柯尊華 閆昱江 雷根平

陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(咸陽 712000)

·學(xué)術(shù)探討·

顱腦損傷后躁狂型精神障礙“痰迷心竅”證治體會*

柯尊華 閆昱江△雷根平

陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(咸陽 712000)

目的:探討顱腦損傷后躁狂型精神障礙的中醫(yī)病機，并結(jié)合病例談臨證體會。方法: 根據(jù)顱腦損傷后躁狂型精神障礙的臨床特征，參閱中醫(yī)典籍，筆者認(rèn)為顱腦損傷后躁狂型精神障礙屬于中醫(yī)狂(躁)范疇，其病機為“痰迷心竅”。結(jié)論:顱腦損傷后躁狂型精神障礙患者，中醫(yī)病機以“痰、熱”為標(biāo)，神明受擾，治以豁痰開竅，寧心安神，臨證選用溫膽湯合酸棗仁湯加減，療效明確，并避免了氯丙嗪、氟哌啶醇等西藥副反應(yīng)。

顱腦損傷后精神障礙是腦損傷因素與心理社會因素共同作用所致，為精神活動( 認(rèn)知、情感、意志行為和意識)異常的一組疾病，國內(nèi)有研究顯示顱腦損傷后6個月內(nèi)4.45%患者發(fā)生精神障礙，以躁狂型多見[1]。顱腦損傷后躁狂型精神障礙表現(xiàn)為動作、言語明顯增多，自控能力明顯下降，多伴隨失眠、頭痛，部分患者甚至出現(xiàn)攻擊性行為，這些癥狀有礙于顱腦損傷患者早期的病情觀察及治療，影響患者的生活質(zhì)量。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于顱腦損傷后精神障礙的認(rèn)識現(xiàn)狀

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，顱腦損傷后精神障礙與大腦額葉、邊緣系統(tǒng)等部位損傷后神經(jīng)遞質(zhì)紊亂有關(guān)，氯丙嗪、氟哌啶醇可阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮層神經(jīng)通路的多巴胺受體，并可抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng)而產(chǎn)生抗精神病及鎮(zhèn)靜作用，鋰鹽對于躁狂和抑郁具有雙向調(diào)節(jié)作用，與其影響5-羥色胺、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)及腺苷酸環(huán)化酶合成有關(guān)[2]。目前，對于顱腦損傷后躁狂型精神障礙西醫(yī)多采用氯丙嗪、氟哌啶醇、碳酸鋰等藥物治療，這些藥物作用機理明確，但療效仍不理想，且有不同程度副反應(yīng)[3]。針對該類患者，筆者從中醫(yī)“痰迷心竅”論治，效果較好。

2 躁、狂與痰迷心竅

中醫(yī)關(guān)于躁、狂，《醫(yī)碥》有詳細(xì)的描述：“躁者，手足擾動不寧也；猖狂剛暴，裸體詈罵，不避親，甚則持刀殺人……多怒不臥，目直叫呼，時或高歌大笑……”。由此可見，顱腦損傷后躁狂型精神障礙屬于中醫(yī)狂(躁)證。張子和提出“痰迷心竅以致癲狂”之說，并確立以痰病理論治療神經(jīng)精神性疾病的方法，各代醫(yī)家為我們積累了豐富的理論和臨證經(jīng)驗[4]。中醫(yī)學(xué)“心”的生理機能主要有“主血脈”和“主神明”， 心所藏之“神”包括意識、思維、情感、性格傾向等精神活動?！疤怠笔侵嗅t(yī)學(xué)的特有概念，是一種黏稠狀的病理產(chǎn)物，又是一種有形的致病因子，是由于機體氣機郁滯或陽氣衰微，或情懷不暢，不能運化津液，使體液停留積聚、逐步蘊結(jié)而成，“痰迷心竅”是指痰濁上犯可影響大腦皮層功能失調(diào)而呈現(xiàn)出抑郁或亢奮體征。躁、狂之證治，《類證治裁》云：“癲狂皆心火自焚，痰迷竅絡(luò)”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“癲狂之證，乃痰火上泛，淤塞其心與腦相連竅絡(luò)，以至心腦不通，神明皆亂”?？梢姡槍υ?、狂證，歷代醫(yī)家多從“痰迷心竅”論治，并創(chuàng)制了許多沿用至今的經(jīng)典方劑，如二陳湯、溫膽湯、滾痰丸等。

