周興，錢立庭

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，合肥230001)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。2008年全世界新增乳腺癌患者約140萬［1］，我國乳腺癌的發(fā)病率雖然較低，但從20世紀(jì)70年代以來，其發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)，且年輕患者的增加更明顯。人類乳頭狀病毒(HPV)與人類惡性腫瘤的發(fā)生有密切關(guān)系，在食道癌、肺癌、乳腺癌等多種腫瘤中能檢測(cè)到HPV的感染，越來越多的研究顯示HPV參與了乳腺癌的發(fā)生發(fā)展?，F(xiàn)就HPV感染與乳腺癌關(guān)系的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 HPV的結(jié)構(gòu)及致病機(jī)制

HPV是一直徑約55 nm的無包膜閉環(huán)雙鏈DNA病毒，核殼呈20面體對(duì)稱，由72個(gè)殼粒組成，其基因組可分為早轉(zhuǎn)錄區(qū)、晚轉(zhuǎn)錄區(qū)和長調(diào)控區(qū)。早轉(zhuǎn)錄區(qū)由 E1、E2、E4、E5、E6、E7 六部分組成，其中E6和E7區(qū)在致瘤作用中起主要作用;晚轉(zhuǎn)錄區(qū)由L1區(qū)和L2區(qū)組成，分別編碼主要衣殼蛋白和次要衣殼蛋白;長調(diào)控區(qū)是位于E區(qū)與L區(qū)之間的800～900 bp的DNA片段，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)錄和復(fù)制的調(diào)控［2］。目前，分離出的HPV亞型有200余種，已被測(cè)序的有130種左右［3］。HPV的宿主范圍非常窄，僅在一定分化程度的上皮細(xì)胞內(nèi)增殖，可潛在細(xì)胞內(nèi)若干年，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)便恢復(fù)活動(dòng)。依據(jù)HPV致病力的強(qiáng)弱及腫瘤的惡性程度可將其分為高危型和低危型，高危型有15種(HPV16、18、31、35、39、45、51 等)，通常導(dǎo)致浸潤性鱗狀細(xì)胞癌，如宮頸癌及頭頸部鱗癌等;低危型有12種(HPV6、11、42、43、44、54、61、70、72、81、CP6108 等)，主要引起皮膚及黏膜的良性病變。依據(jù)侵犯部位又可以分為黏膜型和皮膚型，前者有 HPV6、HPV11、16、18、33等，后者有 HPV4、24 等［4］。

HPV通過直接或間接接觸污染物或性活動(dòng)而感染，有報(bào)道約99.7%的宮頸癌、50%的頭頸部鱗癌可檢測(cè)到HPV感染。Frega等［5］對(duì)31例乳腺癌標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，9例HPV陽性，進(jìn)而又對(duì)這9例患者進(jìn)行宮頸管取樣檢測(cè)，其中6例存在合并感染，且兩部位感染的HPV的亞型有一致性。芬蘭的一項(xiàng)研究［6］顯示，在受檢測(cè)的對(duì)象中，包括嬰兒在內(nèi)，都能檢測(cè)到高危型HPV，因此猜測(cè)HPV可能是通過體液接觸和母嬰垂直傳播而感染。多數(shù)研究認(rèn)為該病毒是從已有感染的部位沿血液或淋巴液轉(zhuǎn)移到乳腺組織或者從乳頭管經(jīng)手的接觸而進(jìn)入乳腺組織［7］，據(jù)此推測(cè)雙側(cè)乳腺有均等機(jī)會(huì)受到感染，而臨床上雙側(cè)乳腺癌的發(fā)生率并不高，雙側(cè)乳腺癌中HPV雙陽性的發(fā)生率更低［8］，這讓我們懷疑HPV的轉(zhuǎn)移是否存在其他未被認(rèn)識(shí)的重要途徑。HPV通過皮膚或黏膜的破損進(jìn)入宿主后，HPV DNA整合入宿主細(xì)胞的DNA，然后其環(huán)狀結(jié)構(gòu)在E2區(qū)打開，部分E2及E4、E5和 L2區(qū)會(huì)有丟失，使得 E6、E7異常表達(dá)［2］。有研究［9］表明，E5 區(qū)在感染的早期起相對(duì)重要的作用，E6與E7在細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化中起關(guān)鍵作用。E6區(qū)的抗凋亡效應(yīng)從其結(jié)合并降解P53開始，是細(xì)胞轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵步驟。與E6相似的是，E7使Rb基因磷酸化，抑癌作用減退，進(jìn)而使轉(zhuǎn)錄因子E2F擺脫Rb的控制而得以釋放［10］，進(jìn)而激活細(xì)胞周期調(diào)控基因CyclinA和CyclinE的表達(dá)，直接或間接刺激細(xì)胞增殖。雖然，E6與E7能單獨(dú)永生化人類細(xì)胞，但其效率較低，當(dāng)二者共同作用時(shí)，細(xì)胞的轉(zhuǎn)化率有較大提高［11］。

