王仁群 任玉炳 王文鶴 盧 安 黨中平 張小明

陜西省漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院骨傷科(漢陰 725100)

活絡(luò)效靈丹加減治療不穩(wěn)定性鎖骨骨折的臨床療效

王仁群 任玉炳 王文鶴 盧 安 黨中平 張小明

陜西省漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院骨傷科(漢陰 725100)

目的：探討活絡(luò)效靈丹治療不穩(wěn)定性鎖骨骨折術(shù)后的臨床療效。方法：將不穩(wěn)定性鎖骨骨折患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組31例、對(duì)照組20例。治療組采用骨折切開(kāi)復(fù)位、接骨板內(nèi)固定術(shù)后常規(guī)治療，并結(jié)合中醫(yī)骨折三期辨證選用活絡(luò)效靈丹加減，每日1劑，分兩次用藥；對(duì)照組采用術(shù)后常規(guī)治療。結(jié)果：根據(jù)鎖骨骨折愈合時(shí)間、愈合質(zhì)量、肩關(guān)節(jié)功能等綜合評(píng)價(jià)療效，治療組優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)結(jié)合中醫(yī)骨折三期辨證治療不穩(wěn)定性鎖骨骨折療效顯著。

隨著人們生活節(jié)奏的加快，手術(shù)治療病人逐漸增多，對(duì)于不穩(wěn)定性鎖骨骨折采用手術(shù)治療更有利于骨折固定、減少畸形發(fā)生，但骨折內(nèi)固定者骨折的不愈合率在3%～8.3%、并發(fā)癥較多[1]。本研究采用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)結(jié)合中醫(yī)骨折三期辨證對(duì)本院不穩(wěn)定性鎖骨骨折患者進(jìn)行治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 選擇2000年4月～2014年4月在我科住院的51例不穩(wěn)定性鎖骨骨折患者,隨機(jī)分成兩組。治療組：男21例，女10例。年齡18歲～72歲，中位數(shù)36歲；肩部直接受力28例，跌倒手撐地產(chǎn)生的間接暴力3例；2B1型患者8例，2B2型患者15例，3A1型患者1例，3B1型患者8例，3B1型患者9例，存在合并損傷患者4例。對(duì)照組：男13例，女7例。年齡19歲～71歲，中位數(shù)35歲；肩部直接受力18例，跌倒手撐地產(chǎn)生的間接暴力2例；2B1型患者5例，2B2型患者9例，無(wú)3A1型患者，3B1型患者5例，3B1型患者4例，存在合并損傷患者2例。兩組患者的一般資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]，有外傷史，直接暴力和間接暴力所致；多發(fā)于鎖骨中1/3或中外1/3交界處；骨折部位有移位骨折可觸及異?；顒?dòng)及骨擦音；X線攝片檢查確定診斷和骨折類型。所有患者知情同意，簽署知情同意書(shū)；符合本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；適合鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位的手術(shù)指征。

排除標(biāo)準(zhǔn) 有骨腫瘤，代謝性骨病或合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病的患者；有精神障礙或精神病者；妊娠期或哺乳期患者；合并漸進(jìn)的神經(jīng)損傷和血管損傷的患者；已知對(duì)金屬過(guò)敏患者。