3 臨證體會

對于此證，只要除外尿潴留、缺氧等原因引起的煩躁，并及時復(fù)查顱腦CT除外顱內(nèi)壓增高癥，中醫(yī)辨證論治較西藥治療具有明顯的優(yōu)勢。辨證及組方要點：脾胃為痰飲之源，“痰、熱”為標(biāo)，選用溫膽湯為基礎(chǔ)方，竹茹、膽南星以清熱化痰，枳實以降氣導(dǎo)滯，青礞石下氣墜痰兼以平肝鎮(zhèn)驚。如此，則標(biāo)本兼治、濁陰下降，清氣上升，清竅聰敏，如烈日當(dāng)空而煙云消散。臨證加減：該類患者常伴隨失眠、頭痛，臨證可加珍珠母、生龍牡、棗仁、遠(yuǎn)志、琥珀粉以寧心安神，神志不清者可予以菖蒲、郁金等開竅類中藥。關(guān)于半夏的用量：顱腦損傷多為青壯年，繼發(fā)的躁狂癥狀病勢急重，《醫(yī)碥》云：“病勢大而邪不一，不可以一二味治者宜之”，因此針對這類患者用常規(guī)劑量實難奏效。只要辨證準(zhǔn)確，半夏等主藥用量要足。關(guān)于祛痰要藥半夏的應(yīng)用，已故山西名老中醫(yī)李可老先生有獨到見解，李老認(rèn)為制半夏不治病，故臨證多用生半夏，臨床用量分小劑量10g，平劑30g，中劑45g，大劑60～135g[5]。關(guān)于寧心安神類藥物的選用：龍骨、牡蠣、珍珠母、琥珀是已故京城名醫(yī)施今墨先生常用之重鎮(zhèn)安神藥。張錫純云：“魂魄者心神之左輔右弼也，龍骨入肝以安魂，牡蠣入肺以定魄”，施今墨先生每取二者各30g合用，有鎮(zhèn)靜安眠之功，珍珠母、琥珀入心、肝經(jīng)而有平肝潛陽、鎮(zhèn)靜安神的功效；酸棗仁治療失眠，筆者常用30～80g。諸藥參合，神、魂、魄各歸其位而心神得安。

4 典型病例

患者何某某，男，32歲，既往體健，于2013年11月28日騎車摔傷后持續(xù)昏迷、伴嘔吐6h入院。入院情況：T36.9℃，P99次/min，R25次/min，Bp127/84mmHg。淺昏迷狀態(tài)，GCS7分。入院急診行右側(cè)額顳頂開顱硬膜外血腫清除去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后第2天GCS13分，間斷躁動不安，聯(lián)合用苯巴比妥鈉、氯丙嗪、異丙嗪肌注以鎮(zhèn)靜治療煩躁無好轉(zhuǎn)。術(shù)后5d訴頭痛，躁動不安，神志恍惚，思維渙散，坐臥不寧，徹夜不眠。換用氟哌啶醇(5mg，肌注2次/d)1周無效，并出現(xiàn)雙手顫抖，流口水。術(shù)后12d:舌苔白膩，脈滑；復(fù)查顱腦CT顯示血腫清除理想，中線結(jié)構(gòu)居中，右額葉挫裂傷伴局灶性水腫。中醫(yī)診斷：狂證，痰迷心竅，治則：豁痰開竅，寧心安神，方選溫膽湯合酸棗仁湯加減：半夏、生龍牡各30g，丹參、白芷、當(dāng)歸、珍珠母、遠(yuǎn)志、青礞石各20g，陳皮、茯苓、膽南星、郁金、三七粉各15g，甘草、竹茹、枳實、琥珀粉各10g，菖蒲、川芎各40g，棗仁80g,7劑，水煎至400mL早晚分服，日1劑。二診，坐臥不寧，徹夜不眠明顯好轉(zhuǎn)，每晚能安靜入睡4～5h，仍有右顳側(cè)頭痛，雙手顫抖、流涎癥狀消失；原方繼用7劑。三診，無坐臥不寧，思維清晰，每晚能安靜入睡6～7h，右顳側(cè)頭痛同前，伴右側(cè)牙齦腫痛，右面部熱腫感，時有口苦，易怒，小便正常，大便溏；上方去青礞石，加天麻15g，石決明20g，牛膝、車前子各30g，生姜6g，半夏加至45g。隨訪4個月恢復(fù)良好。

[1] 孫秀彬，辛 濤，薛付忠，等.顱腦損傷患者繼發(fā)躁狂型精神障礙的多因素分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2013，39(1)：1-5.

[2] 馬海波，李國海，寧厚梅，等.雙相障礙躁狂發(fā)作患者背外側(cè)前額葉皮質(zhì)氫質(zhì)子磁共振波譜研究[J].江蘇大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2013，23(1):42-45.

[3] 姜德國，張 浩，童凌云，等.顱腦外傷并發(fā)精神障礙的臨床分析及中長期隨訪研究[J].中國藥物與臨床，2011，11(9):1064-1065.

[4] 張艷芳，王 剛，姜 濤，等.奧氮平單藥與聯(lián)合碳酸鋰治療雙相障礙躁狂發(fā)作患者的對照研究[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2011，21(6):412-414.

[5] 許明輝.淺談李可老中醫(yī)運用生半夏的臨床體會[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010，20(9): 1415-1417.

(收稿2015-01-22；修回2015-03-03)

*陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院課題(2014-26)

△陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院(咸陽712000)

中醫(yī)精神病學(xué) @顱腦損傷 @痰迷心竅

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.06.038