朱 耀，韓成濤，楊曉群，戴 波，張海梁，施國(guó)海，沈益君，朱一平，王朝夫，葉定偉

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科；2.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系；3.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科，上海 200032)

·臨床研究·

腹腔鏡和開(kāi)放前列腺癌根治術(shù)后配對(duì)比較切緣陽(yáng)性情況

朱 耀1,2，韓成濤1,2，楊曉群2,3，戴 波1,2，張海梁1,2，施國(guó)海1,2，沈益君1,2，朱一平1,2，王朝夫2,3，葉定偉1,2

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科；2.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系；3.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科，上海 200032)

目的 通過(guò)配對(duì)比較腹腔鏡和開(kāi)放性前列腺癌根治術(shù)兩種不同手術(shù)方式，明確術(shù)后切緣陽(yáng)性的影響因素。方法 回顧性分析我院2012年12月至2014年7月行前列腺癌根治術(shù)230例患者，其中行開(kāi)放手術(shù)136例，腹腔鏡94例，術(shù)后通過(guò)前列腺整體組織大切片的方式由我院泌尿病理醫(yī)師閱片評(píng)估術(shù)后切緣陽(yáng)性情況及部位。結(jié)果 通過(guò)傾向指數(shù)評(píng)分配對(duì)比較腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)效果，其中腹腔鏡94例占40.9%。根據(jù)患者年齡、PSA水平和穿刺Gleason評(píng)分進(jìn)行配對(duì)，最終選取腔鏡和開(kāi)放手術(shù)患者各94例進(jìn)行分析。兩組人群的年齡、PSA水平、穿刺Gleason評(píng)分和病理T分期均無(wú)顯著差異。年齡、PSA、穿刺Gleason綜合、T分期和手術(shù)方式5個(gè)變量進(jìn)行多因素分析，可發(fā)現(xiàn)僅有術(shù)后病理T分期可作為切緣陽(yáng)性的獨(dú)立預(yù)后因素。無(wú)論是總體切緣陽(yáng)性率還是不同部位的切緣陽(yáng)性率，腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)相比均沒(méi)有顯著差異(P>0.05)。結(jié)論 兩組人群的手術(shù)切緣陽(yáng)性率沒(méi)有顯著性差異，提示腹腔鏡手術(shù)提供了不劣于開(kāi)放手術(shù)的腫瘤切除的完整性。

前列腺癌根治術(shù)；腹腔鏡；開(kāi)放手術(shù)；切緣陽(yáng)性；整體組織切片

目前,前列腺癌根治術(shù)仍然是治療局限性前列腺癌的主要手段，而切緣陽(yáng)性是前列腺癌根治術(shù)后常見(jiàn)的不良病理情況。切緣陽(yáng)性往往預(yù)示著腫瘤殘留，并且和術(shù)后生化復(fù)發(fā)的關(guān)系十分密切。MAUERMANN 等[1]的研究顯示陽(yáng)性切緣顯著增加生化復(fù)發(fā)機(jī)率可達(dá)1.7倍。而同時(shí)期，CHALFIN[2]的研究結(jié)果同樣提示根治術(shù)陽(yáng)性切緣提升5倍的生化復(fù)發(fā)機(jī)率。

前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)方式包括開(kāi)放恥骨后前列腺癌根治術(shù)、單純腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)和機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)3種。腹腔鏡手術(shù)具有局部放大的優(yōu)勢(shì)，但缺乏觸感并且操作具有一定的局限性。雖然切緣陽(yáng)性率往往隨著外科技術(shù)的進(jìn)步逐步降低，然而目前缺乏確切的證據(jù)說(shuō)明哪一項(xiàng)更優(yōu)。由于以往的文獻(xiàn)及綜述主要來(lái)自于不同人群的數(shù)據(jù)，切緣陽(yáng)性率會(huì)受到疾病分期、醫(yī)療技術(shù)的影響較大，只有通過(guò)頭對(duì)頭的比較才能得出較為可信的結(jié)論[3-4]。近年來(lái)，我國(guó)前列腺癌發(fā)病率顯著上升，其中局限性中高危前列腺癌是目前我國(guó)前列腺癌根治的主要受眾人群[5]。在這種情況下，不同的手術(shù)路徑是否影響到術(shù)后切緣陽(yáng)性率是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。針對(duì)這一問(wèn)題，本研究采用了傾向指數(shù)評(píng)分來(lái)配對(duì)開(kāi)放和腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行比較，以減少人群的選擇偏移并且通過(guò)整塊組織包埋大切片方式來(lái)減少病理檢測(cè)遺漏切緣陽(yáng)性的可能性，最終通過(guò)多因素回歸分析比較腔鏡和開(kāi)放前列腺癌根治術(shù)的切緣陽(yáng)性率差異。

