郝云鶴, 李曉明, 姚本來, 劉松平

(1. 海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院 普通外科, 海南 三亞, 572009; 2. 海南省三亞市人民醫(yī)院 肝膽外科, 海南 三亞, 572000)

硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡保膽取石治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉的78例療效觀察

郝云鶴1, 李曉明2, 姚本來2, 劉松平1

(1. 海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院 普通外科, 海南 三亞, 572009; 2. 海南省三亞市人民醫(yī)院 肝膽外科, 海南 三亞, 572000)

摘要:目的觀察硬質(zhì)膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡保膽取石治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉的臨床療效。方法48例膽囊結(jié)石與30例膽囊息肉患者行硬質(zhì)膽道鏡保留膽囊、取凈結(jié)石和息肉手術(shù)，術(shù)后定期復(fù)查腹部彩超。結(jié)果78例患者中1例(1.28%)因結(jié)石位于膽囊頸且嵌頓中轉(zhuǎn)行膽囊切除，其余均順利手術(shù); 1例(1.28%)術(shù)后2月發(fā)現(xiàn)膽囊頸內(nèi)殘余結(jié)石，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽囊息肉術(shù)后病理檢查均為良性息肉。結(jié)論硬質(zhì)膽道鏡取石、取息肉術(shù)方法簡單、安全、可行，是保留膽囊功能的有效方法。

關(guān)鍵詞:硬質(zhì)膽道鏡; 膽囊結(jié)石; 膽囊息肉; 保膽取石術(shù); 膽囊功能

Effect observation of rigid choledochoscope

combined with laparoscopic minimally invasive

cholecystolithotomy on the treatment of

膽囊結(jié)石及膽囊息肉一直是普通外科的常見病、多發(fā)病，而且隨著生活水平提高，發(fā)病率不斷上升[1]。長期以來膽囊切除一直作為治療膽囊結(jié)石及息肉的主要手段，并被作為金標(biāo)準(zhǔn)。隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷發(fā)展，以及對膽囊功能重要性及膽囊切除后弊病的進(jìn)一步認(rèn)識，保膽取石、保膽取息肉逐漸被廣大普外科醫(yī)生所重視并在國內(nèi)逐步開展[2]。海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院開展膽道取石及取息肉術(shù)以來，手術(shù)效果良好，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

收集2013年6月—2014年6月海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院接受膽道取石及取息肉術(shù)的患者78例，其中男34例，女44例；年齡22～66歲，平均(43.33±11.67)歲。所有患者術(shù)前進(jìn)行膽囊功能測定，膽囊收縮功能評價標(biāo)準(zhǔn)[3]: ① 膽囊收縮功能良好：膽囊收縮率≥50%; ② 膽囊收縮功能尚可: 30%≤膽囊收縮率<50%; ③ 膽囊收縮功能不良：膽囊收縮率<30%。結(jié)石性膽囊炎病例納入標(biāo)準(zhǔn)：患者為有癥狀結(jié)石，膽囊壁厚<3 mm, 術(shù)前行肝膽彩超、CT等影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，膽囊壁無局部增厚；膽囊內(nèi)結(jié)石個數(shù)、大小并無強(qiáng)制性要求；患者及家屬拒絕行膽囊切除。膽囊息肉病例納入標(biāo)準(zhǔn)：體檢發(fā)現(xiàn)膽囊息肉，膽囊息肉<1.0 cm且基底部不寬。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 膽囊收縮功能不良患者; ② 膽總管結(jié)石; ③ 術(shù)前行彩超檢查廣基底膽囊息肉; ④ 術(shù)前懷疑惡變病例。78例患者中膽囊結(jié)石48例，膽囊息肉30例。

