摘要:目的觀察兩指法糾正胎兒持續(xù)性枕后位的臨床效果。方法選擇產(chǎn)程進(jìn)入活躍期后胎兒為枕后位的產(chǎn)婦152例，隨機(jī)分為觀察組78例、對(duì)照組74例。觀察組采用兩指法轉(zhuǎn)胎頭，對(duì)照組采用傳統(tǒng)手法轉(zhuǎn)胎頭。結(jié)果觀察組73例糾正為枕前位，轉(zhuǎn)位成功率93．6%，其中經(jīng)陰自然分娩61例(經(jīng)陰自然分娩率78．2%) ; 5例未能糾正為枕前位，剖宮產(chǎn)分娩(剖宮產(chǎn)率11．5%)。對(duì)照組37例糾正為枕前位，轉(zhuǎn)位成功率50．0%，其中經(jīng)陰自然分娩23例(經(jīng)陰自然分娩率31．0%) ; 37例未能糾正為枕前位，剖宮產(chǎn)分娩(剖宮產(chǎn)率56．8%)。兩組轉(zhuǎn)位成功率、經(jīng)陰自然分娩率、剖宮產(chǎn)率相比，P均＜0．05。觀察組出現(xiàn)新生兒輕度窒息4例、產(chǎn)瘤13例，對(duì)照組出現(xiàn)新生兒重度窒息2例、輕度窒息5例、產(chǎn)瘤23例、顱內(nèi)出血1例，觀察組產(chǎn)瘤發(fā)生率(16．7%)與對(duì)照組(31．1%)相比，P＜0．05。結(jié)論兩指法糾正胎兒持續(xù)性枕后位的臨床效果良好，降低了剖宮產(chǎn)率，提高了經(jīng)陰自然分娩率，減少母嬰并發(fā)癥。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．015．022

胎頭位置異常是造成頭位難產(chǎn)的主要因素，而持續(xù)性枕后位是最常見的胎頭位置異常 ［1］，常導(dǎo)致產(chǎn)程延長，胎先露下降延緩，甚至阻滯，致剖宮產(chǎn)率升高。因此，產(chǎn)前糾正胎頭位置異常尤其持續(xù)性枕后位非常重要。臨床上普遍采用的傳統(tǒng)轉(zhuǎn)胎頭的方法是徒手法，其有一定的效果，但仍有較高比例的異常胎位不能糾正。2011年1月～2012年12月，筆者對(duì)78例持續(xù)性枕后位胎兒采用兩指法轉(zhuǎn)胎頭，并進(jìn)行了臨床觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1．1　臨床資料　選擇產(chǎn)程進(jìn)入活躍期后胎兒為枕后位的產(chǎn)婦152例(經(jīng)陰道檢查及B超檢查確診)，年齡20～33歲，均為初產(chǎn)婦，無妊娠合并癥及并發(fā)癥，孕37 +5～41 +3周，骨盆外測(cè)量正常，估計(jì)胎兒體質(zhì)量為3 000～4 000 g，頭盆評(píng)分≥7分。將152例產(chǎn)婦隨機(jī)分為觀察組78例、對(duì)照組74例。兩組年齡、孕周、胎兒體質(zhì)量具有可比性。

