賈鴻揚(yáng) 徐 英

天津中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)七年制碩士研究生(天津 300073)

張大寧教授應(yīng)用藥對(duì)治療慢性腎炎蛋白尿的經(jīng)驗(yàn)

賈鴻揚(yáng) 徐 英△

天津中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)七年制碩士研究生(天津 300073)

目的：總結(jié)張大寧教授的中藥治療慢性腎炎蛋白尿的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。方法：從張大寧教授對(duì)慢性腎炎蛋白尿病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，臨床藥對(duì)的應(yīng)用，典型病案三方面加以歸納、分析、整理。結(jié)果：張大寧教授巧用藥對(duì)治療慢性腎炎蛋白尿療效較好。

蛋白尿是慢性腎炎最常見的臨床表現(xiàn)之一，與小管間質(zhì)纖維化的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，臨床常用激素及免疫抑制劑治療，雖有療效，但副作用明顯[1]。中醫(yī)藥在治療慢性腎炎蛋白尿有較好療效。國醫(yī)大師張大寧教授在“腎虛血瘀論與補(bǔ)腎活血法”理論基礎(chǔ)上，經(jīng)過多年臨床實(shí)踐，對(duì)腎性蛋白尿形成了較深的認(rèn)識(shí)，在治療腎性蛋白尿方面積累了獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)。筆者將張教授治療腎性蛋白尿的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

慢性腎炎蛋白尿在中醫(yī)典籍中沒有相對(duì)應(yīng)的記載，但由于體內(nèi)蛋白的丟失，血漿蛋白降低，由此表現(xiàn)出浮腫、乏力、腰痛等癥狀，則有具體的描述。根據(jù)慢性腎炎的臨床表現(xiàn)應(yīng)屬中醫(yī)的“水腫”、“腰痛”、“虛勞”等病癥范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中蛋白質(zhì)是構(gòu)成和維持人體生命的物質(zhì)基礎(chǔ)。在中醫(yī)學(xué)中，其為水谷精微所化生，類似于“精微”、“精氣”的概念。因此，可將腎性蛋白尿歸于“精氣下泄”的范疇[2]。

張教授認(rèn)為慢性腎炎蛋白尿主要的病因病機(jī)為脾腎氣虛，腎絡(luò)瘀阻。腎主藏精，“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”(《素問·上古天真論》)，腎的藏精功能又依賴于腎氣的封藏功能，“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”(《素問·六節(jié)臟象論)》)，若腎虛失于封藏，不能固攝致精氣下泄，精微外漏，則臨床出現(xiàn)蛋白尿。

脾主升清，是指脾氣上升，并將其運(yùn)化的水谷精微向上轉(zhuǎn)輸至心、肺、頭目，并通過心肺化生氣血，從而營養(yǎng)濡潤全身。脾能升清，則水谷精微能正常輸布吸收。若脾不升清，則水谷精微運(yùn)化失常則精微物質(zhì)不能布散灌溉四旁，清氣下陷，則精微從尿排出，形成蛋白尿。

腎為先天之本，脾為后天之本，先天與后天，相互資生，相互促進(jìn)。因此，脾氣虛弱與腎氣虧虛?？上嗷ビ绊?，互為因果。

慢性腎炎蛋白尿病位在腎，“久病及腎”，導(dǎo)致腎臟虛損。“腎者，元?dú)庵狄病?，“氣為血之帥”若氣虛則無力推動(dòng)血液運(yùn)行可致瘀血。因此張教授認(rèn)為在腎臟疾病過程中腎虛與血瘀不是孤立存在的，臨床中腎虛必兼血瘀，瘀血加重腎虛[3]。此外由于脾腎虧虛，水液失運(yùn)日久易釀生濕熱，加重蛋白尿的發(fā)生，從而認(rèn)為濕熱又是病情纏綿難愈的重要因素。因此，張老師提出蛋白尿的發(fā)病基礎(chǔ)是脾腎氣虛，腎絡(luò)瘀阻，濕熱是蛋白尿纏綿難愈的重要因素。

