俞國鋒，湯金榮，馬偉雄，李 璇

(上海市第六人民醫(yī)院金山分院，上海 201500)

·臨床研究·

血清同型半胱氨酸和β2-微球蛋白檢測對體外沖擊波碎石術(shù)后腎功能損傷的評估價值

俞國鋒，湯金榮，馬偉雄，李 璇

(上海市第六人民醫(yī)院金山分院，上海 201500)

目的 探討血清同型半胱氨酸(Hcy)及β2-微球蛋白(β2-MG)檢測對體外沖擊波碎石(SWL)術(shù)后腎功能損傷的評估價值。方法 選擇58例在我院行SWL術(shù)患者，分別檢測SWL術(shù)前、術(shù)后24 h、3 d、7 d、1月血清肌酐(SCr)、血清Hcy及β2-MG水平。分析術(shù)后血清Scr、Hcy及β2-MG陽性檢出率，術(shù)前、術(shù)后血清SCr、Hcy及β2-MG變化。結(jié)果 術(shù)后24 h 血清Scr、Hcy及β2-MG陽性檢出率分別為3.4%、94.8%和93.1%，術(shù)后第3天為1.7%、86.2%和81.0%，術(shù)后第7天為0%，34.5% 和27.6%，術(shù)后1月為0%、8.6%和5.2%。血清Hcy及β2-MG在術(shù)后24 h(血清Hcy：術(shù)前vs.術(shù)后24 h，P<0.01；血清β2-MG：術(shù)前vs.24 h，P<0.01)、3 d(血清Hcy：術(shù)前vs.術(shù)后3 d，P<0.01；血清β2-MG：術(shù)前vs.術(shù)后3 d，P<0.01)顯著上升，與術(shù)前相比具有統(tǒng)計學(xué)差異，血清Hcy及β2-MG在術(shù)后第7天下降至正常水平。Scr水平在術(shù)后24 h上升(P<0.05)，與術(shù)前相比有統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后第3天盡管有上升，但與術(shù)前相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論 血清同型半胱氨酸及β2微球蛋白聯(lián)合評估SWL術(shù)后腎功能損傷具有重要價值，并且可為再次行SWL術(shù)提供治療時間參考。

體外沖擊波碎石；血清同型半胱氨酸； 血清肌酐；血清β2-微球蛋白；腎功能損傷

體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，SWL)是治療腎盂及中上盞結(jié)石的首選方法。近年關(guān)于SWL對腎臟損傷的關(guān)注也逐漸增多。但對于SWL術(shù)后一直缺乏敏感而又特異性的分子標(biāo)志物準(zhǔn)確評估腎臟損傷。同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)是由甲硫氨酸去甲基化生成的含硫氨基酸。血清同型半胱氨酸水平升高與動脈粥樣硬化以及慢性腎功能損傷密切相關(guān)[1]。血清β2-微球蛋白(β2-MG)可反應(yīng)腎小管重吸收功能，急慢性腎功能衰竭患者β2-MG會出現(xiàn)異常升高。本文通過檢測腎結(jié)石SWL術(shù)后血清Hcy及β2-MG水平變化，分析血清Hcy及β2-MG與SWL的相關(guān)性以及血清Hcy及β2-MG作為腎臟氧化應(yīng)急損傷標(biāo)志物可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇自2013年1月～2014年4月我院收治的58例行SWL的腎結(jié)石患者，男32例、女26例，年齡36～65歲，平均(47±11)歲。排除腎功能不全以及高血壓、腦梗死、冠心病等心腦血管疾病?；颊呔炇鹬橥狻?/p>

1.2 治療方法SWL術(shù)前進行各項檢查(肝腎功能、電解質(zhì))，排除SWL禁忌證。采用上海交大JC-ESWL碎石機，使用B超定位，工作電壓6.0～9.3 kV，每次治療沖擊波次數(shù)2 000～2 500次，平均2 200次。B超顯示器指引下，根據(jù)結(jié)石的位置、生理解剖特點以及結(jié)石的形狀、體積隨時調(diào)整患者的位置以及操作臺的位置，以保證結(jié)石出現(xiàn)在B超顯示器的正中位置。排除≥2次碎石治療以及術(shù)后出現(xiàn)石街、膿毒血癥以及輸尿管梗阻病例。碎石后予以抗炎解痙止痛治療，囑患者多飲水，適當(dāng)運動。