采用CHiAO牌膽道鏡行腔鏡輔助保膽法：于臍下緣切開皮膚、置入腹腔鏡觀察，觀察膽囊形態(tài)、大小，取膽囊底部體表投影處切口，長約3 cm, 切開皮膚、皮下、肌肉，不切開腹膜，在腹膜處插入1 cm穿刺鞘，用彎鉗提起膽囊底部至腹腔外同時擴(kuò)大腹膜切口至約2 cm, 拔出臍孔穿刺鞘，關(guān)氣腹。切開膽囊底部并固定，置入硬質(zhì)膽道鏡，用吸引器吸盡膽汁，并沖洗膽囊，用取石網(wǎng)籃或碎石吸取箱取出結(jié)石，如遇膽囊壁內(nèi)黏膜下結(jié)石可用病理鉗逐個取出，取盡結(jié)石后，用膽道鏡仔細(xì)探查避免結(jié)石殘留，仔細(xì)探查膽囊管，觀察吸引時是否存在膽囊管內(nèi)膽汁噴出。如膽囊頸部或HARTMANN袋內(nèi)結(jié)石，膽囊頸部可有水腫導(dǎo)致膽汁引流不暢，可在縫合膽囊底部時留置引流管一條，待膽道造影通暢后拔除。對于膽囊息肉：用電凝棒電凝息肉基底部，用組織鉗取出最大息肉送病檢，余息肉電凝燒灼，縫合膽囊底部，關(guān)閉切口。

2結(jié)果

78例患者無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無膽道損傷病例。40例膽囊結(jié)石取出術(shù)患者中，膽囊頸部結(jié)石5例，包括急性膽囊炎2例，中轉(zhuǎn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)1例(為膽囊結(jié)石位于膽囊頸部且嵌頓，術(shù)中取石困難導(dǎo)致中轉(zhuǎn)膽囊切除術(shù))，中轉(zhuǎn)率為1.28%(1/78); 結(jié)石最大徑0.2～4 cm, 平均(1.22±1.01) cm; 結(jié)石個數(shù)14個，平均(1.93±1.1)個；結(jié)石取出手術(shù)時間35～240 min, 平均(92.91±55.74) min。30例膽囊息肉取出手術(shù)均順利完成，息肉直徑0.1～1.4 cm, 平均(0.57±0.32) cm; 個數(shù)2～16個，平均(6.17±4.67)個；息肉取出手術(shù)時間60～210 min, 平均(105.41±39.06) min。膽囊息肉術(shù)后病理：膽固醇息肉18例(60.00%), 炎性息肉6例(20.00%), 腺瘤樣息肉6例(20.00%)，均為良性息肉。

術(shù)后第1天予流質(zhì)飲食，3～5 d后可進(jìn)正常飲食，術(shù)后隨訪時間3～12個月，其中1例(1.28%)術(shù)后2個月發(fā)現(xiàn)膽囊頸內(nèi)殘余結(jié)石，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其余未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3討論

在保膽手術(shù)進(jìn)行之前，應(yīng)該嚴(yán)格篩選病例，作者對于手術(shù)適應(yīng)證的理解為：經(jīng)B超或CT檢查確診膽囊結(jié)石、息肉；膽囊功能良好；術(shù)前評估術(shù)中能取凈結(jié)石。其中膽囊功能良好是保膽取石的必要條件。禁忌證: ① 術(shù)前檢查及膽道鏡探查證實膽囊管內(nèi)結(jié)石無法取盡; ② 膽囊壁厚>3 mm、膽囊炎癥重、膽囊管術(shù)中造影證實梗阻、評估術(shù)后易引發(fā)膽汁引流障礙; ③ 合并膽總管結(jié)石; ④ 膽囊息肉術(shù)前檢查提示為廣基底、懷疑癌變或術(shù)中病理提示重度不典型增生。本組病例其中1例為膽囊頸部結(jié)石，取石時間長且困難，最終中轉(zhuǎn)為膽囊切除。術(shù)后總結(jié)經(jīng)驗，對于膽囊頸部嵌頓性結(jié)石，手術(shù)難度較大，此類結(jié)石根據(jù)手術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗及設(shè)備條件決定是否行保膽手術(shù)。對于合并膽總管結(jié)石的患者，目前有學(xué)者[4]認(rèn)為可以行經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)二步取石，屬于相對禁忌證。