2 巧用藥對(duì)施治

張教授認(rèn)為在慢性腎炎蛋白尿治療過程中，應(yīng)緊守病機(jī)，以補(bǔ)腎健脾、活血化瘀為主，兼以固攝升提，清利濕熱。中醫(yī)的特點(diǎn)是辨證論治，而在論治過程中，更重要的是用藥。張教授臨證用藥經(jīng)驗(yàn)豐富，精研經(jīng)方，熟諳時(shí)方，處方遣藥，見解獨(dú)特，善用藥對(duì)，巧妙靈活配伍，陰陽并調(diào)、攻補(bǔ)兼施，藉以取得療效的突破。

2.1 黃芪配伍升麻 黃芪性溫，功能補(bǔ)氣健脾、益衛(wèi)固表、利水消腫?！侗窘?jīng)逢原》記載“入肺而固表虛自汗，入脾而托已潰癰瘍。性雖溫補(bǔ)，而能通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡(luò)，無礙于壅滯也。其治氣虛盜汗自汗及皮膚痛是肌表之藥，治咯血柔脾胃是中州之藥?！鄙樾?、甘，微寒，性能升散，歸肺、脾、胃、大腸經(jīng)?！侗静輩R言》:“升麻，散表升陽之劑也。如內(nèi)傷元?dú)?，脾胃衰敗，下陷至陰之分，升麻能療之。此升解之藥……下陷可舉，內(nèi)伏可托。又諸藥不能上升者，惟升麻可升之?！睆埥淌邳S芪配伍升麻法從李東垣的補(bǔ)中益氣湯，此方中黃芪、人參健脾補(bǔ)氣，升麻、柴胡升舉陽氣。 張教授不采用柴胡作為升陽之品，是鑒于蛋白尿?qū)佟熬珰庀滦埂?，精微物質(zhì)的丟失當(dāng)屬“傷陰”，而古代醫(yī)家張潔古、李東垣、繆仲醇等認(rèn)為柴胡具有“升陽劫陰”之說?，F(xiàn)代研究認(rèn)為黃芪具有改變腎血流動(dòng)力學(xué)，降低尿蛋白，保護(hù)腎功能，糾正脂代謝紊亂，及免疫調(diào)節(jié)功能[4]。張教授認(rèn)為慢性腎炎蛋白尿的發(fā)病臨床應(yīng)從脾腎論治，治療的關(guān)鍵是補(bǔ)益脾腎，使腎氣充足，脾氣健運(yùn)，精微得固。在臨床過程中，對(duì)于大量蛋白尿患者的治療，黃芪用量達(dá)到30～60g，使脾腎氣旺，統(tǒng)攝氣血津液正常運(yùn)行，固攝精微物質(zhì)，佐少量升麻3～10g，升陽明之氣，療效顯著。

2.2 金櫻子配伍芡實(shí) 金櫻子，《本草備要》謂其“固精秘氣，治夢泄遺精，泄痢便數(shù)”。芡實(shí)，《本草綱目》云其可“止渴益腎，治小便不禁，遺精，白濁，帶下。金櫻子配芡實(shí)，方為水陸二仙丹，來源于宋代《洪氏集驗(yàn)方》，方中芡實(shí)甘澀，能固腎澀精；金櫻子酸澀，能固精縮尿。兩藥配伍，能使腎氣得固。張教授認(rèn)為腎炎蛋白尿與腎失封藏有關(guān)，臨床應(yīng)用具有補(bǔ)腎固澀作用的水陸二仙丹(金櫻子和芡實(shí))使腎氣充沛，固澀封藏功能恢復(fù)，利于減輕腎炎蛋白尿。

2.3 女貞子配伍旱蓮草 女貞子甘苦性涼，為清補(bǔ)之品，特點(diǎn)是補(bǔ)而不膩，補(bǔ)中兼清，用于肝腎陰虧。旱蓮草甘酸性寒，甘主補(bǔ)，酸能斂，寒清熱，入肝腎經(jīng)，能補(bǔ)腎益陰兼止血。對(duì)腎陰虛者用女貞子配伍旱蓮草，補(bǔ)而不滯，陰陽雙補(bǔ)，使補(bǔ)腎之力增強(qiáng)。

2.4 赤芍配伍川芎 赤芍苦寒，活血通經(jīng)，散瘀消癥，行滯止痛，《神農(nóng)本草經(jīng)》“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，寒熱疝瘕，止痛，利小便；川芎，辛散溫通，氣香走竄，既能活血化瘀，又能行血中氣滯，為血中之氣藥，二藥配對(duì)，既增活血化瘀之功，又借氣行血行之力，使行血破滯之功倍增。

