吳楚成, 彭偉強(qiáng), 黃宇康, 陳淑如, 馮得財

(廣東省惠州市中心人民醫(yī)院 乳腺外科, 廣東 惠州, 516001)

麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)在診治觸診陰性乳腺病灶中的應(yīng)用

吳楚成, 彭偉強(qiáng), 黃宇康, 陳淑如, 馮得財

(廣東省惠州市中心人民醫(yī)院 乳腺外科, 廣東 惠州, 516001)

摘要:目的探討在超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)對觸診陰性乳腺病灶的診治價值。方法在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)對155例230個觸診陰性乳腺病灶進(jìn)行切除，切除組織送病理檢查。結(jié)果所有病灶均在超聲監(jiān)測下完全切除，其中浸潤性導(dǎo)管癌4例，導(dǎo)管內(nèi)癌2例，導(dǎo)管上皮不典型增生5例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤9例，纖維腺瘤122例，乳腺腺病13例。隨訪6個月均無病灶復(fù)發(fā)。結(jié)論應(yīng)用麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)對觸診陰性的乳腺病灶進(jìn)行切除安全、準(zhǔn)確，對惡性病灶能及時明確診斷。

關(guān)鍵詞:麥默通; 觸診陰性乳腺病灶; 乳腺癌; 微創(chuàng)手術(shù)

近年來，臨床觸診陰性乳腺病灶的檢出越來越多，其中有部分病灶最終被確診為乳腺癌。如何對觸診陰性乳腺病灶進(jìn)行診治，成為了當(dāng)前乳腺外科的研究熱點(diǎn)之一?；葜菔兄行娜嗣襻t(yī)院乳腺外科應(yīng)用麥默通微創(chuàng)旋切技術(shù)診治觸診陰性乳腺病灶安全有效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2008年1月—2013年7月惠州市中心人民醫(yī)院乳腺外科就診的女性患者。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 雙側(cè)乳腺臨床觸診陰性; ② 乳腺彩超顯示實(shí)性病灶≥0.4 cm; ③ 無皮膚及胸大肌浸潤表現(xiàn); ④ 自愿選擇麥默通微創(chuàng)旋切術(shù); ⑤ 無傳統(tǒng)手術(shù)的絕對禁忌證。病例排除標(biāo)準(zhǔn): ① 凝血功能異常; ② 單純囊性病灶; ③ 月經(jīng)期、妊娠期患者; ④ 病灶位于乳暈乳頭下方; ⑤ 鉬靶或彩超等影像學(xué)檢查有一項(xiàng)高度懷疑乳腺癌；⑥既往行隆胸術(shù)的患者。共有155例患者入組，年齡20～55歲，中位年齡35歲；單側(cè)病灶91例，雙側(cè)病灶64例，共有病灶230個；病灶最長徑0.4～1.2 cm, 平均0.8 cm。

1.2儀器設(shè)備

CM23型麥默通乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)(美國強(qiáng)生公司)，由旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相關(guān)軟件等組成。Sonosite 180 plus彩超儀(美國Sonosite公司)，探頭頻率為10 MHz，可同時顯示多普勒頻譜彩色血流。

1.3方法

1.3.1定位：患者取仰臥位，術(shù)側(cè)肩部墊高，常規(guī)消毒鋪巾。旋切刀凹槽向上，在超聲實(shí)時引導(dǎo)下將穿刺針穿入乳腺組織或乳腺后間隙抵達(dá)腫塊后方，確定旋切槽處于腫塊正下方。超聲顯示凹槽完整包含腫塊時進(jìn)行抽吸旋切，組織吸入旋切刀凹槽內(nèi)逐條取出，直至超聲圖像提示原腫塊回聲消失。

1.3.2穿刺旋切：在預(yù)穿刺點(diǎn)用尖頭刀切開長約0.5 cm的皮膚，將麥默通旋切刀刺入并插到乳腺病灶深面，使其頭端凹槽完全對準(zhǔn)病灶。隨后進(jìn)行反復(fù)抽吸旋切，以超聲實(shí)時監(jiān)視病灶變化，左右旋轉(zhuǎn)調(diào)整旋切刀，以使旋切刀的頭端凹槽與病灶中心位置一致，以便完全切除病灶。直至超聲監(jiān)視下無病灶回聲時停止旋切，吸出積血，拔出旋切刀。局部加壓數(shù)分鐘后再次超聲探查病灶切除情況，明確無殘留后，皮膚小切口用無菌黏合劑粘合，局部加壓包扎48 h。

