王少博 綜述，尹樂(lè)平 審校

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院甲狀腺血管外科，四川 成都 610072)

靜脈畸形及其泡沫硬化治療研究進(jìn)展

王少博 綜述1，尹樂(lè)平 審校2

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院甲狀腺血管外科，四川 成都 610072)

靜脈畸形是一種胚胎血管在發(fā)生過(guò)程中結(jié)構(gòu)異常引起的疾病，目前主流的治療手段是硬化劑注射和手術(shù)切除。彌漫型的靜脈畸形病變范圍廣，手術(shù)治療常因?yàn)椴荒芡耆谐鴮?dǎo)致復(fù)發(fā)。在泡沫硬化治療中，硬化劑可廣泛充盈于病灶而起到治療作用，而且不留手術(shù)疤痕，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥較少。本文綜述靜脈畸形泡沫硬化治療研究進(jìn)展。

靜脈畸形；泡沫硬化治療；泡沫硬化劑

靜脈畸形是一種低流速的血管畸形，傳統(tǒng)分類稱為海綿狀血管瘤。血管畸形是胚胎血管在發(fā)生過(guò)程中結(jié)構(gòu)異常引起的非腫瘤性的疾病，發(fā)病率約為1.5%[1]。ISSVA國(guó)際現(xiàn)代學(xué)分類法將血管畸形分為快血流型、慢血流型和混合型畸形?？煅餍脱芑畏譃閯?dòng)脈畸形、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺；慢血流型血管畸形又分為毛細(xì)血管畸形、靜脈畸形和淋巴畸形。2/3的血管畸形為靜脈畸形[2]。靜脈畸形病變可發(fā)生于頭面部、口腔黏膜、四肢、肝臟、脊柱及其他部位，以下肢和頭頸部多見(jiàn)[3]，病灶隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸增大，不會(huì)自然消退，青春期或懷孕時(shí)體內(nèi)激素水平的改變，或者創(chuàng)傷、感染等因素的刺激，均可促進(jìn)病變生長(zhǎng)。根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合穿刺、影像學(xué)檢查可以明確診斷。

1 臨床分型及治療

靜脈畸形按其病變范圍、部位和深度可分為局限性非浸潤(rùn)型、局限性浸潤(rùn)型、彌漫性非浸潤(rùn)型和彌漫性浸潤(rùn)型[4]。靜脈畸形的治療有多種方法，有抗凝祛聚(減少血栓或DIC)、彈力壓迫、硬化劑注射、激光和手術(shù)切除。糖皮質(zhì)激素、干擾素和其他抗血管生成藥物，已證實(shí)對(duì)靜脈畸形基本無(wú)用。長(zhǎng)脈沖Nd：YAG激光為代表的激光治療，是治療淺表小靜脈畸形的理想方法，缺點(diǎn)是穿透力不足，對(duì)深部病變作用小，如增大功率或連續(xù)激光照射，則可致高溫對(duì)重要神經(jīng)組織的損傷。目前Nd：YAG激光主要用于在手術(shù)中加強(qiáng)對(duì)殘余病灶的處理，不能作為靜脈畸形主要的治療方法。硬化劑注射療法或手術(shù)切除，是目前治療有癥狀靜脈畸形的主流手段[4]。靜脈畸形病變局限、包膜完整者?？赏ㄟ^(guò)手術(shù)治療取得良好的療效，而彌漫型病變范圍廣，廣泛累及皮膚、皮下脂肪，并侵入肌肉、骨關(guān)節(jié)、血管神經(jīng)間隙，手術(shù)往往難以完整切除而造成術(shù)后復(fù)發(fā)。若勉強(qiáng)切除，則因創(chuàng)傷過(guò)大引起患者難以接受的功能和外觀損害，特別不適用于顏面部的病變。硬化劑注射療法療效肯定，且不留手術(shù)疤痕，操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥較少。

2 泡沫硬化治療

2.1 常用硬化劑 常用的硬化劑種類有平陽(yáng)霉素、無(wú)水乙醇、碘油、十四烷基硫鈉、聚卡多醇、氨基乙醇油酸鹽、丁基氰烯酸酯(NCBA)、魚(yú)甘油酸鈉等[5]。目前常用的硬化劑中，無(wú)水乙醇是目前已經(jīng)被臨床證實(shí)了的效果較好，可以治愈部分靜脈畸形患者的硬化劑[6]，它直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞造成壞死閉塞，可以很好地降低回流靜脈的速度，但是局部反應(yīng)也最重，用量較大時(shí)常遺留較大硬結(jié)難以退卻。無(wú)水乙醇在臨床應(yīng)用中的高風(fēng)險(xiǎn)至今仍未解決，一直難以得到推廣和認(rèn)可[6]。魚(yú)甘油酸鈉因其肝腎毒性，且局部反應(yīng)明顯，近年來(lái)在臨床上已少用。聚卡多醇是一種新型硬化劑，安全濃度為0.25%～4%[7]。血管腔內(nèi)局部注射聚卡多醇后，能直接損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)血栓形成，局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)和組織纖維化，使得畸形血管永久性閉塞，而達(dá)到治療目的。對(duì)于靜脈畸形療效顯著，與傳統(tǒng)的無(wú)水乙醇相比，皮膚壞死和神經(jīng)損傷發(fā)生率較低[8]。聚卡多醇的起泡作用，可用來(lái)制作泡沫硬化劑。