2 乳腺癌中HPV的檢出率

關(guān)于乳腺癌中HPV感染的研究越來越多，但是國內(nèi)外不同研究顯示的陽性率存在非常大差異，中位陽性率35%［4］，目前有關(guān)報(bào)道中陽性率最高的為86%［12］，不同的檢測(cè)方法、標(biāo)本類型、人群地域分布等相應(yīng)的陽性率都各有差異。

2.1 不同檢測(cè)方法及不同標(biāo)本類型的陽性率比較 二代雜交捕獲方法是美國食品與藥物管理局批準(zhǔn)的篩查高危型HPV唯一方法，Liang等［1］首次用該方法進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)乳腺癌中 HPV的陽性率為21.4%。目前使用最多的仍是PCR法，Glenn等［13］用標(biāo)準(zhǔn)PCR及原位PCR方法對(duì)乳腺癌標(biāo)本分別進(jìn)行了檢測(cè)，結(jié)果顯示原位PCR測(cè)得HPV的陽性率低于標(biāo)準(zhǔn)PCR法。目前，同時(shí)用多種方法檢測(cè)進(jìn)行比較的報(bào)道較少，需進(jìn)一步深入研究以尋找最合適的檢測(cè)方法。張凱等［14］對(duì)1 513例乳腺癌患者進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，新鮮冰凍組織的HPV檢出率為35.62%，而石蠟組織的檢出率更高(48.37%)，這與目前普遍認(rèn)為蠟塊標(biāo)本因存儲(chǔ)時(shí)間長可能會(huì)造成病毒檢查率低的觀點(diǎn)并不一致，使我們對(duì)檢測(cè)標(biāo)本的選擇有了新的認(rèn)識(shí);此外，該分析還發(fā)現(xiàn)特異性引物擴(kuò)增后的檢出率高于廣譜引物的檢出率。

2.2 不同亞型及不同地區(qū)的陽性率比較 目前關(guān)于乳腺癌中HPV的檢測(cè)大部分集中于高危型，對(duì)于其他亞型的研究相對(duì)較少。許多研究顯示HPV16、HPV18的感染多見，其中以 HPV16更多見。Ong等［4］以新加坡乳腺癌患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)HPV陽性率最高的為HPV4，占總陽性病例的90.3%，認(rèn)為皮膚型HPV陽性率較高，而不是以往研究報(bào)道的黏膜型，并且該研究首次報(bào)道了乳腺癌中 HPV4、HPV24亞型。2011年Li等［15］篩選了21項(xiàng)研究，涉及四大洲的1 184例研究對(duì)象，結(jié)果顯示乳腺癌患者中，HPV陽性率最高的是大洋洲，其次為亞洲，再次為南美和歐洲國家，在被檢測(cè)的9種亞型(HPV6、11、16、18、31、33、35、45 和 51)陽性率最高的為HPV33(14.36%)，其次為 HPV18(7.13%)、HPV16(7.04%)、HPV35(7.01%)，其他許多研究［13，16］也支持該觀點(diǎn)。還有研究［17～19］顯示中國和日本人群感染率最高的亞型為HPV33，而澳大利亞和巴西等國家的主要感染類型為HPV16與HPV18。

乳腺癌中HPV陽性率的報(bào)道相差較大，引起此差異的原因可能有以下幾點(diǎn):①引物設(shè)計(jì)不合適。Keith采用不同的引物對(duì)同一批的92例標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，第1種方法以GP5+/GP6+為引物，主要擴(kuò)增黏膜型HPV，陽性率為0;而第2種方法以FAB59/64為引物，擴(kuò)增皮膚型HPV，其陽性率卻高達(dá)30%以上，二者有顯著差異［4］。②病毒載量低可能是難以檢測(cè)的原因，一項(xiàng)關(guān)于日本人群的研究［20］顯示，宮頸癌中HPV的病毒載量約是乳腺癌中的4 000倍，這可能是99%宮頸癌能檢測(cè)到HPV感染，而乳腺癌中HPV陽性率并非如此高的重要原因之一。③HPV亞型眾多及不同研究人群的基因內(nèi)在差異等也可能是引起差異的重要原因。此外，還可能為各實(shí)驗(yàn)室的具體條件、實(shí)驗(yàn)人員對(duì)標(biāo)本采集和處理、統(tǒng)計(jì)方法等不同導(dǎo)致。