2結(jié)果

2.1術(shù)后情況

本組所有乳腺病灶均被完全切除，切除后超聲圖像上病灶回聲消失。手術(shù)時間5～15 min, 平均(8.03±1.26) min。旋切次數(shù)3～12 次，平均(6.12±1.94)次，切出標(biāo)本為圓柱狀。術(shù)中出血1～10 mL, 平均(2.01±0.97) mL。術(shù)后無需應(yīng)用抗生素，切口愈合好，無感染發(fā)生。術(shù)后并發(fā)血腫者10例(6.45%), 皮下瘀斑17例(10.97%), 無皮膚破損、血?dú)庑丶捌渌l(fā)癥。

2.2病理學(xué)檢查

155例患者中浸潤性導(dǎo)管癌4例(2.58%), 共4個病灶(1.74%); 導(dǎo)管內(nèi)癌2例(1.29%), 共2個病灶(0.87%); 導(dǎo)管上皮不典型增生5例(3.23%)，共7個病灶(3.04%); 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤9例(5.81%), 共11個病灶(4.78%); 纖維腺瘤122例(78.71%), 共185個病灶(80.43%); 乳腺腺病13例(8.39%), 共21個病灶(9.13%)。2例導(dǎo)管內(nèi)癌患者和2例浸潤性導(dǎo)管癌患者選擇保乳術(shù)加腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，另外2例浸潤性導(dǎo)管癌患者選擇改良根治術(shù)。

2.3隨訪

隨訪6個月，所有患者皮膚瘀斑消失，血腫完全自行吸收，均無病灶復(fù)發(fā)。良性疾病患者乳腺外形正常，穿刺口瘢痕不明顯，患者對術(shù)后乳房外形及治療效果均表示滿意。

3討論

隨著人們對乳腺疾病的重視不斷提高，彩超、鉬靶、磁共振等影像學(xué)檢查手段在臨床上應(yīng)用廣泛，越來越多的觸診陰性乳腺病灶被檢出。目前，手術(shù)活檢是乳腺病灶診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，乳腺外科專業(yè)醫(yī)師通過各種外科手段，如常規(guī)開放性手術(shù)、空芯針穿刺活檢術(shù)、金屬導(dǎo)絲定位切除術(shù)、麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)等，對觸診陰性乳腺病灶進(jìn)行診治[2-4]。但是，應(yīng)用常規(guī)開放性手術(shù)切除病灶，術(shù)中往往難以準(zhǔn)確找到病灶。為了能夠完全切除病灶，常常需要行乳腺區(qū)段切除術(shù)，但此法切除了較多的正常乳腺組織，術(shù)后可能會導(dǎo)致乳房變形，給患者造成較大的身體和心理上的創(chuàng)傷。而觸診陰性乳腺病灶一般較小，定位比較困難，給空芯針穿刺活檢帶來困難，準(zhǔn)確性差，且穿刺活檢往往取樣少，不利于病理確診[5]。金屬導(dǎo)絲定位方法能夠準(zhǔn)確的定位和切除病灶，但是有時需要較大的手術(shù)切口，且難于做到切口隱蔽。因此，作者選擇麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)對觸診陰性乳腺病灶進(jìn)行切除。

麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)是用于乳腺病灶微創(chuàng)切除活檢的新技術(shù)，國外最早報道是用于乳腺病灶的活檢，后來逐漸發(fā)展用于觸診陰性乳腺病灶的微創(chuàng)切除[6-7]。在超聲引導(dǎo)下，麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)能夠準(zhǔn)確定位并完全切除病灶，對于良性病灶，既是診斷手段，又是治療方法。其準(zhǔn)確性可達(dá)97.3%, 敏感性可達(dá)94.7%, 特異性可達(dá)100%[8]。本組155例患者共230個病灶均被完全切除，隨訪未見復(fù)發(fā)征象。2例導(dǎo)管內(nèi)癌患者和2例浸潤性導(dǎo)管癌患者選擇保乳術(shù)加腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，另外2例浸潤性導(dǎo)管癌患者選擇改良根治術(shù)。術(shù)后病理均未見腫瘤殘留。