1 材料與方法

1.1 臨床資料這項(xiàng)研究回顧性分析我院2012年12月至2014年7月間，經(jīng)過(guò)前列腺穿刺確診并且術(shù)前未行新輔助內(nèi)分泌治療而術(shù)后病理結(jié)果均為前列腺腺癌，總計(jì)230例患者符合研究入組標(biāo)準(zhǔn)。其中，開(kāi)放性前列腺癌根治手術(shù)患者136例，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)94例。患者術(shù)前常規(guī)行肛指檢查，血清PSA，盆腔CT或者M(jìn)RI，骨掃描等用于排除轉(zhuǎn)移情況并且作為術(shù)前分期指標(biāo)。

1.2 治療和評(píng)估前列腺癌根治術(shù)主要適用于臨床局限性前列腺癌和患者身體狀況合適的人群。在我院，前列腺癌根治手術(shù)方式選擇開(kāi)放或者腹腔鏡均基于每個(gè)前列腺癌患者的自由選擇。我中心采用的腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)方式祥見(jiàn)于GUILLONNEAU[6]的研究，開(kāi)放性前列腺癌根治術(shù)手術(shù)方式也已在之前的文獻(xiàn)中有所報(bào)道[7]。前列腺癌根治術(shù)在我中心由4位10年以上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的泌尿科醫(yī)生來(lái)操作。前列腺癌根治術(shù)后整體標(biāo)本浸入4 %甲醛溶液固定48 h，用墨汁將前列腺表面均勻涂染，切除前列腺上下切緣5 mm后，自前列腺尖部開(kāi)始垂直于尿道逐層切取前列腺組織，層厚為2～3 mm，將所切得前列腺切片進(jìn)行石蠟包埋固定,切取蠟塊表面置入專用載玻片行HE染色，制成前列腺整體組織病理切片。前列腺癌術(shù)后病理結(jié)果由我中心泌尿系統(tǒng)病理醫(yī)師來(lái)閱讀病理切片。手術(shù)切緣陽(yáng)性定義為前列腺切除標(biāo)本的表面可以發(fā)現(xiàn)前列腺腫瘤細(xì)胞。我們把前列腺癌手術(shù)切緣分別分為尖部、體部和底部。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析文中所有的統(tǒng)計(jì)分析均采用R軟件來(lái)處理。本研究以手術(shù)方式選擇的特征變量，建立估計(jì)傾向評(píng)分的Logistic模型；使用個(gè)體傾向評(píng)分以最近鄰點(diǎn)插值法，1∶1配對(duì)，±0.1 卡鉗值和無(wú)放回配對(duì)方法對(duì) 2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床特征進(jìn)行嚴(yán)格配對(duì)；使用C-statistic和Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)對(duì)模型進(jìn)行擬合優(yōu)度檢驗(yàn)；χ2檢驗(yàn)用于評(píng)估作為分組變量的相關(guān)性，t檢驗(yàn)作為連續(xù)變量的評(píng)估。PSA通過(guò)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換方式來(lái)確保其符合正態(tài)分布。P值是否小于0.05作為評(píng)估是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的依據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1 傾向指數(shù)評(píng)分配對(duì)腔鏡和開(kāi)放手術(shù)患者傾向指數(shù)評(píng)分被稱為回顧性研究的“后隨機(jī)”方法，通過(guò)分析影響手術(shù)方式的影響因素將兩組人群的基線特征加以平衡。研究人群總共230例，其中腹腔鏡94例占40.9%。根據(jù)患者年齡、PSA水平和穿刺Gleason評(píng)分進(jìn)行配對(duì)，最終選取腔鏡和開(kāi)放手術(shù)患者各94例進(jìn)行分析比較。從經(jīng)配對(duì)后94組患者的基本信息可以看到兩組人群的年齡、PSA水平、穿刺Gleason評(píng)分和病理T分期均無(wú)顯著差異(表1)。