目前已知膽囊有貯存、吸收、分泌、濃縮功能、免疫調(diào)節(jié)功能，對消化功能有重要影響，對膽道流體壓力有重要的調(diào)節(jié)作用[5]。隨著對膽囊功能的逐漸認(rèn)識，改變了外科醫(yī)生對膽囊“可有可無”的觀念?；谝韵聨c，很多學(xué)者[6-7]提出保膽相比膽囊切除有以下優(yōu)點: ① 保膽手術(shù)膽囊切

除術(shù)后綜合征發(fā)生率相對較低。膽囊切除術(shù)后綜合征是指膽囊切除術(shù)后原有的癥狀沒有消失，或在此基礎(chǔ)上又有新的癥狀發(fā)生的一組癥候群，包括輕度非特異性的消化道癥狀(上腹悶脹不適、腹痛、肩背部疼痛不適、消化不良、食欲減退、惡心或伴嘔吐、噯氣、大便次數(shù)增多等)和特異性的膽道癥狀(右上腹劇痛、膽絞痛、發(fā)熱、黃疸等); ② 膽囊切除術(shù)導(dǎo)致膽道損傷率發(fā)生較高[8-9]; ③ 膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石的發(fā)生率增高[10]; ④ 膽囊切除術(shù)對結(jié)腸癌發(fā)病率的影響，膽囊切除后膽汁酸代謝的改變，特別是次級膽汁酸的增多，與結(jié)腸癌的發(fā)生有著密切的關(guān)系。Nogueira等[11]分析膽囊切除術(shù)可大大提高消化系統(tǒng)癌的危險性，并且在近端結(jié)腸癌中，這種相關(guān)性將增加。

對于保膽取石術(shù)后患者飲食要求，建議患者避免單一低脂飲食，尤其是在早期應(yīng)鼓勵患者飲食中適當(dāng)增加一定脂肪，有助于促進(jìn)膽囊收縮，排除膽囊內(nèi)淤積的膽汁。對于預(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，可以口服消炎利膽類藥物。

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78 patients with cholecystolithiasis

and polypoid lesion of gallbladder

HAO Yunhe1, LI Xiaoming2, YAO Benlai2, LIU Songping1

(1.DepartmentofGeneralSurgery,HainanProvincialNongkenSanyaHospital,Sanya,Hainan, 572009;

2.DepartmentofHepatobiliarySurgery,SanyaPeople′sHospital,Sanya,Hainan, 572000)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe the clinical effect of rigid choledochoscope combined with laparoscopic minimally invasive cholecystolithotomy (LMIC) on the treatment of cholecystolithiasis and polypoid lesion of gallbladder (PLG). MethodsForty patients with cholecystolithiasis and thirty patients with PLG were treated with preservation of the calculus and elimination fo stone and polyp operation by rigid choledochoscope. Abdominal color ultrosonography was re-examined regularly after operation. ResultsOf the 78 patients, the operations completed successfully except that one patient (1.28%) had to perform cholecystectomy due to the calculus locating in the neck of gallbladder and the calculus incarceration. Residual calculus was observed in one patient two months after operation, and the laparoscopic cholecystectomy was performed. The postoperative pathological examination showed benign polyp in PLG patients. ConclusionRigid choledochoscope is simple, safe and available in removing the calculus and polyp, and it is an effective method for preservation of gallbladder function.

KEYWORDS:rigid choledochoscope; cholecystolithiasis; polypoid lesion of gallbladder; cholelithotomy; gallbladder function

基金項目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項資金(11321974)

收稿日期:2014-09-20

中圖分類號:R 575.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)03-104-02

DOI:10.7619/jcmp.201503031