雖然麥默通創(chuàng)旋切系統(tǒng)的診斷價值已得到認(rèn)同[9], 且對于良性病灶，能夠準(zhǔn)確、完全地切除觸診陰性乳腺病灶，而且皮膚切口小，安全可靠[10-11]，但用于惡性病灶的治療是否合適，至今仍然沒有達(dá)成共識。有學(xué)者[12]提出超聲顯示的病灶完全切除并不代表病理病變的完全切除，如果活檢發(fā)現(xiàn)是惡性病變，隨后進(jìn)行的外科再次切除，仍可以發(fā)現(xiàn)50%～73%的患者存在腫瘤局部殘留[13]。此外，由于微創(chuàng)旋切術(shù)對病灶進(jìn)行分割切除，低估了導(dǎo)管內(nèi)癌中可能存在的浸潤成分。故Yamamoto等[14]建議麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)只作為惡性病灶的診斷手段。

在應(yīng)用過程中，病灶的準(zhǔn)確定位和切口位置的選擇至關(guān)重要。如果病灶較小且距離皮膚較近，切口選擇宜距離病灶近一點(diǎn)，可以縮短穿刺隧道，減少創(chuàng)傷；如果病灶較大且距離胸大肌較近，切口選擇宜距離病灶遠(yuǎn)一點(diǎn)，以防止損傷胸大肌。切口的選擇并不強(qiáng)求為了使切口更隱蔽而勉強(qiáng)將切口定于乳暈區(qū)、乳腺外緣等地方，而是應(yīng)當(dāng)考慮到病灶如果是惡性腫瘤，所選擇的切口及穿刺隧道能夠在二次手術(shù)中被完全切除。另外，旋切刀的頭端凹槽的準(zhǔn)確到位能夠明顯減少正常組織的切除量，同時大大縮短手術(shù)時間[15]。手術(shù)醫(yī)師不能過于依賴超聲檢查的報告書，術(shù)前一定要自己應(yīng)用超聲設(shè)備仔細(xì)觀察每一個病灶的情況，如果病灶有部分邊緣不清晰、形態(tài)不規(guī)則或內(nèi)部回聲不均勻等表現(xiàn)，雖然達(dá)不到乳腺癌的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，但此類病灶惡性概率顯然比邊界完整清晰的病灶高，術(shù)中切口的選擇更應(yīng)慎重。對于惡性病灶，需要二次手術(shù)，可以選擇保留乳房的乳腺癌切除術(shù)或者改良根治術(shù)加或不加乳房Ⅰ期重建術(shù)，但必須切除原穿刺切口、穿刺隧道和原手術(shù)殘腔。

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Application of Mammotome minimally invasive

biopsy system in diagnosis and treatment

of patietns with nonpalpable breast lesions

WU Chucheng, PENG Weiqiang, HUANG Yukang, CHEN Shuru, FENG Decai

(DepartmentofBreastSurgery,HuizhouMunicipalCentralHospital,Huizhou,Guangdong, 516001)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the value of Mammotome minimally invasive biopsy system in the diagnosis and treatment of nonpalpable breast lesions. MethodsA total of 230 nonpalpable breast lesions in 155 patients were resected by Mammotome minimally invasive biopsy system under ultrasonic guidance. The resected specimens were sent for pathologic examination. ResultsAll of the lesions were resected completely under ultrasonic guidance. In the postoperative pathological diagnosis, 4 cases were infiltrating duct carcinoma, 2 cases were intraductal carcinoma, 5 cases were atypical hyperplasia, 9 cases were intraductal papilloma, 122 cases were mammary fibroadenoma, and 13 cases were adenosis of breast. Allthe patients were followed up for half a year, and no recurrence was observed. ConclusionIt is safe and accurate to resect nonpalpable breast lesions by Mammotome minimally invasive biopsy system, which can timely and definitely indicate the diagnosis for malignant breast lesions.

KEYWORDS:Mammotome; nonpalpable breast lesions; breast carcinoma; minimally invasive surgery

基金項(xiàng)目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11321775)

收稿日期:2014-09-05

中圖分類號:R 655.8

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)03-101-03

DOI:10.7619/jcmp.201503030