，平均(7.38±1.52)mm；Ⅱ組IPP值為11～19 mm，平均(15.02±2.59)mm；Ⅲ組IPP值為20～42 mm，平均(26.77±5.65)mm。各組之間年齡、IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，前列腺體積有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05,表1)。

組別例數(shù)年齡(歲)IPSSQOL前列腺體積(mL)Ⅰ組3769.00±5.8823.03±2.564.19±0.8141.86±9.09 Ⅱ組5369.23±5.3223.04±2.264.23±0.6761.17±15.04#Ⅲ組3570.63±4.7923.97±2.074.51±0.7490.66±19.44*F值1.0022.0952.17996.012P值>0.05>0.05>0.05<0.05

每?jī)山M之間比較的q檢驗(yàn)結(jié)果顯示：與Ⅰ組和Ⅱ組分別比較，*P<0.05；與1組比較，#P均<0.05。

2.2 各組尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較各組之間Qmax、PVR、Pdet.Qmax、BOOI及梗阻程度、膀胱頸壓均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，表2)，即不同IPP組間在尿動(dòng)力學(xué)檢查方面有顯著差異。

組別例數(shù)Qmax(mL/s)PVR(mL)Pdet.Qmax(cmH2O)BOOIBOO程度膀胱頸壓(cmH2O)Ⅰ組37 9.70±2.1138.11±28.1791.24±11.3654.84±10.75 3.27±0.6131.11±4.58Ⅱ組53 7.89±2.11#46.23±27.5492.79±9.5364.19±9.60# 3.75±0.48#32.91±4.76Ⅲ組35 6.50±2.1468.00±31.23*97.60±11.36*76.60±8.97* 4.23±0.49*38.54±6.29*F值20.79710.4473.54344.70630.29520.371P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

每?jī)山M之間比較的q檢驗(yàn)結(jié)果顯示：與Ⅰ組和Ⅱ組分別比較，*P均<0.05；與1組比較，#P均<0.05。

2.3 IPP與BOO關(guān)系分別將IPP與BOOI和BOO程度做相關(guān)分析(rBOOI=0.674，rBOO程度=0.587，P均<0.05)，表明IPP與BOO有較顯著正相關(guān)關(guān)系。

2.4 IPP預(yù)測(cè)BOO按照ICS參考標(biāo)準(zhǔn)，我們將BOOI>40定義為BOO，采用受試者工作特征(ROC)曲線分別分析IPP及尿動(dòng)力學(xué)檢查各項(xiàng)指標(biāo)，判斷BOO的敏感性和特異性，結(jié)果顯示患者BOO程度具有一定程度的相關(guān)性，各參數(shù)的ROC曲線下面積見(jiàn)表3，各參數(shù)診斷BOO的界點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的靈敏度及特異度見(jiàn)表4。

表3 IPP、Qmax、PVR、Pdet.Qmax、膀胱頸壓ROC曲線下面積

參數(shù)ROC曲線下面積P值95%可信區(qū)間IPP0.8730.0010.790～0.955Qmax0.2400.0210.132～0.348PVR0.6340.2350.455～0.813Pdet.Qmax0.9890.0000.973～1.005膀胱頸壓0.7300.0410.597～0.864

表4 IPP、Qmax、Pdet.Qmax、膀胱頸壓診斷BOO的靈敏度及特異度

參數(shù)數(shù)值靈敏度1-特異度IPP10.500.7370.14311.500.6950.14312.500.6690.000Qmax8.550.4071.000Pdet.Qmax8.650.3980.8578.800.3640.85778.500.9660.14379.500.9580.00081.000.9410.000膀胱頸壓29.500.7880.42930.500.7370.28631.500.6530.286

3 討 論

據(jù)上述研究結(jié)果，我們認(rèn)為，前列腺增生癥患者的年齡和主觀評(píng)分IPSS評(píng)分和QOL評(píng)分與IPP無(wú)關(guān)；IPP越長(zhǎng)，前列腺體積越大，Qmax也越小，BOO越明顯；逼尿肌壓力在IPP<20 mm的范圍內(nèi)沒(méi)有顯著差異，但當(dāng)IPP≥20 mm時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)差異。另外，不能簡(jiǎn)單采用殘余尿的多少來(lái)判斷BOO，這與多數(shù)學(xué)者研究結(jié)果相同[2]。而選用Qmax，雖然P<0.05，有一定參考意義，但沒(méi)找到既有較高的靈敏度、同時(shí)又有較高特異度的合適的值，作為判斷BOO的參考值可信度不高[3]。選用IPP來(lái)作為參考，當(dāng)IPP超過(guò)12 cm左右時(shí)，準(zhǔn)確率(靈敏度)高，誤診率(1-特異度)低，約登指數(shù)約為0.67，可用來(lái)判斷BOO，可信度較高。而用Pdet.Qmax作為參考，在80 cmH2O左右，能得到很高的靈敏度及特異度，約登指數(shù)約為0.95，說(shuō)明以Pdet.Qmax超過(guò)80 cmH2O左右來(lái)判斷BOO，可信度很高，這也與多數(shù)學(xué)者研究結(jié)果一致[4]。同理，選用膀胱頸壓力，在30 cmH2O左右時(shí)能得到較高的靈敏度及特異度，約登指數(shù)約0.45，可作為可信度一般的參考值。