2.2 泡沫硬化療法的優(yōu)點(diǎn)及禁忌 泡沫硬化劑是液體硬化劑與氣體混合所形成的具有表面活性的泡沫。靜脈畸形尤其是大型病灶，引流靜脈較多、血流量大，使液體硬化劑較難在血竇里停留，導(dǎo)致了治療效果不肯定。泡沫硬化劑注射后，注入的泡沫自然地取代了血管中的血液，避免藥物被血液稀釋；然后泡沫硬化劑廣泛地充盈于病灶，并在局部形成氣栓，阻止了血液流動(dòng)，延長(zhǎng)了硬化劑與血管內(nèi)皮的作用時(shí)間，減少了藥物的流失。與液體硬化劑相比，泡沫硬化劑減少了硬化劑使用量并提高了療效。對(duì)于位置較深的病變，需在超聲引導(dǎo)下對(duì)病灶進(jìn)行的泡沫硬化劑注射，在注射過(guò)程中，通過(guò)泡沫硬化劑在超聲聲像圖上的氣體反射，可以清晰地觀察藥物的作用范圍；注射時(shí)產(chǎn)生的氣泡影有助于識(shí)別引流靜脈。泡沫硬化療法在一定程度上彌補(bǔ)了手術(shù)切除不足；而且操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥較少，對(duì)包括術(shù)后復(fù)發(fā)和殘留的局部血管畸形治療效果好，而且不影響局部皮膚美觀。泡沫硬化療法的禁忌證包括[9]：含有動(dòng)靜脈成分的血管畸形；已知卵圓孔未閉；硬化治療區(qū)域局部感染；深靜脈血栓；存在血栓栓塞事件的高危因素；妊娠；硬化劑過(guò)敏者；患有嚴(yán)重全身疾病患者；支氣管哮喘；動(dòng)脈閉塞性疾病二期；既往硬化治療出現(xiàn)視覺(jué)障礙以及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；糖尿病微血管病變。

2.3 泡沫硬化療法治療靜脈畸形的方法 治療前詳細(xì)詢問(wèn)病史，排除禁忌，向患者充分告知操作過(guò)程以及泡沫硬化療法的風(fēng)險(xiǎn)并征得患者同意。治療前常規(guī)MRI和彩超檢查，了解病變累及的范圍和血液流變學(xué)的特征，將高流量的血管畸形，如動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈畸形與低流量的靜脈畸形區(qū)分開(kāi)來(lái)，并評(píng)估引流血管的數(shù)量、流速以及和周圍大血管的關(guān)系。MRI檢查是評(píng)估靜脈畸形的最好方法，病灶在T1加權(quán)像時(shí)呈低信號(hào)，T2加權(quán)像表現(xiàn)為高信號(hào)，結(jié)合脂肪抑制像和增強(qiáng)顯影，可以明確病灶充血灌注像；毛細(xì)血管畸形在MRI上不能顯示；動(dòng)靜脈畸形為不規(guī)則的蜂窩狀流空血管巢及曲張的營(yíng)養(yǎng)血管，T1及T2WI都表現(xiàn)為低信號(hào)影；混合性血管畸形兼具有靜脈畸形和動(dòng)靜脈畸形的表現(xiàn)特點(diǎn)。對(duì)于高排低阻型的動(dòng)靜脈畸形，單純的泡沫硬化劑療法效果不佳，且并發(fā)癥較多，故不建議單純的泡沫硬化治療。

常規(guī)消毒、鋪巾，采用Tessari法制作泡沫硬化劑。即用2個(gè)注射器分別抽取液體硬化劑和4倍于硬化劑體積的空氣，用三通閥將兩者連接，前后推動(dòng)兩注射器活塞做往復(fù)運(yùn)動(dòng)20次以上，直至形成均勻而穩(wěn)定的泡沫。形成的泡沫可持續(xù)存在2 min，要現(xiàn)用現(xiàn)配，臨床應(yīng)用效果良好。淺表的靜脈畸形可直接穿刺和注射，對(duì)于體表不可見(jiàn)的，如肌間靜脈畸形需超聲引導(dǎo)下穿刺注射，注射前于肢體近心端扎止血帶以減少回心血流，這樣可以提高局部治療效果和降低硬化治療的風(fēng)險(xiǎn)。注射中在超聲下觀察針頭的位置以及硬化劑的充盈和引流血管的情況。治療后病灶部位加壓包扎，并至少留觀患者1 h，無(wú)特殊處理的并發(fā)癥后患者可離院。術(shù)后兩周復(fù)查，對(duì)于未治愈的病灶每?jī)芍茏⑸湟淮?，直至患者病灶縮小，畸形血管消失，癥狀緩解。

