孫龍格，馬忠旭，馬林

(1天津醫(yī)科大學(xué)眼科臨床學(xué)院，天津 300020；2天津市眼科醫(yī)院，天津市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點實驗室)

輕中度干眼癥患者雙通道技術(shù)檢測獲取的視覺質(zhì)量參數(shù)變化

孫龍格1，馬忠旭2，馬林2

(1天津醫(yī)科大學(xué)眼科臨床學(xué)院，天津 300020；2天津市眼科醫(yī)院，天津市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點實驗室)

摘要：目的觀察輕中度干眼癥患者雙通道技術(shù)檢測獲取的視覺質(zhì)量參數(shù)變化，探討其視覺質(zhì)量是否受影響。方法選擇輕度干眼癥患者31例(輕度組)和中度干眼癥患者25例(中度組)，并將正常人(24例)作為對照組。利用基于雙通道技術(shù)的OQAS-Ⅱ系統(tǒng)檢測3組受試者自然狀態(tài)下的調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(MTF cut off)、斯特列爾比(SR)、客觀散射指數(shù)(OSI)視覺質(zhì)量參數(shù)，同時檢測3組受試者在15 s不眨眼過程中的OSI動態(tài)變化，獲取此動態(tài)過程OSI均值及標準差(SD-OSI)。比較3組MTF cut off、SR、OSI、OSI均值和SD-OSI，并分析各組OSI與MTF cut off、SR、年齡的相關(guān)性，OSI均值與年齡、無表麻淚液分泌試驗(SchirmerⅠ試驗)、淚膜破裂時間(BUT)的相關(guān)性。結(jié)果中度組MTF cut off、SR較輕度組、對照組低(P均<0.05)。輕度組、中度組OSI、OSI均值、SD-OSI較對照組高，且中度組OSI均值、SD-OSI較輕度組高(P均<0.05)。3組OSI與MTF cut off、SR均呈負相關(guān)，對照組的OSI、OSI均值與年齡呈正相關(guān)，但在輕度組、中度組無相關(guān)性。3組OSI均值與BUT及SchirmerⅠ均無相關(guān)性。結(jié)論 雙通道技術(shù)檢測發(fā)現(xiàn)干眼癥患者視覺質(zhì)量參數(shù)發(fā)生變化，其視覺質(zhì)量受到影響，且中度較輕度干眼癥更明顯。

關(guān)鍵詞：干眼癥；淚膜；散射；視覺質(zhì)量；像差；雙通道技術(shù)