治療方法 治療組：采用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定(重建接骨鈦板或鎖骨鉤接骨鈦板)術(shù)、中醫(yī)骨折三期辨證以活絡(luò)效靈丹為基本方加味內(nèi)服和外敷治療。重建接骨鈦板固定[3]：全麻后，患者取仰臥位，患肩下墊軟枕，沿鎖骨向兩側(cè)切開(kāi)皮膚及皮下組織，根據(jù)鎖骨骨折的部位切開(kāi)附著的胸大肌、三角肌，斜方肌，顯露骨折斷端，清除斷端凝血塊及斷端內(nèi)嵌插的軟組織。粉碎大骨折塊和長(zhǎng)斜行骨折先用皮質(zhì)骨螺釘固定，或用克氏針將較大碎骨塊中央鉆孔，用10號(hào)絲線或可吸收線穿孔結(jié)扎于接骨板上，整復(fù)與小骨折塊相連的骨膜，進(jìn)行縫合。復(fù)位后依據(jù)鎖骨外形塑性接骨鈦板，置接骨鈦板于鎖骨上方，復(fù)位鉗固定骨折端和接骨鈦板，根據(jù)鎖骨上下厚度露出鉆頭長(zhǎng)約10cm～16cm以控制鉆頭深度。固定后直視下見(jiàn)骨折斷端位置良好，沖洗手術(shù)區(qū)后縫合切口。鎖骨鉤接骨鈦板固定：全麻后，患者取仰臥位，手術(shù)采取鎖骨遠(yuǎn)端切口，暴露鎖骨遠(yuǎn)端，顯露肩鎖關(guān)節(jié)，清理肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)的積血及碎骨片，將肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，后用鎖骨鉤接骨鈦板經(jīng)塑形后鉤端插入肩峰后方間隙內(nèi)，接骨鈦板平貼鎖骨上方，用4枚皮質(zhì)骨螺釘固定。直視下見(jiàn)骨折斷端位置良好，沖洗手術(shù)區(qū)后縫合切口。參考中醫(yī)治療骨折三期辨證為法，鎖骨骨折術(shù)后早期(<2周)：以活血化瘀為主，行氣止痛；中期(3～4周)：以和血生新為主，接骨續(xù)筋；后期(5～6周)：以固本培元，強(qiáng)筋壯骨為主，活血化瘀(因內(nèi)置物阻礙氣機(jī)，氣滯血瘀)。選用活絡(luò)效靈丹為基本方加味，初期：當(dāng)歸、丹參、茯苓各15g，生乳香、生沒(méi)藥、澤蘭各9g，延胡索、地龍、川芎各10g；中期：黃芪、當(dāng)歸、丹參、骨碎補(bǔ)、茯苓各15g，生乳香、生沒(méi)藥、續(xù)斷、澤蘭各9g，蟲(chóng)、川芎各6g；后期：黃芪、熟地各20g，補(bǔ)骨脂、狗脊、杜仲、伸筋草、神曲各15g,當(dāng)歸、丹參、淫羊藿各10g，生乳香、生沒(méi)藥、澤蘭、川芎各5g。隨癥加減：疼痛劇烈者加制馬錢子0.6～0.9g(研末分3次沖服)，蘇木5g，白芍20～30g，或加制川烏、制草烏各6g。后期或有痛摯患肩、上肢麻木者加威靈仙、白芍各15～20g，桑枝10g；氣血虛者加黃芪15g，黨參、白術(shù)10g；風(fēng)寒痹阻者加獨(dú)活、桂枝各10g，細(xì)辛3g或合獨(dú)活寄生湯；寒濕痹阻者加黑附片、鹿角霜、狗脊各10g或合附子湯；腎陽(yáng)虛衰者加熟附子、巴戟天、仙茅各10g或合右歸丸；肝腎陰虛者加熟地、何首烏、女貞子各15g或合左歸丸。水煎日2服，黃酒少許為引，每日1劑。藥渣加川椒、透骨草各20～30g，紫草10g再水煎外熱敷患肩局部，1d2次。

對(duì)照組：手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定及手術(shù)后處理同治療組,術(shù)后給予一般性治療。兩組患者治療2d后即開(kāi)始患肩及上肢關(guān)節(jié)和手指功能鍛煉?；颊咦≡?0～16d,平均(11.3±2.1)d，術(shù)后切口I/甲級(jí)愈合，無(wú)神經(jīng)、血管、胸膜損傷。51例患者隨訪6～47個(gè)月，平均22個(gè)月。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》,制定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：優(yōu)：骨折愈合時(shí)間4～6周；經(jīng)X線檢查均達(dá)到解剖復(fù)位，骨折端穩(wěn)定；局部和周圍關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，上肢有力，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。良：骨折愈合時(shí)間7～11周；骨折端穩(wěn)定；局部和周圍關(guān)節(jié)無(wú)明顯疼痛，患肢較有力，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，活動(dòng)范圍減少15o以內(nèi)。可：骨折愈合時(shí)間12～16周；復(fù)位50%左右，成角小于15o～30o，移位大于骨干1/4～1/3,提重物或活動(dòng)劇烈時(shí)關(guān)節(jié)周圍有酸痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，活動(dòng)范圍減少15o～30o。差：骨折移位，內(nèi)固定不牢靠，骨折不愈合，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，活動(dòng)范圍減少30o以上。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，技術(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果 治療組優(yōu)24例(19.45)，良7例(10.94)，可0例，差0例，優(yōu)良率100%。對(duì)照組優(yōu)8例(12.55)，良11例(7.06)，可1例(3.92)，差0例，優(yōu)良率95%。兩組臨床療效比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.61,P<0.05)。