表1 依據(jù)手術(shù)方式配對(duì)的前列腺癌患者資料

變量開(kāi)放手術(shù)腹腔鏡手術(shù)P值病例數(shù)9494年齡(歲)67.22±6.20 65.83±7.61 0.17PSA(指數(shù)轉(zhuǎn)換)2.42±1.212.44±0.670.86穿刺Gleason評(píng)分7.04±0.896.98±0.950.64病理T分期[例(%)]0.12 2a14(14.9)25(26.6) 2b3(3.2)2(2.1) 2c36(38.3)40(42.6) 3a19(20.2)16(17.0) 3b22(23.4)11(11.7)切緣陽(yáng)性 [例(%)] 總體26(27.7)16(17.0)0.12 尖部12(12.8)9(9.6)0.64 體部14(14.9)10(10.6)0.51 底部8(8.5)4(4.3)0.37

PSA代表前列腺特異性抗原。

2.2 多因素分析切緣陽(yáng)性和手術(shù)方式的相關(guān)性本研究通過(guò)納入年齡、PSA、穿刺Gleason綜合、T分期和手術(shù)方式5個(gè)變量進(jìn)行多因素分析，可以發(fā)現(xiàn)，僅有術(shù)后病理T分期可作為切緣陽(yáng)性的獨(dú)立預(yù)后因素，T3期前列腺癌相對(duì)于T2期增加了4倍的切緣陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)(OR=4.10,P<0.01)(表2)。因此，無(wú)論是對(duì)于總體切緣陽(yáng)性率還是不同部位的切緣陽(yáng)性率，腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)相比均沒(méi)有顯著差異(P>0.05)。

表2 切緣陽(yáng)性相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

變量總體ORP值尖部ORP值體部ORP值底部ORP值年齡1.040.161.030.381.00.971.080.16PSA(指數(shù)轉(zhuǎn)換)2.27<0.011.620.162.250.021.650.25穿刺Gleason評(píng)分0.780.251.160.560.580.060.680.27T3期4.10<0.012.890.054.06<0.013.490.08腹腔鏡手術(shù)0.580.160.900.830.860.750.610.45

OR代表比值比。

3 討 論

目前，開(kāi)放和腹腔鏡均是國(guó)內(nèi)前列腺癌根治術(shù)最常用的手術(shù)方式，機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)由于手術(shù)費(fèi)用等原因仍然局限于少數(shù)醫(yī)療中心開(kāi)展。相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，然而針對(duì)腹腔鏡手術(shù)的腫瘤控制情況仍然存在爭(zhēng)論。TEWARI等[8]回顧文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)的總體切緣陽(yáng)性率沒(méi)有顯著差異(P=0.13)，然而在pT3期患者中開(kāi)放手術(shù)似乎切緣陽(yáng)性率略低于腹腔鏡手術(shù)(P=0.07)。相對(duì)于歐美患者，國(guó)內(nèi)的前列腺癌患者大部分為中高危人群[5]，因此腹腔鏡手術(shù)能否在此組人群中取得滿意的腫瘤控制值得關(guān)注。

2009年國(guó)際泌尿病理協(xié)會(huì)規(guī)范了前列腺癌根治標(biāo)本的處理、分期和報(bào)告流程[9]。不同的標(biāo)本處理流程影響了切緣陽(yáng)性的準(zhǔn)確性，我們先對(duì)前列腺部分取材，然后通過(guò)整體包埋大切片分析有助于更準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)切緣陽(yáng)性。切緣陽(yáng)性存在與否和具體的部位除了有助于判定患者的預(yù)后、制定輔助治療方案，還有助于外科醫(yī)生改進(jìn)手術(shù)技術(shù)。