干眼癥患者常主訴間歇性視物模糊等視覺干擾癥狀，這主要是由于患者淚膜及眼表的改變影響了眼部屈光系統(tǒng)的像差和散射，導(dǎo)致視覺質(zhì)量下降[1]。以往對于干眼與淚膜對視覺質(zhì)量影響的研究多通過像差儀來直接測量有限觀察點的波前像差而間接推導(dǎo)出點擴散函數(shù)(PSF)進而分析調(diào)制傳函數(shù)(MTF)等視覺質(zhì)量參數(shù)[2]，不僅忽略了眼內(nèi)散射對成像質(zhì)量的影響，高估了成像質(zhì)量，而且無法對受試者進行動態(tài)監(jiān)測以觀察淚膜波動對視覺質(zhì)量的影響。本研究利用基于雙通道技術(shù)的OQAS-Ⅱ視覺質(zhì)量分析儀[3]，直接獲得測量通路上全部屈光介質(zhì)的PSF，觀察輕中度干眼癥患者在高階像差和眼內(nèi)散射共同作下的視覺質(zhì)量參數(shù)變化。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年4～6月就診于天津市眼科醫(yī)院干眼特需門診的患者，輕度干眼癥患者31例(輕度組)和中度干眼癥患者25例(中度組)，并將正常人(24例)作為對照組。隨機選取每位受試者的一只眼進行檢測，3組均進行進行裂隙燈檢查、電腦驗光、無表麻淚液分泌試驗(SchirmerⅠ試驗)、淚膜破裂時間(BUT)、角膜染色計分(熒光素鈉試紙條法)等檢查。輕中度干眼診斷依據(jù)《2013年干眼臨床診療專家共識》[4]。排除重度干眼患者、經(jīng)常佩戴隱形眼鏡、斜弱視、有眼部手術(shù)史或外傷史、眼部活動性炎癥、高度近視、散光大于0.5 D、其他患有屈光介質(zhì)疾病的人群。對照組、輕度組、中度組年齡分別為(31.62±9.11)、(34.50±10.26)、(33.57±11.42)歲；球鏡度數(shù)分別為(-1.711±1.643)、(-1.273±1.504)、(-1.326±1.484)D；柱鏡度數(shù)分別為(-0.182±0.265)、(-0.122±0.327)、(-0.178±0.420)D；SchirmerI試驗分別為(17.834±8.921)、(11.00±7.675)、(9.919±5.155)mm/5 min；BUT分別為(12.214±6.267)、(5.106±2.907)、(3.558±2.134)s。3組年齡、性別、球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)比較，P值分別為0.110、0.503、0.527、0.761。3組SchirmerⅠ試驗和BUT比較，P值分別為0.001、0.000，輕度組、中度組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2視覺質(zhì)量參數(shù)檢測利用基于雙通道技術(shù)的OQAS-Ⅱ系統(tǒng)(西班牙Visiometrics公司)進行散射、視覺質(zhì)量以及淚膜動態(tài)檢測。測量全程在暗室進行，每位受試者暗適應(yīng)10 min以獲得自然狀態(tài)下最大瞳孔(大于4 mm才進行檢測)后開始檢查。將事先驗光結(jié)果輸入儀器，測量過程中要求受試者注視儀器中視標，調(diào)整儀器使CCD采集到的被測眼圖像清晰聚焦于屏幕上，先對不同屈光狀態(tài)下(基于驗光結(jié)果±3D范圍內(nèi))的視網(wǎng)膜圖像進行掃描，并自動選擇儀器最佳圖像時的屈光狀態(tài)作為最佳焦點，完成對受試者屈光不正的選擇全部矯正。然后先自然狀態(tài)下檢測受試者4 mm瞳孔直徑下的調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(MTF cut off)、斯特列爾比(SR)、客觀散射指數(shù)(OSI值)。此過程為避免淚膜影響，每次測量前須眨眼1~2次。之后記錄眼散射整體水平及波動，觀察全眼散射隨淚膜動態(tài)變化情況。測量開始前眨眼1~2次，此后15 s內(nèi)不再眨眼，監(jiān)測眼散射在此過程中的連續(xù)變化，獲取此動態(tài)過程OSI均值及標準差(SD-OSI)。

2結(jié)果

3組患者自然狀態(tài)下及淚膜動態(tài)狀態(tài)下的視覺參數(shù)比較見表1。對照組、輕度組、中度組的OSI與MTF cut off的均呈負相關(guān)(r分別為-0.786、-0.876、-0.623，P分別為0.000、0.000、0.001)；OSI與SR均呈負相關(guān)(r分別為-0.707、-0.755、-0.626，P分別為0.000、0.000、0.001)。對照組的OSI與年齡呈正相關(guān)(r=0.797，P=0.000)，但在輕度組、中度組無相關(guān)性。對照組OSI均值與年齡亦呈正相關(guān)(r=0.726，P=0.000)，但在輕度組、中度組無相關(guān)性。3組OSI均值與BUT及SchirmerⅠ均無相關(guān)性，BUT與SchirmerⅠ亦均無相關(guān)性，SD-OSI與BUT、SchirmerⅠ、年齡均無相關(guān)性。