3 HPV感染與乳腺癌臨床病理特征的關(guān)系

關(guān)于HPV感染情況與乳腺癌臨床及病理特征的研究也存在爭議，在年齡及組織學(xué)分級(jí)方面的研究比較一致，認(rèn)為HPV陽性的患者平均年齡小于陰性者，大約小15歲［21］。宋艷芳等對(duì)1 256例女性乳腺癌患者進(jìn)行檢測(cè)，在≤24歲年齡組中各型HPV的感染率最高。研究［13］顯示HPV陽性表達(dá)與較低的年齡及較高的乳腺癌分級(jí)有一定相關(guān)性。在腫瘤大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，有研究顯示89%的HPV陽性患者腫瘤直徑＜25 mm，并且發(fā)現(xiàn)陽性患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低［21］。一項(xiàng)關(guān)于智利人群的研究［22］雖然顯示淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者的HPV陽性率高于陰性者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在病理類型方面，Antonsson等［21］研究顯示96.3%的 HPV陽性乳腺癌標(biāo)本為導(dǎo)管癌，85.2%的陰性標(biāo)本為小葉癌，de Villiers等［12］認(rèn)為乳腺組織在惡性轉(zhuǎn)化時(shí)更容易轉(zhuǎn)化為導(dǎo)管癌。也有研究［1］顯示乳腺癌臨床病理特征與HPV感染無顯著相關(guān)性。

Roberto等［23］對(duì)部分墨西哥人群的乳腺癌患者進(jìn)行了檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)HPV陽性的乳腺癌全部為ER－、PR－、Her-2－，但 EGFR+。Kroupis等［24］對(duì) 107 例乳腺癌組織進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)HPV陽性的病例中ER陽性率低于HPV陰性者，且增殖率高于陰性者。Guo等研究卻發(fā)現(xiàn)HPV陽性的患者中C-erbB-2陽性率高達(dá)70%;常貴建等的研究顯示HPV的陽性表達(dá)與C-erbB-2蛋白的表達(dá)呈正相關(guān)。任占平等研究顯示HPV陽性的病例中P53的表達(dá)率低于HPV陰性者(P＜0.01)，并且發(fā)現(xiàn)浸潤性導(dǎo)管癌中HPV16、18E6蛋白的陽性表達(dá)與P53的表達(dá)呈負(fù)相關(guān)。

4 HPV感染與乳腺癌預(yù)后的關(guān)系

關(guān)于HPV感染與預(yù)后情況尚無明確研究，但有不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)HPV感染與某些影響乳腺癌預(yù)后的因素有關(guān)系。

C-erbB-2基因是表皮生長因子家族的一員，是公認(rèn)的影響乳腺癌預(yù)后的主要因素之一。HPV陽性的乳腺癌患者中C-erbB-2的表達(dá)率高且二者的表達(dá)存在一定相關(guān)性。Yasmeen等［25］將 HPV16 E6/E7基因和C-erbB-2基因同時(shí)轉(zhuǎn)入鼠乳腺上皮細(xì)胞，6個(gè)月內(nèi)發(fā)展為乳腺癌細(xì)胞，而只轉(zhuǎn)入C-erbB-2基因者分化為原位癌細(xì)胞，只轉(zhuǎn)入HPV16 E6/E7者乳腺上皮細(xì)胞未見明顯變化。這幾項(xiàng)研究的結(jié)果顯示C-erbB-2基因與HPV存在互相促進(jìn)的作用，共同促成了乳腺癌的發(fā)生。

P16是調(diào)控人體細(xì)胞周期的抑癌基因，其表達(dá)缺失與惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展有著十分密切的關(guān)系。劉靜等對(duì)35例乳腺癌組織進(jìn)行免疫組化檢測(cè)，結(jié)果顯示HPV16/18和P16的表達(dá)呈明顯負(fù)相關(guān)，在20例乳腺癌HPV DNA陽性的患者中有14例P16蛋白表達(dá)陰性，認(rèn)為HPV感染和P16基因的失活在乳腺癌的發(fā)生發(fā)展中起一定作用，但就二者的具體關(guān)系及互相作用機(jī)制仍不明確，是HPV感染后導(dǎo)致P16基因失活，還是P16失活后導(dǎo)致HPV易感有待于進(jìn)一步研究。

腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是乳腺癌復(fù)發(fā)和預(yù)后的重要因素，腋窩淋巴結(jié)陽性的患者較陰性者生存率明顯偏低。有研究者發(fā)現(xiàn)，HPV16/18在乳腺癌組織中的表達(dá)與患者絕經(jīng)狀況、腫瘤大小無關(guān)，但與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移成正相關(guān)，有HPV感染的乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率高于陰性者，影響乳腺癌患者的預(yù)后。

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