馬軍偉，馬向紅，崔利軍，李昭

(天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院，天津300211)

心房顫動射頻消融術后復發(fā)的危險因素

馬軍偉，馬向紅，崔利軍，李昭

(天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院，天津300211)

摘要：目的觀察心房顫動(房顫)射頻消融術后復發(fā)的危險因素。方法 128例房顫患者，采用射頻消融術治療，隨訪射頻消融術后房顫復發(fā)情況，根據(jù)復發(fā)與否分為復發(fā)組和非復發(fā)組，根據(jù)術后PR間期分為PR間期延長(PPR)組和PR間期正常(NPR)組。比較復發(fā)組與非復發(fā)組性別，年齡，是否患有高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、充血性心衰，是否使用肺靜脈電隔離，房顫類型及持續(xù)時間，PR間期，CHADS2評分，CHA2DS2-VASc評分，左心房內徑(LAD)，左室射血分數(shù)(LVEF)。比較NPR組與PPR組房顫復發(fā)情況。結果 隨訪(43.6±24.3)個月，53例患者出現(xiàn)房顫復發(fā)，復發(fā)率為41.4%。與非復發(fā)組相比，復發(fā)組高血壓、糖尿病、PPR患者偏多，LAD大，CHADS2評分、CHA2DS2-VASc評分高，PR間期長(P<0.05或0.01)。PPR組、NPR組房顫復發(fā)率分別為59.5%(25/42)、32.6%(28/86)，兩組比較，P=0.004。多因素Logistic回歸分析顯示，PR間期延長是房顫復發(fā)的獨立危險因素(HR=2.879，95%CI:1.262～6.566，P=0.012)。結論PR間期延長是房顫射頻消融術后復發(fā)的獨立危險因素。

關鍵詞：心房顫動；PR間期；導管消融術；射頻消融術

心房顫動(房顫)是臨床上最常見的心律失常[1]，其導致心衰、卒中風險增加及心血管疾病病死率升高[2,3]。射頻消融術(RFCA)治療房顫效果優(yōu)于抗心律失常藥物已得到臨床研究證實[4,5]，用于房顫轉復治療得到指南推薦，但目前復發(fā)率較高，陣發(fā)房顫的成功率最高僅有80%[6]。PR間期延長以往被認為是一種良性心律失常[7]，但近來研究[8,9]認為PR間期延長與房顫發(fā)生關系密切，F(xiàn)ramingham等將PR間期延長作為預測新發(fā)房顫評分的危險因素[10]。本研究觀察了RFCA術后房顫患者復發(fā)的危險因素，探討PR間期與房顫復發(fā)的關系。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2008年3月～2014年3月于天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟科行RFCA術的房顫患者128例，其中陣發(fā)性房顫105例。入選標準：所有符合房顫診斷標準(參考歐洲心臟病學會2010年《心房顫動管理指南》[11])并行RFCA術的患者，均為首次行RFCA術，手術前均未服用影響PR間期的藥物。排除既往有行房顫消融術史，消融失敗，預激綜合征，陣發(fā)性室上性心動過速，心房撲動，起搏器植入，先天性心臟病，心肌病，嚴重肝、腎功能異常，慢性消耗性疾病，急性失代償性心衰以及不能配合檢查的患者。

1.2RFCA術后房顫患者復發(fā)的危險因素獲取電話或門診隨訪患者出院后情況，患者分別于消融術后1、3、6、12個月及以后每年復查心電圖，出現(xiàn)心悸癥狀時復查心電圖或動態(tài)心電圖。房顫復發(fā)定義為心電圖、動態(tài)心電圖或心電監(jiān)護設備上出現(xiàn)持續(xù)>30 s的房性心律失常(包括房顫、心房撲動及房性心動過速)或患者自述出現(xiàn)RFCA術前房顫發(fā)作時的類似癥狀。消融后3個月內復發(fā)為早期復發(fā)，3個月后復發(fā)為晚期復發(fā)。根據(jù)復發(fā)與否分為復發(fā)組和非復發(fā)組。采用FX-7402 CardiMax心電圖儀，于消融術后當天行標準12導聯(lián)心電圖檢查測定患者PR間期，選擇Ⅱ導聯(lián)進行測量，連續(xù)測量其5個PR間期，取平均值。根據(jù)PR間期將患者分為PR間期正常(NPR)組(120 ms