2.5 三棱配伍莪術(shù) 三棱辛苦性平，歸肝、脾經(jīng)，具有破血行氣，消積止痛之功，主要用于癥瘕痞塊，瘀血經(jīng)閉?！侗静菥V目》:“三棱能破氣散結(jié)，故能治諸病，其功可近于香附而力峻，故難久服?！陛g(shù)辛苦性溫，歸肝、脾經(jīng)，具有行氣破血、消積止痛之效。三棱善于破氣，莪術(shù)長于行氣，兩者相須為用，共奏破血消癥之功。張教授認(rèn)為，慢性腎臟病，一般都病程冗長，病情纏綿，反復(fù)發(fā)作，氣血虛弱，血行不暢而瘀血，日久瘀積生成微型癥瘕。因此，張教授在臨床選用三棱配莪術(shù)，取其破血逐瘀，活血消癥之力，治療腎炎蛋白尿效果較好。

2.6 桑白皮配伍大腹皮 桑白皮味甘性寒，歸肺經(jīng)，功能瀉肺平喘，利水消腫。大腹皮味苦性溫，能行氣寬中，利水消腫。張教授用桑白皮配伍大腹皮，取法于五皮飲。腎病出現(xiàn)的水腫之證多與肺失肅降有關(guān)，張教授臨證注重宣肺，降肺氣，肺腎同調(diào)。桑白皮以寒為用，以清為功，《藥性賦》：味甘，性寒，無毒?？缮山?，陽中陰也。其用有二：益元?dú)獠蛔愣a(bǔ)虛，瀉肺氣有余而止咳。肅降肺氣，通調(diào)水道，使小便自利而腫消，故有泄肺平喘，利水消腫之效。大腹皮性微溫，宣發(fā)力強(qiáng)，既散無形之氣滯，又泄有形之水濕，有行氣導(dǎo)滯、利水消腫之功?！侗静菥V目》云：“降逆氣，消肌膚中水氣浮腫，腳氣壅逆”，二藥相伍，功用互助，以達(dá)行氣導(dǎo)滯、利水消腫之功。

3 典型醫(yī)案

患者男性，55歲，2010年12月22日就診。主訴：顏面及雙下肢腫1周?；颊哂?周前無明顯誘因出現(xiàn)顏面及雙下肢腫，在外院查尿常規(guī)：PRO3+，BLO3+，血總蛋白：47.3g/L，白蛋白：27g/L，血總膽固醇：11.03mmol/L，診為腎病綜合征，予腎炎康復(fù)片治療，效果不顯，患者遂來我院就診。現(xiàn)癥：顏面及雙下肢腫，腰酸乏力，咽干痛，納可，大便可，舌暗紅苔薄白，脈沉細(xì)弱。血壓：120/100mmHg；B超示：雙腎未見明顯異常。中醫(yī)診斷：水腫，脾腎氣虛，血瘀水停。治則：健脾補(bǔ)腎，活血利水。處方：生芪90g，土茯苓、薺菜花、丹參、赤芍、三棱、莪術(shù)、茯苓皮、冬瓜皮、陳皮、故紙、杜仲、女貞子、墨旱蓮、芡實(shí)各30g，川芎、桑皮、大腹皮各60g，升麻10g，水煎服，3d1劑。二診，2011年1月12日，水腫較前減輕，腰痛乏力，無尿頻尿急尿痛，色紅苔黃膩，脈沉細(xì)。2011年1月5日尿常規(guī)：BLO+，WBC3+,血壓：130/100mmHg，中藥原方加萆薢、萹蓄、公英各30g，以清利下焦?jié)駸帷Ｈ\，2011年1月26日，患者腰痛雙下肢腫消失，無咽痛，時(shí)氣短乏力，夜寐欠安，舌淡紅苔膩，脈沉細(xì)。24h尿蛋白定量：0.07g/d，尿常規(guī)：WBC+，PRO-。中藥原方減公英加棗仁，遠(yuǎn)志以安神。至2012年2月29日，患者停服中藥湯劑，尿Rt轉(zhuǎn)陰。

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[3] 張勉之.張大寧談腎病與腎保健[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2013.

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(收稿2015-01-27；修回2015-03-03)

△天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腎病二科(天津 300120)

蛋白尿 腎炎 中醫(yī)師 @張大寧

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.06.041