不良反應(yīng) 兩組均沒(méi)有因不良反應(yīng)而終止治療的。

討 論 Neer和Rowe總結(jié)了2組閉合治療的鎖骨骨折，發(fā)現(xiàn)不愈合率<1%，而切開(kāi)復(fù)位治療的骨折不愈合率近4%，鎖骨骨折非手術(shù)治療愈合率和功能恢復(fù)均優(yōu)于手術(shù)治療。一項(xiàng)前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療的868例患者，鎖骨骨折不愈合率6.2%。風(fēng)險(xiǎn)因素是高齡女性患者，100%移位(缺乏皮質(zhì)接觸)，以及粉碎性骨折。另一項(xiàng)包括2144例骨折病例分析顯示對(duì)于完全不接觸的粉碎性鎖骨骨折非手術(shù)治療不愈合率為15%，而切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定不愈合率只有2%。因此，似乎對(duì)于粉碎性鎖骨骨折，手術(shù)治療是最好不過(guò)的選擇。爭(zhēng)議致使加拿大創(chuàng)傷骨科學(xué)會(huì)發(fā)起一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以比較分手術(shù)治療和鎖骨骨折內(nèi)固定。他們的結(jié)論是，手術(shù)治療使功能改善且畸形愈合及不愈合率較低。手術(shù)治療組的62例患者中有23例(37%)發(fā)生并發(fā)癥，較非手術(shù)治療組49例患者中有31例(63%)發(fā)生并發(fā)癥少[6]。說(shuō)明目前雖然治療方法的選擇存在爭(zhēng)議，但共識(shí)是鎖骨骨折患者的治療不能僅僅滿足于骨折愈合，應(yīng)該更注重患者的肩部功能改善及減少并發(fā)癥等。

中醫(yī)骨傷科學(xué)將骨折愈合過(guò)程分為三期，并提出中醫(yī)的三期辨證治療。參考骨折三期辨證為法，以固本培元，強(qiáng)筋壯骨為主，活血化瘀(因內(nèi)置物阻礙氣機(jī)，氣滯血瘀)。選用活絡(luò)效靈丹為基本方加味治之。活絡(luò)效靈丹為張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》治療“氣血凝滯，痃癖癥瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，內(nèi)外瘡瘍，一切臟腑積聚，經(jīng)絡(luò)湮淤”經(jīng)典方，具有活血止痛之功。方中乳香、沒(méi)藥入肝經(jīng)，行氣活血止痛，善治風(fēng)濕痹痛，生用疏通之力更強(qiáng)；當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血通絡(luò)以治淤滯。增用澤蘭、川芎、茯苓等活血消腫止痛之藥用以治療鎖骨骨折術(shù)后初期；增用黃芪、黨參、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷等補(bǔ)氣、續(xù)筋接骨之藥用以治療鎖骨骨折術(shù)后中期；增用熟地、人參、杜仲、補(bǔ)骨脂等補(bǔ)益肝腎之藥用以治療鎖骨骨折術(shù)后后期。充分發(fā)揮中藥在骨折不同愈合時(shí)期發(fā)揮不同的作用，符合中醫(yī)治療骨折的指導(dǎo)原則，也符合公認(rèn)的中藥治療骨折的現(xiàn)代藥理研究。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為不穩(wěn)定性鎖骨骨折提供了良好的復(fù)位、固定，從而為骨折的正常愈合、減少畸形打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)；在中醫(yī)骨折三期辯證的前提下，合用中藥為縮短鎖骨骨折術(shù)后的骨折愈合時(shí)間、改善肩關(guān)節(jié)功能、減少并發(fā)癥等提供支持。這種中西醫(yī)結(jié)合、整體治療與局部治療相結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、注重功能鍛煉的治療方法用之于臨床，故能取得滿意療效，尤其在縮短骨折的愈合時(shí)間、改善肩關(guān)節(jié)功能、減少并發(fā)癥等更為明顯。手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)結(jié)合中醫(yī)骨折三期辨證運(yùn)用中藥是一種治療不穩(wěn)定性鎖骨骨折的好方法。

[1] 危 杰，劉 璠.骨折治療的AO原則[M].第1版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010，422.

[2] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2013.

[3] 朱小強(qiáng)，任瑜軍.重建鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010,39(8):162.

[4] 韓平良，張文明，藏鴻聲.鎖骨移位骨折及脫位的治療探討[J].中華骨科雜志，1986,9(6):91-93.

[5] 連學(xué)全，黃世民，莊耀明，等.克氏針內(nèi)固定鎖骨的生物力學(xué)試驗(yàn)和臨床療效[J].中華骨科雜志，1994,14:163-166.

[6] 王 巖(譯).坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].第12版.北：人民軍醫(yī)出版社，2014：2621-2622.

(收稿2015-07-29；修回2015-08-25)

骨折/中西醫(yī)結(jié)合療法 @活絡(luò)效靈丹

R274.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.12.026