注：與對照組比較，*P<0.05；與輕度干眼組比較，#P<0.05。

注：與對照組比較，*P<0.05；與輕度干眼組比較，#P<0.05。

3討論

穩(wěn)定健康的淚膜是維持一個光滑濕潤眼表的重要前提，是影響視物清晰度的重要因素。干眼患者的淚膜不穩(wěn)定，所以更容易在持續(xù)睜眼(如駕駛、閱讀、電腦工作)時產(chǎn)生視物模糊的癥狀[5]。這是由于淚膜局部的變化可使波前光線進入人眼的路徑改變而產(chǎn)生波前像差。但是不均勻的淚膜同樣可以加重角膜前表面的散射而影響全眼散射[6]。像差是來自物體點光源的光線偏離其理想成像的方向并發(fā)散至其可預(yù)測的確定方向，影響的是中央較窄的視角；散射由屈光介質(zhì)小的不規(guī)則引起光線傳播中的異常，影響的視角范圍相對較大，可通過降低對比度而掩蓋像的細節(jié)，引起幕罩樣眩光而影響成像質(zhì)量。因此，散射與像差一樣不可忽視。

以往的研究多集中于使用Hartmann-Shack像差儀探究干眼患者像差的變化，Wang等[2]研究發(fā)現(xiàn)干眼患者高階像差的波動明顯大于正常人。但這并不能全面地反映實際的視覺質(zhì)量，而且不方便對受試者進行眨眼控制，無法在淚膜動態(tài)下監(jiān)測。且目前的研究多將輕中度干眼混合研究或者單獨研究輕度或中度干眼，還未有將輕中度干眼區(qū)分開并進行比較的研究[7]。本研究將輕中度干眼區(qū)分開并設(shè)立正常眼為對照，利用OQAS-Ⅱ系統(tǒng)，對散射和包括散射在內(nèi)的視覺質(zhì)量進行檢測，同時監(jiān)測分析受試者OSI均值、SD-OSI。OQAS-Ⅱ系統(tǒng)采用了雙通道技術(shù)，近紅外半導(dǎo)體激光照明，點光源發(fā)出的細光束經(jīng)眼球屈光介質(zhì)后，在視網(wǎng)膜上形成像點，經(jīng)反射后光線會再次穿過屈光介質(zhì)，被CCD采集和計算機分析，在散射的情況下仍能獲取精確的視網(wǎng)膜成像質(zhì)量。并可通過連續(xù)記錄眼散射和視網(wǎng)膜圖像觀察淚膜對視覺質(zhì)量的影響，本研究通過此過程OSI均值來反映淚膜對散射的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，輕度干眼癥者自然眨眼狀態(tài)下視覺質(zhì)量(包括MTF cut off、SR、OSI)未受明顯影響，與正常人無明顯差別，但其OSI均值高于正常人，表明其在持續(xù)睜眼工作時會發(fā)生眼散射的增加與視覺質(zhì)量的下降，容易產(chǎn)生視物模糊癥狀。而中度干眼癥者無論是在眨眼還是持續(xù)睜眼狀態(tài)視覺質(zhì)量都不如正常人，這說明持續(xù)睜眼工作時其視物模糊程度可相當于早期輕度白內(nèi)障患者(正常人OSI低于1，早期白內(nèi)障的眼OSI為1～2，成熟白內(nèi)障的眼OSI值則高于4)[8]，這說明中度的干眼癥已經(jīng)對患者的視覺質(zhì)量造成了不可忽視的影響。輕度干眼癥者或可通過有意識地增加眨眼頻率來改善視覺質(zhì)量，但中度干眼癥患者必須借助人工淚液進行治療和改善。由于輕度干眼癥自然眨眼狀態(tài)下視覺質(zhì)量未發(fā)生明顯改變，因此通過測量此狀態(tài)下的散射和視覺質(zhì)量并不能完全區(qū)分輕度干眼癥。OSI均值在任意兩組間均有差異，輕度干眼癥比正常人也明顯升高，這是由于對受試者進行眨眼控制充分暴露和考驗了淚膜的穩(wěn)定性，淚膜穩(wěn)定性越好，眼散射均值及標準差越小。因此監(jiān)測持續(xù)睜眼狀態(tài)下眼散射的變化更有助于區(qū)分干眼，如何基于此創(chuàng)建一種新的非侵襲性干眼分級標準，可以成為后續(xù)研究的新方向。