2結果

隨訪(43.6±24.3)個月，隨訪期間共有53例患者出現(xiàn)房顫復發(fā)，復發(fā)率為41.4%。復發(fā)組、非復發(fā)組男性患者分別為28、45例，年齡分別為(61.1±9.4)、(60.8±10.0)歲，高血壓分別為41、43例，糖尿病分別為17、11例，腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作分別為5、5例，冠心病分別為21、27例，充血性心衰分別為2、1例，非陣發(fā)性房顫分別為12、11例，肺靜脈電隔離分別為34、46例，PPR分別為25、17例，PR間期分別為(191.2±33.3)、(178.8±26.6)ms，房顫病程分別為(5.5±5.8)、(5.4±5.6)a，CHADS2評分分別為(1.4±0.9)、(0.8±0.9)分，CHA2DS2-VASc評分分別為(2.3±1.4)、(1.7±1.2)分，LAD分別為(41.2±6.0)、(39.0±5.1)mm，LVEF分別為0.58±0.07、0.60±0.07。與非復發(fā)組相比，復發(fā)組高血壓、糖尿病、PPR患者偏多，LAD大，CHADS2評分、CHA2DS2-VASc評分高，PR間期長(P<0.05或0.01)。

隨訪期間，PPR組(42例)與NPR組(86例)房顫復發(fā)分別為25、28例，兩組比較，P=0.004；與NPR組相比，PPR組非陣發(fā)性房顫患者多(33.3% vs 10.5%，P=0.003)；但兩組患者早期復發(fā)及晚期復發(fā)比較無統(tǒng)計學差異。多因素Logistic回歸分析顯示，PR間期延長是房顫復發(fā)的獨立危險因素(HR=2.879，95%CI：1.262～6.566，P=0.012)，見表1。

3討論

RFCA術主要用于治療抗心律失常藥物無效的癥狀性房顫患者。臨床上用于預測房顫RFCA術后復發(fā)的因素很多，包括年齡、高血壓、房顫類型、左心房擴大、LVEF降低等[12,13]。研究表明，心房電傳導時間延長是房顫患者RFCA術后復發(fā)的獨立危險因素[14]，而上述因素都不能直接反映心房電傳導異常的問題。

PR間期代表沖動從竇房結到心室肌細胞的傳導時間，正常成人PR間期為120～200 ms，PR間期延長可由心房、房室結和(或)希氏束浦肯野細胞等任一部位傳導延遲所致[8]。由于沖動在房室結細胞傳導較慢，普遍認為PR間期延長與房室結傳導延遲有關，但最近有研究[8,9,15]表明PR間期延長與心房細胞內或細胞間傳導延遲有關，而心房細胞內或細胞間傳導延遲與房顫發(fā)生風險關系密切[9]。另外，PR間期延長導致心室有效舒張期縮短，每搏輸出量減少，導致心房內壓力增大，而心房內壓力增大與房顫關系密切。本研究結果表明房顫患者RFCA后PR間期延長與房顫復發(fā)風險增加有關。究其原因，可能與以下幾個方面有關：①PR間期延長可能預示心房纖維化和心房傳導延遲。PR間期延長是心房纖維化的一種標志，而心房纖維化是RFCA術后房顫復發(fā)的危險因素。另外，PR間期延長可能為心房傳導延遲所致，心房傳導延遲與心房纖維化相互作用是房顫發(fā)生發(fā)展的基質。②PR間期延長導致心房除極收縮相對提前，房室同步性減弱，可引起二尖瓣關閉不全，直接或間接增加心房內壓力[8]。③PR間期延長與心房細胞內或細胞間傳導阻滯有關，這種傳導阻滯可能在心房局部形成折返環(huán)路[15]，促進沖動在心房內折返并引起房顫復發(fā)。另有研究表明，PR間期延長與內皮功能受損有關[7]，內皮功能受損與房顫關系密切，是RFCA術后房顫復發(fā)的重要預測因素。

本研究得出，RFCA術后復發(fā)組LAD大于非復發(fā)組，但經(jīng)過多因素Logistic回歸分析后LAD并不是房顫復發(fā)的獨立危險因素，這可能與LAD并不能全面反映左心房重構程度有關。另外，本研究結果表明，RFCA術后復發(fā)組CHADS2、CHA2DS2-VASc評分較高，這與Letsas等[16]研究結果相似，他們認為這種結果可能與這些因素所致的心房結構或電生理改變、心房纖維化或炎癥增生有關。

本研究的不足：沒有考慮自主神經(jīng)系統(tǒng)對PR間期的影響，而自主神經(jīng)功能改變可以導致房顫發(fā)生；測量PR間期采用手動測量，部分心電圖存在基線不穩(wěn)的情況，影響測量結果的準確性；部分患者為持續(xù)性房顫，環(huán)肺靜脈電隔離后仍然為房顫，需要進行上腔靜脈、二尖瓣峽部及碎裂電位消融等逐級消融策略，消融范圍的不均一性可能對結果分析有影響。

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(收稿日期：2014-10-31)

通信作者：馬向紅

中圖分類號：R541.7

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)07-0063-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.024