1．2　異常胎位糾正方法觀察組采用兩指法轉(zhuǎn)胎頭:指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮口開全前采用自由體位，盡量下床活動(dòng)，已破膜者行胎兒脊柱同側(cè)的側(cè)俯臥位，產(chǎn)婦身體微躬，同側(cè)下肢向后外伸展，對(duì)側(cè)下肢向胸部屈曲，盡量使腹前壁貼于床面 ［2］。宮頸擴(kuò)張延緩者在宮口開大6 cm以上時(shí)，排除頭盆不稱，給予人工破膜;宮頸水腫者用2%利多卡因5 mL加阿托品0．5 mg封閉;宮縮乏力者靜滴0．5%縮宮素，開始滴速6～8滴/ min，根據(jù)宮縮情況調(diào)整滴速，維持有效宮縮 ［3］。進(jìn)入第二產(chǎn)程，宮口近開全或開全后，用兩指法旋轉(zhuǎn)胎頭:產(chǎn)婦取平臥位，雙腿屈曲外展，導(dǎo)尿排空膀胱，術(shù)者將右手食指和中指置于胎兒后囟骨縫，以左枕后位為例，宮縮時(shí)以骨縫為支點(diǎn)，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°～135°，右枕后位則順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°～135°，旋轉(zhuǎn)過程中，助手配合術(shù)者旋轉(zhuǎn)胎體(置于胎兒背部的手向上托，置于胎兒腹部的手向下壓)。密切觀察胎心變化，若出現(xiàn)胎兒窘迫(胎心率持續(xù)低于110次/min，或胎心率持續(xù)高于160次/min，無變異)，即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。對(duì)照組采用傳統(tǒng)轉(zhuǎn)胎頭的方法，即徒手法:產(chǎn)婦宮口開大6～9 cm時(shí)，術(shù)者右手拇指置胎頭前側(cè)面、其余四指置胎頭后側(cè)面，握住胎頭，于宮縮間歇期上推胎頭并旋轉(zhuǎn)，使胎頭前額越過產(chǎn)婦骶骨岬，宮縮時(shí)握住胎頭引導(dǎo)胎頭下降入盆 ［4］。

1．3　觀察方法觀察兩組胎兒持續(xù)性枕后位的轉(zhuǎn)位成功率、經(jīng)陰自然分娩率、剖宮產(chǎn)率及母嬰并發(fā)癥等。

1．4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16．0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ 2檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

觀察組73例糾正為枕前位，轉(zhuǎn)位成功率93．6%，其中經(jīng)陰自然分娩61例(經(jīng)陰自然分娩率78．2%)、經(jīng)陰胎吸分娩3例、經(jīng)陰產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩5例、因胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)分娩4例; 5例未能糾正為枕前位，剖宮產(chǎn)分娩(剖宮產(chǎn)率11．5%)。對(duì)照組37例糾正為枕前位，轉(zhuǎn)位成功率50．0%，其中經(jīng)陰自然分娩23例(經(jīng)陰自然分娩率31．0%)、經(jīng)陰胎吸分娩5例、經(jīng)陰產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩4例、因胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)分娩5例; 37例未能糾正為枕前位，剖宮產(chǎn)分娩(剖宮產(chǎn)率56．8%)。兩組轉(zhuǎn)位成功率、經(jīng)陰自然分娩率、剖宮產(chǎn)率相比，P均＜0．05。觀察組出現(xiàn)新生兒輕度窒息4例、產(chǎn)瘤13例，對(duì)照組出現(xiàn)新生兒重度窒息2例、輕度窒息5例、產(chǎn)瘤23例、顱內(nèi)出血1例;觀察組產(chǎn)瘤發(fā)生率(16．7%)與對(duì)照組產(chǎn)瘤發(fā)生率(31．1%)相比，P＜0．05。

3　討論

臨床上施行剖宮產(chǎn)多半是由于難產(chǎn)，在諸多難產(chǎn)中，以頭位難產(chǎn)為主 ［1，5］。持續(xù)性枕后位是頭位難產(chǎn)中最多見的一種異常胎方位，初產(chǎn)婦居多，國內(nèi)發(fā)生率為4．0%～9．6%、國外為10% ［6］。枕后位的原因主要為骨盆異常、胎頭俯屈不良、子宮收縮乏力、頭盆不稱等 ［7］，胎頭不能以較小的枕下前囟入盆，而以徑線較大的枕額徑入盆，使胎兒通過產(chǎn)道的徑線增大約1．8 cm，胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)困難，下降緩慢或阻滯，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢 ［5］。枕后位會(huì)造成胎頭銜接較晚或俯屈不良，使胎先露不能緊貼宮頸及子宮下段，使子宮收縮乏力或收縮不協(xié)調(diào)，宮頸擴(kuò)張緩慢;枕骨位于骨盆后方會(huì)持續(xù)壓迫直腸，反射性促使產(chǎn)婦過早使用腹壓，產(chǎn)婦容易疲勞，還可引起宮頸前唇水腫 ［8］。羊水中的胎兒是可動(dòng)性機(jī)體，在子宮收縮力、胎兒重力和羊水浮力的共同作用下，使胎兒繞自身軸產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng) ［9］。產(chǎn)婦仰臥時(shí)，胎兒背部的重心受重力作用下沉，壓向子宮后壁。