1.3 檢測方法及參考值范圍所有患者SWL術(shù)前、術(shù)后24 h、3 d、7 d、1月檢測血清Scr、Hcy及β2-MG水平。 Scr正常參考值范圍男性為 44～133 μmol/L，女性：70～108 μmol/L，血清β2-MG正常參考范圍為0～12 mg/L， 血清Hcy正常參考范圍為5～15 μmol/L。

2 結(jié) 果

2.1 檢測指標(biāo)的陽性檢出率本組58例行SWL一次碎石成功，其中男性32例(55.2%)，女性26例(44.8%)。SWL術(shù)前、術(shù)后血清SCr、Hcy及β2-MG陽性檢出率見表1。SCr陽性檢出率較低，在術(shù)后24 h 僅2例，第3天1例，之后均未檢出陽性。 血清Hcy及β2-MG陽性檢出率要明顯高于SCr。術(shù)后24 h血清Hcy及β2-MG陽性檢出率分別高達94.8%和93.1%，第7天陽性檢出率則顯著下降(27.6%)。

表1 SWL前后血清Scr、Hcy及β2-MG陽性檢出率 [例數(shù)(%)]

檢測指標(biāo)術(shù)前術(shù)后24h3d7d1月Scr58(100)2(3.4)1(1.7)0(0)0(0)Hcy58(100)55(94.8)50(86.2)20(34.5)5(8.6)β2-MG58(100)54(93.1)47(81.0)16(27.6)3(5.2)

2.2 術(shù)前及術(shù)后不同時間檢測指標(biāo)比較與術(shù)前檢測值相比，在SWL術(shù)后24 h、術(shù)后第3天血清Hcy及β2-MG(P<0.01)均顯著升高，至術(shù)后第7天已逐步恢復(fù)，與術(shù)前比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。Scr水平術(shù)后 24 h(P<0.05)后也出現(xiàn)上升，但在第3天盡管有上升，與術(shù)前相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05，表2)。

檢測指標(biāo)術(shù)前術(shù)后24h3d7d1月SCr(μmol/L)77.4±10.5 83.7±17.3*80.9±15.479.8±10.479.1±6.5 Hcy(μmol/L)9.3±1.820.5±5.6*18.6±2.0*11.5±1.1 8.5±1.6β2-MG(mg/L)7.1±1.915.3±2.7*14.8±2.0*8.3±4.47.5±2.6

*與術(shù)前比較，P<0.05。

3 討 論

SWL是治療腎結(jié)石的有效方法，盡管并發(fā)癥低，但其對腎功能的損傷不應(yīng)被忽視。實驗證實，腎結(jié)石的SWL治療比任何其他部位更易直接損傷腎臟。腎臟損傷是SWL較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，損傷之后形成的疤痕可導(dǎo)致永久性腎單位損失，并可導(dǎo)致一系列長期的不良影響，甚至出現(xiàn)不可逆的急性腎功能衰竭[2]。但對于SWL術(shù)后患者，臨床一直缺乏敏感、特異性好的分子標(biāo)志物用以準(zhǔn)確評估腎臟損傷。Scr作為判斷腎功能的經(jīng)典指標(biāo)，缺點是對于早期腎臟的損傷反應(yīng)靈敏度較差。目前，臨床判斷腎功能的主要指標(biāo)包括肌酐清除率(creatinine clearance rate，Ccr)、Scr、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)等。Ccr雖然能直接反映腎小球濾過率，判斷腎功能損害，但測定需要使用外源性標(biāo)志物，操作復(fù)雜。Scr和BUN受年齡、性別、肌肉活動等因素的影響，而與腎臟的自身代償能力較強，腎功能損害早期Scr和BUN水平無明顯改變，只有當(dāng)腎功能損害超過50%時才發(fā)生改變。因此，在Scr和BUN不適合監(jiān)測SWL術(shù)后腎功能變化。

Hcy是一種含硫非必需氨基酸，是蛋氨酸過程中的一個重要中間產(chǎn)物，在維持蛋氨酸正常循環(huán)進行中起重要作用[3]。國內(nèi)學(xué)者報道在糖尿病腎病患者中，腎功能分級越高(根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率分級)，血清Hcy水平越高，并且均顯著高于正常對照組[4]。根據(jù)表1結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，55例(94.8%)患者的血清Hcy在SWL術(shù)后24 h即出現(xiàn)升高，在術(shù)后第3 d出現(xiàn)下降。綜合陽性檢出率以及術(shù)后變化水平，