前列腺增生癥導(dǎo)致的BOO是最重要的病理生理過(guò)程，目前除了尿動(dòng)力學(xué)檢查中壓力-流率測(cè)定外是公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)外[5]，暫時(shí)沒(méi)有其他準(zhǔn)確的指標(biāo)，許多學(xué)者通過(guò)研究，初步推斷IPP可以粗略評(píng)估BOO，但究竟IPP達(dá)到多少可以診斷梗阻，卻無(wú)明確定論，我們通過(guò)回顧性分析壓力-流率測(cè)定確診為BOO的病例，認(rèn)為當(dāng)IPP超過(guò)12 cm時(shí)，診斷BOO較為可靠，同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)尿動(dòng)力學(xué)檢查中其他指標(biāo)，比如最Pdet.Qmax和膀胱頸壓力，在一定程度上也可用來(lái)判斷是否存在BOO。而我們平時(shí)常用的Qmax，其對(duì)BOO的診斷價(jià)值有待商榷，因?yàn)樗茉S多因素的影響，比如檢查的環(huán)境、患者尿量等，即便Qmax確實(shí)下降，也未能完全排除由于膀胱逼尿肌收縮乏力導(dǎo)致的下降。

從解剖學(xué)的角度來(lái)看，正常膀胱頸呈微凹狀，有利于排尿時(shí)膀胱頸、后尿道形成漏斗狀，此外排尿阻力與后尿道長(zhǎng)度呈正相關(guān)。增生的前列腺腺體突入膀胱內(nèi)形成了“球狀瓣”，就像一個(gè)“項(xiàng)圈”環(huán)繞尿道周圍，阻止了“漏斗”的形成，同時(shí)也增加了后尿道長(zhǎng)度，兩者皆可導(dǎo)致排尿阻力增加[6]。有學(xué)者將其解釋為 “球瓣”型梗阻，即破壞膀胱頸的漏斗效應(yīng)導(dǎo)致膀胱運(yùn)動(dòng)障礙[7]。

相對(duì)于尿動(dòng)力學(xué)檢查，IPP在臨床上的開(kāi)展要容易的多，在有開(kāi)展B超檢查的單位，只要稍加培訓(xùn)的超聲科醫(yī)生或泌尿科醫(yī)生都能完成。其簡(jiǎn)單、方便、無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低，如若能準(zhǔn)確預(yù)判有無(wú)BOO，將給臨床帶來(lái)極大的方便。而且，它也具有一些尿動(dòng)力學(xué)檢查不具備的優(yōu)勢(shì)，比如一些尿潴留留置尿管或者在留置膀胱測(cè)壓管的情況下無(wú)法自行小便的患者，尿動(dòng)力學(xué)檢查并不能提供準(zhǔn)確的壓力-流率測(cè)定數(shù)據(jù)，而B(niǎo)超檢查卻不受這些因素的影響。有學(xué)者不單純從IPP的長(zhǎng)度來(lái)研究有無(wú)BOO，還從前列腺增生組織向膀胱內(nèi)突入部分與膀胱所成夾角方面來(lái)研究[8]，得出的結(jié)論也是有一定的意義，并且其參考意義比單純IPP長(zhǎng)度要大。由于前列腺增生時(shí)導(dǎo)致BOO的組織主要來(lái)源于前列腺移行帶，故也有學(xué)者采用核磁共振或高分辨率超聲檢查方法，從移行帶各徑線長(zhǎng)度來(lái)分析其與BOO的關(guān)系[9]，認(rèn)為結(jié)論可靠性更高，但該檢查對(duì)檢查者及B超設(shè)備的要求也更高，只能作為額外參考值。對(duì)于那些還沒(méi)開(kāi)展尿動(dòng)力學(xué)檢查的單位，IPP可作為一個(gè)良好的參考指標(biāo)或術(shù)前篩選，但其作為一項(xiàng)解剖性參數(shù)，作用無(wú)法取代尿動(dòng)力學(xué)檢查，對(duì)于那些較為復(fù)雜的病例特別是懷疑膀胱逼尿肌乏力的病例，或者對(duì)于小體積前列腺但梗阻癥狀較重及功能性BOO患者的評(píng)價(jià)還需進(jìn)一步行尿動(dòng)力學(xué)檢查加以明確[10]。

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(編輯 何宏靈)

Correlation between intravesical protrusion of prostate and bladder outlet obstruction in benign prostatic hyperplasia

XIN Yu-hong, LI Dai, GAN Ri-qiang, ZHENG Dong-sheng, ZHAO Zhen-hua,CHEN Shi-jie, ZHAO Guo-ping

(Department of Urology, People’s Hospital of Jiangmen City, Jiangmen 529000, China)

Objective To investigate the correlation and value of intravesical protrusion of prostate (IPP) and bladder outlet obstruction (BOO) in benign prostatic hyperplasia (BPH). Methods Patients with BPH during Jan. 2012 and Dec. 2013 were divided into 3 groups according to IPP. The correlation between IPP, urine dynamic test index and BOO were analyzed. Results Prostate volume, maximum urine flow rate, index of BOO and degree in different groups showed statistical differences. Defining IPP greater than or equal to 12 mm as the judgment of BOO, its sensitivity and specificity would be higher, the Youden index was 0.67. Conclusion IPP can be used as a simple method to diagnose BOO.

intravesical protrusion of the prostate; benign prostatic hyperplasia; bladder outlet obstruction; urine dynamics test

2014-11-25

2014-12-11

辛玉宏(1982-)，男(漢族)，主治醫(yī)師，碩士，研究方向：泌尿系腫瘤.E-mail:xinyuhong1982@hotmail.com

R697.3

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-02-011