持續(xù)性枕后位由于胎頭俯屈不良，通過骨盆各平面徑線增大，造成胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)及下降困難，形成頭盆不稱。徒手旋轉(zhuǎn)胎頭持續(xù)性枕后位的枕額徑為枕下前囟徑，使胎頭通過產(chǎn)道的徑線縮短2 cm而娩出 ［10］。本研究中，觀察組產(chǎn)婦破膜前采取自由體位，破膜后取與胎兒脊柱同側(cè)的側(cè)臥位，可使胎兒的背部重心在羊水浮力和胎兒重力形成的有效合力作用下，向產(chǎn)婦腹前方向移動(dòng)，帶動(dòng)胎頭枕部向前旋轉(zhuǎn) ［11］;在宮口近全及開全時(shí)，先露達(dá)棘下1．5～2 cm，產(chǎn)婦屈腿屈髖，術(shù)者將右手食指和中指置于胎兒后囟骨縫處，以此為支點(diǎn)，宮縮時(shí)輕用力旋轉(zhuǎn)抬頭90°或135°，使其呈枕前位。因術(shù)者右手不進(jìn)入陰道或盆腔，不會(huì)引起產(chǎn)婦強(qiáng)烈不適及損傷產(chǎn)道;不上推胎頭，故不易因盆腔空虛而導(dǎo)致臍帶脫垂;術(shù)者兩指作用于胎頭顱縫骨質(zhì)，不增加胎兒損傷。操作時(shí)產(chǎn)婦曲腿屈髖，恥骨聯(lián)合上抬，使出口前后徑增大1．5～2．0 cm，并糾正骨盆傾斜度，提供更好的分娩空間，改變胎頭娩出方向，利于胎頭旋轉(zhuǎn)及下降 ［12］。觀察組轉(zhuǎn)位成功率、經(jīng)陰自然分娩率高于采用徒手法轉(zhuǎn)胎頭的對(duì)照組，而剖宮產(chǎn)率、新生兒并發(fā)癥發(fā)生率則明顯低于對(duì)照組，表明兩指法糾正糾正胎兒持續(xù)性枕后位效果良好。但胎兒先露位置較低時(shí)若采用兩指法旋轉(zhuǎn)胎頭不成功，剖宮產(chǎn)時(shí)易引起子宮下段裂傷，取胎兒困難 ［13］;產(chǎn)程中要保持協(xié)調(diào)有力的宮縮才能促進(jìn)宮口擴(kuò)張、胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)及下降，胎頭轉(zhuǎn)位成功 ［14］;在兩指法轉(zhuǎn)胎頭操作中需要強(qiáng)有力的宮縮，否則即使操作成功，沒有有力的宮縮，胎頭會(huì)再次回旋成枕后位 ［15］;發(fā)現(xiàn)宮縮乏力(無胎兒窘迫時(shí))應(yīng)及時(shí)靜滴縮宮素，在宮口開大6 cm時(shí)人工破膜，使先露直接壓迫宮頸，加強(qiáng)反射性宮縮。

總之，兩指法轉(zhuǎn)胎頭是糾正胎兒持續(xù)性枕后位的良好方法，選擇適宜的時(shí)機(jī)進(jìn)行兩指法轉(zhuǎn)胎頭，使持續(xù)性枕后位造成的難產(chǎn)變?yōu)轫槷a(chǎn)，提高自然分娩率，有效降低剖宮產(chǎn)率，減少母嬰并發(fā)癥。