血清Hcy在反應(yīng)腎臟損傷方面要優(yōu)于SCr。β2-MG是由淋巴細(xì)胞、血小板、多形核白細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子球蛋白，其廣泛存在于腦脊液、血液、唾液、尿液以及初乳中。β2-MG在血清中濃度非常恒定，能通過腎小球，原尿中99.9%的β2-MG被腎臟近曲小管吸收和降解[5]，血清β2-MG可以反應(yīng)腎小管的重吸收功能，同時也可以用于評估腎臟急慢性損傷。SWL術(shù)后，血清β2-MG也出現(xiàn)顯著升高，而在術(shù)后第7 d則下降至正常水平。因此，SWL術(shù)后，血清Hcy及β2-MG可作為腎功能監(jiān)測指標(biāo)，并且可以為首次SWL治療失敗或者需要多次SWL的患者選擇再次治療間隔提供參考。SWL治療引起的腎臟急性損傷，可以導(dǎo)致局部黏膜組織的異常改變，體外沖擊波對腎臟的損害可以通過吸收和纖維化方式修復(fù)。多次碎石對腎盂和腎盞損害可持續(xù)存在，但腎實質(zhì)和功能損害可以逐漸恢復(fù)正常[6]。筆者認(rèn)為，連續(xù)兩次運用SWL治療腎結(jié)石的間隔時間至少大于1周，應(yīng)在10～14 d或略長為宜。

[1] VANIZOR KURAL B, OREM A, CIMSIT G, et al. Plasma homocysteine and its relationships with atherothrombotic markers in psoriatic patients[J]. Clin Chim Acta, 2003, 332: 23-30.

[2] MCATEER JA, EVAN AP. The acute and long-term adverse effects of shock wave lithotripsy[J]. Semin Nephrol, 2008, 28(2): 200-213.

[3] JAMISON RL, HARTIGAN P, KAUFMAN JS, et al. Effect of homocysteine lowering on mortality and vascular disease in advanced chronic kidney disease and end-stage renal disease: a randomized controlled trial[J]. JAMA, 2007, 298: 1163-1170.

[4] 賈立川, 許利民. 同型半胱氨酸及胱抑素C聯(lián)合檢測對糖尿病腎病早期診斷的價值[J]. 山東醫(yī)藥, 2013, 53(25): 56-57.

[5] 秦望森, 鄧予暉, 劉章鎖. 胱抑素C、C反應(yīng)蛋白、尿β2微球蛋白在高血壓腎損診斷的臨床應(yīng)用[J]. 中國實驗診斷學(xué), 2013,16(11): 2018-2010.

[6] 李航, 張剛, 劉學(xué)敏, 等. 多次體外沖擊波碎石對腎臟的影響[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2010, 15(6): 445-450.

(編輯 王 瑋)

The role of serum homocysteine and β2-microglobulin in the evaluation of renal function after extracorporeal shock wave lithotripsy

YU Guo-feng, TANG Jin-rong, MA Wei-xiong, LI Xuan

(Department of Urology, Jinshan Hospital of Shanghai Sixth People’s Hospital, Shanghai 201500, China)

Objective To explore the value of serum homocysteine (Hcy) and β2-microglobulinin (β2-MG) in the evaluation of renal function after extracorporeal shock wave lithotripsy (SWL). Methods A total of 58 patients with kidney stones treated with SWL in our hospital during Jan. 2013 and Apr. 2014 were collected. Serum Scr, Hcy and β2-MG were detected before operation, 24 hours, 3 days, 7 days and 1 month after operation. Results The abnormal rate of Scr, Hcy and β2-MG 24 hours, 7 days, and 1 month after SWL were: 3.4%, 94.8% and 93.1%; 1.7%, 86.2% and 81.0%; 0%, 34.5% and 27.6%; 0%, 8.6% and 5.2%. The serum levels of Hcy and β2-MG were significantly increased 24 hours and 3 days after SWL compared with those before operation (allP<0.01). The Scr level was also increased 24 hours and 3 days after SWL, but there was no difference between the values pre-SWL and 3 days after operation (P>0.05). Conclusion Serum homocysteine and β2-microglobulin could serve as markers to evaluate renal function after SWL and provide reference for the timing of next SWL.KEY WORDS:extracorporeal shock wave lithotripsy; homocysteine; serum creatinine; β2-microglobulin; renal impairment

2014-11-10

2014-12-11

俞國鋒(1975-),男(漢族)，學(xué)士學(xué)位，主治醫(yī)師. 研究方向:泌尿系結(jié)石.E-mail：yuguofeng1016@hotmail.com

R692.4

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10.3969/j.issn.1009-8291.2015-02-010