作為一項(xiàng)回顧性研究，手術(shù)方式的選擇并非事先隨機(jī)確定，因此會(huì)受到診斷時(shí)患者的基線特征的影響。例如腹腔鏡手術(shù)患者PSA往往較低，年齡較輕?；€特征的差異會(huì)顯著的影響后續(xù)的多因素分析及其結(jié)論。本文采用了“假隨機(jī)”的方法，通過(guò)傾向指數(shù)評(píng)分將開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)患者配對(duì)，經(jīng)過(guò)配對(duì)后兩組人群的診斷特征沒(méi)有顯著差異。腹腔鏡手術(shù)組的總體切緣陽(yáng)性率略低于開(kāi)放組(17.0%vs.27.7%)，可以看到兩組患者的體部切緣陽(yáng)性最為常見(jiàn)，其次為尖部。通過(guò)多因素分析我們進(jìn)一步證實(shí)手術(shù)方式和切緣陽(yáng)性率并無(wú)顯著關(guān)聯(lián)性。

本研究作為一項(xiàng)回顧性研究，雖然采用了統(tǒng)計(jì)學(xué)手段減少選擇偏移，但仍然無(wú)法完全避免證據(jù)級(jí)別低于隨機(jī)對(duì)照研究。同時(shí)研究的病例數(shù)較少，但是作為前列腺癌低發(fā)病率地區(qū)本研究的病例數(shù)仍然有一定的說(shuō)服力。

綜上所述，通過(guò)配對(duì)比較開(kāi)放和腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)人群，我們發(fā)現(xiàn)兩組人群的切緣陽(yáng)性率沒(méi)有顯著差異，提示腹腔鏡手術(shù)提供了不劣于開(kāi)放手術(shù)的腫瘤切除的完整性。

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(編輯 王 瑋)

Status of surgical margin: laparoscopic versus open radical prostatectomy

ZHU Yao1,2, HAN Cheng-tao1,2,YANG Xiao-qun2,3, DAI Bo1,2, ZHANG Hai-liang1,2, SHI Guo-hai1,2, SHEN Yi-jun1,2, ZHU Yi-ping1,2, WANG Chao-fu2,3, YE Ding-wei1,2

(1. Department of Urology, Fudan University Shanghai Cancer Center; 2. Department of Oncology, Fudan University Shanghai Medical College, Fudan University; 3. Department of Pathology, Fudan University Shanghai Cancer Center, Shanghai 200032, China)

Objective To evaluate the positive surgical margin of laparoscopic and open radical prostatectomy by pairing comparison analysis. Methods A retrospective analysis of 230 consecutive radical prostatectomy cases treated at our center during Dec. 2012 and Jul. 2014 was conducted, among which 136 cases were open and 94 were laparoscopic operations. Postoperative whole mount slides were reviewed by urinary pathologists to evaluate positive surgical margin status and positions. Results The propensity score matching index was used to evaluate laparoscopic and open surgery patients. Paired matching was conducted according to patient age, PSA level and biopsy Gleason score. As a result, 94 pairs of laparoscopic and open surgery patients were selected. There were no statistical difference in age, PSA level, Gleason score, and pathological T stage between the two groups. Only T stage was found to be an independent prognostic factor of positive surgical margin. There were no significant differences (P>0.05) in the overall rate of positive margins or positive rate of different parts between the two groups.Conclusions There is no significant difference in the positive rate of surgical margin of the two groups, suggesting that laparoscopic operation is not inferior to the open operation in tumor resection and integrity.

radical prostatectomy; laparoscopic; open operation; positive surgical margin; whole mount slide

2015-01-02

2015-01-16

葉定偉，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師.E-mail：dwyeli@163.com

朱耀 (1981-)，男(漢族)，博士，副主任醫(yī)師.研究方向：泌尿系統(tǒng)腫瘤發(fā)生發(fā)展機(jī)制.E-mail: mailzhuyao@163.com

R737.25

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-04-007