Guirao等[9]曾報道，正常人的眼散射與視覺質(zhì)量與年齡有相關(guān)性，本研究正常人的OSI和OSI均值與年齡均呈正相關(guān)，但這一相關(guān)性在輕中度干眼癥患者中未發(fā)現(xiàn)，這說明在干眼癥存在的情況下，年齡已不再是影響眼散射的主因。且本研究并未發(fā)現(xiàn)眼散射OSI均值與傳統(tǒng)的干眼檢測指標如BUT、SchirmerⅠ試驗間有相關(guān)性。干眼癥本就是一種多因素疾病，淚膜又有動態(tài)性特點，對于評測干眼的各項指標也各有不同的側(cè)重點，以往也有研究發(fā)現(xiàn)干眼癥患者BUT與SchirmerⅠ試驗間無相關(guān)性[10]，所以對于干眼癥及淚膜的研究仍然是一項需要繼續(xù)探索的工程。但十分明確的是，輕、中度的干眼癥各自對患者的眼散射及視覺質(zhì)量造成了不同程度影響，而且OSI與MTF cut off和SR均呈負相關(guān)，也說明了干眼癥患者的散射對于視覺質(zhì)量的影響程度不可忽視。而且不同程度的干眼對視覺質(zhì)量有著不同的影響，明確患者這些細微的改變，將有助于我們更好地判斷和進行臨床診療，在改善干眼癥狀的同時，應(yīng)兼顧患者視覺質(zhì)量的改善。

參考文獻：

[1] Guo B, Lu P, Chen X, et al. Prevalence of dry eye disease in Mongolians at high altitude in China: the Henan eye study[J]. Ophthalmic Epidemiol, 2010,17(4):234-241.

[2] Wang Y, Xu J, Sun X, et al. Dynamic wavefront aberrations and visual acuity in normal and dry eyes[J]. Clin Exp Optom, 2009,92(3):267-273.

[3] Díaz-Doutón F, Benito A, Pujol J, et al. Comparison of the retinal image quality with a Hartmann-Shack wavefront sensor and a double-pass instrument[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2006,47(4):1710-1716.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會角膜病學(xué)組.干眼臨床診療專家共識(2013年)[J]．中華眼科雜志，2013,49(1):73-75．

[5] Rieger G. The importance of the precorneal tear film for the quality of optical imaging[J]. Br J Ophthalmol, 1992,76(3):157-158.

[6] Montés-Micó R, Cáliz A, Alió JL. Wavefront analysis of higher order aberrations in dry eye patients[J]. J Refract Surg, 2004,20(3):243-247.

[7] Artal P, Benito A, Pérez GM, et al. An objective scatter index based on double-pass retinal images of a point source to classify cataracts[J]. PLoS One, 2011,6(2):e16823.

[8] Martínez-Roda JA, Vilaseca M, Ondategui JC, et al. Optical quality and intraocular scattering in a healthy young population[J]. Clin Exp Optom, 2011,94(2):223-229.

[9] Guirao A, González C, Redondo M, et al. Average optical performance of the human eye as a function of age in a normal population[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1999,40(1):203-213.

[10] Begley CG, Chalmers RL, Abetz L, et al. The relationship between habitual patient-reported symptoms and clinical signs among patients with dry eye of varying severity[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2003,44(11):4753-4761.

(收稿日期：2014-11-18)

通信作者：馬忠旭

中圖分類號：R778

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)07-0072-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.028