2.4 泡沫硬化劑的并發(fā)癥 對(duì)泡沫硬化劑安全性的顧慮主要源自對(duì)泡沫的顧慮。第二屆歐洲泡沫硬化劑療法共識(shí)會(huì)議重點(diǎn)就泡沫硬化劑的安全性進(jìn)行了討論[10]，認(rèn)為常規(guī)應(yīng)用40 ml以內(nèi)的泡沫硬化劑不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，但超過(guò)此劑量可見(jiàn)干咳、胸悶、一過(guò)性缺血性休克和黑朦等癥狀。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，注射聚桂醇泡沫硬化劑常見(jiàn)的不良反應(yīng)有：①注射部位及周圍疼痛、腫脹，一般1周后可緩解。②色素沉著，發(fā)生率約為10%～30%[11]，主要為泡沫硬化劑注入皮下組織所致，一般在注射后3～4周顯現(xiàn)。③毛細(xì)血管擴(kuò)張樣改變，主要表現(xiàn)為在注射部位及周圍出現(xiàn)紅色或紫色毛細(xì)血管擴(kuò)張樣改變，持續(xù)3～12個(gè)月自然消退。④暫時(shí)性的視覺(jué)障礙和眩暈，發(fā)生率分別為1.32%和0.17%[12]。使用泡沫硬化劑治療的發(fā)生率高于液體硬化劑，可能是因?yàn)榕菽不瘎┲械目諝饣亓魅肷铎o脈栓塞了某些小動(dòng)脈所致，也可能與血管內(nèi)皮素(ET-1)有關(guān)[13]。⑤一過(guò)性的腦缺血及卒中，發(fā)生率約為0.01%[14]，此類患者往往伴有先天性卵圓孔未閉等心臟病，注射前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史。⑥深靜脈血栓，發(fā)生率為0.5%[15]。⑦其他如血栓性淺靜脈炎、過(guò)敏性皮炎、接觸性蕁麻疹、壞死、硬結(jié)、腫脹等，發(fā)生率為0.1%～10%[16]。

2.5 療效評(píng)定 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)可參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)制定。①治愈(CR)：病灶全部消失，不留疤痕，外觀和局部功能正常。②顯效(PR)：病灶縮小3/4以上，外觀基本恢復(fù)正常，局部功能正常。③有效(MR)：病灶縮小1/2左右，外形稍有改善，局部功能未見(jiàn)改變。④無(wú)效(NC)：病灶縮小不到1/4左右或有生長(zhǎng)，外形無(wú)明顯改善，器官功能未見(jiàn)改善。泡沫硬化劑在治療靜脈畸形方面療效是確切的。Yamaki等[17]比較了在超聲引導(dǎo)下液體硬化劑與泡沫硬化劑治療靜脈畸形的臨床療效顯示：泡沫硬化劑組病變?nèi)肯黠@多于液體硬化劑組。泡沫硬化劑治療靜脈畸形安全有效，較液體硬化劑用量更少。Cabera等[18]在超聲引導(dǎo)下用0.25%～4%聚多卡醇泡沫硬化療法治療了50例血管畸形，其中局限型靜脈畸形19例，浸潤(rùn)型靜脈畸形16例，K-T綜合征15例。46例治療有效，其中病變?nèi)肯д?8例，病灶縮小超過(guò)50%者15例。治療前伴有嚴(yán)重疼痛的39例患者中，疼痛完全緩解25例，疼痛明顯緩解14例，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。4例患者出現(xiàn)短暫的皮膚色素沉著，3例出現(xiàn)皮膚壞死。曾錦樹(shù)等[19]在超聲引導(dǎo)下使用聚桂醇泡沫硬化劑治療軟組織內(nèi)靜脈畸形患者41例，其中38例病灶體積縮小>80%；3例病灶體積縮小 < 80%，但超聲顯示病變團(tuán)塊回聲縮小，局部血流信號(hào)減少；均無(wú)異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下的泡沫硬化劑治療靜脈畸形，操作簡(jiǎn)單，安全有效，不影響局部美觀，避免了手術(shù)切除的瘢痕以及對(duì)周圍神經(jīng)、肌肉的損傷，較手術(shù)切除具有一定的優(yōu)勢(shì)。有研究表明，用液體硬化劑或泡沫硬化劑治療靜脈畸形的療效與手術(shù)切除相比無(wú)明顯差異[20]。硬化劑的種類、制備的方法、液體和氣體的比例、泡沫的直徑、制備后與使用的時(shí)間間隔等因素均會(huì)對(duì)泡沫硬化劑的穩(wěn)定性造成影響，進(jìn)而影響臨床應(yīng)用的效果[21]。泡沫硬化療法對(duì)于低流速的靜脈畸形病灶效果良好，但對(duì)于病灶廣泛、引流血管粗大、與主干血管相通的復(fù)雜靜脈畸形的治療，仍需與其他方法聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。

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Clinical application of foam sclerotherapy in the treatment of venous malformation

WANG Shao-bo，YIN Le-ping

R654.4

B

1672-6170(2015)01-0171-03

2014-07-24；

2014-09-20)